Atualizações em Distúrbios do Movimento – Nov/11

Publicado: 16/11/2011 em Distúrbios de Movimento
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Atualização de Guideline Baseado em Evidência: Tratamento do Tremor Essencial (Academia Americana de Neurologia)

(“Evidence-based guideline update: Treatment of essential tremor: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology”)

Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED

Neurology. 2011 Nov 8;77(19):1752-5

Abstract: Introdução: Este guideline baseado em evidências é uma atualização dos parâmetros práticos de 2005 da Academia Americana de Neurologia sobre o tratamento do tremor essencial (TE). Métodos: Revisão da literatura usando MEDLINE, EMBASE, Science Citation Índex e CINAHL foi realizada para identificar estudos clínicos em pacientes com TE publicados entre 2004 e abril de 2010. Resultados e Recomendações: Conclusões e recomendações para o uso de propranolol, primidona (nível A, estabelecido como efetivas); alprazolam, atenolol, gabapentina (monoterapia), sotalol, topiramato (nível B, provavelmente efetivas); nadolol, nimodipina, clonazepam, toxina botulínica A, DBS, talamotomia (nível C, possivelmente efetivas); e talamotomia por gamma knife (nível U, evidências insuficientes) não se modificaram desde último guideline. Mudanças em conclusões e recomendações em relação com o último guideine incluem as seguintes: 1) levetiracetam e 3,4-diaminopiridina provavelmene não reduzem o tremor em membros no TE e não devem ser considerados (nível B); flunarizina possivelmente não tem efeitos para tratar o tremor em membros e não deve ser considerada (nível C); e 3) há evidência insuficiente para suportar ou refutar o uso de pregabalina, zonisamida ou clozapina como tratamento para TE (nível U).

Comentário: Bem, resumindo, não há novidades no tratamento do tremor essencial: propranolol e primidona continuam disparadas sendo as melhores medicações para seu tratamento; contudo, para os 30 a 50% de pessoas que não melhoram com estas drogas, as opções são escassas. O próprio topiramato, que vinha sendo usado como alternativa, teve seu nível de evidência de eficácia rebaixado por um estudo clínico que mostrou sua baixa eficácia. Alternativas que entraram na jogada foram a pregabalina (hehe, sinto que querem colocar a força esse remédio como uma panacéia neurológica), zonisamida e clozapina. Talvez os próximos 5 anos tragam melhores noticias.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22013182

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Avanços em Imagens na Doença de Parkinson

(“Advances in Imaging in Parkinson’s disease”)

Stoessl AJ, Martin WRW, McKeown MJ, Sossi V

Lancet Neurol 2011; 10: 987-1001

Abstract: Avanços em imagem tornaram possível a detecção de mudanças funcionais e, de modo crescente, estruturais na DP. Mesmo que imagens não sejam ainda usadas rotineiramente para diagnóstico, sua aplicação está se tornando cada vez mais possível. De interesse potencialmente maior, entretanto, é o uso de imagens como um biomarcador para detectar a doença na fase pré-motora e progressão da mesma. As imagens também geram explanações sobre complicações da DP, do tratamento a longo prazo e do papel da dopamina no encéfalo normal. Alem disso, estas técnicas podem ser aplicadas aos modelos animais, para ajudar a validar estes modelos e permitir seus usos em estudos de potenciais terapias modificadoras de doença.

Comentário: Na prática clínica, o uso de imagenologia (e com isso incluo ressonância, ultrassom de mesencéfalo e a chamado medicina nuclear, com PET e SPECT) na DP é desnecessário, porém cada vez mais os especialistas em Distúrbios do Movimento enfrentam situações de dúvidas em casos pré-clínicos e em que o fenótipo clínico é muito duvidoso (p. ex., dúvidas entre DP e um caso inicial de PSP-P), e as imagens ajudam neste processo. Escolhi este artigo por revisar de modo didático todas essas questões. Imprescindível para quem deseja melhorar suas noções nesta área.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22014434

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Parkinsonismo Medicamentoso: Uma revisão da experiência de 17 anosem um CentroRegionalde Farmacovigilância na França

(“Drug-Induced Parkinsonism: A Review of 17 Years’ Experience in a Regional Pharmacovigilance Center in France”)

Bondon-Guitton E, Perez-Lloret S, Bagheri H, Brefel C, Rascol O, Montastruc JL

Movement Disorders 2011; 26(12):2226-2231

Abstract: Ao lado dos antipsicóticos, várias drogas podem induzir parkinsonismo. Nós revisamos notificações espontâneas de parkinsonismo induzido ou piorado por drogas para um centro francês de farmacovigilância regional entre 1993 a 2009. Durante estes anos, 20855 reações adversas foram relatadas, incluindo 155 (0,7%) casos de parkinsonismo induzido ou piorado por drogas. A maioria das notificações envolveu pacientes idosos (48% entre 60 a 79 anos) e mulheres (60%). Gravidade foi vista em 43,9% dos casos. Piora de parkinsonismo ocorreu em 28 pacientes com DP, e 69% dos parkinsonismos induzidos ou piorados por drogas foram observados durante os primeiros 3 meses após introdução da droga “suspeita” (envolvendo principalmente antagonistas dopaminérgicos centrais). Um segundo pico (de ocorrência) (20%) foi encontrado 12 meses após introdução da droga (principalmente causadas por bloqueadores de canal de cálcio). O sintoma parkinsoniano mais freqüente foi rigidez (78,7%). Os 3 sintomas cardinais foram encontrados em 37,4% das notificações. A evolução foi favorável (após retirada parcial ou completa da droga suspeita) em 88,7% dos casos. Entre as 261 drogas suspeitas, as mais envolvidas foram os antagonistas centrais dopaminérgicos (49%), seuidos de antidepressivos (8%), bloqueadores de canal de cálcio (5%), antagonistas dopaminérgicos periféricos (5%) e antihistamínicos H1 (5%). Casos com lítio, ácido valpróico, amiodarona, anticolinesterásicos ou trimetazidina também foram encontrados. Três notificações foram resultado de interações medicamentosas. Nós encontramos que parkinsonismo induzido ou piorado por drogas é uma reação adversa grave mais frequente, mas reversível. Ela ocorre mais entre 60 a 79 anos. Rigidez foi o sintoma mais frequentemente encontrado. Aproximadamente 50% dos parkinsonismos induzidos ou piorados por drogas reportados espontaneamente foram associados a drogas diferentes de antipsicóticos. Parkinsonismo induzido ou piorado por drogas também pode ser explicado por interações medicamentosas farmacocinéticas.

Comentário: O parkinsonismo induzido por drogas é a segunda maior causa de síndrome parkinsoniana na população, porém a literatura nesta área é escassa. Este artigo é uma série de casos de um centro de farmacovigilância francês, com 155 casos. Seus resultados devem ser vistos com cuidado: é um estudo descritivo retrospectivo, com vários vieses (apenas casos notificados – que, geralmente, são os mais graves). Contudo, o trabalho mostrou algumas informações interessantes: 50% das drogas associadas não são neurolépticos, e o tipo farmacológico mais envolvido depois dos neurolépticos foram os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina. O trabalho também mostrou que a quase totalidade dos pacientes melhorou totalmente após retirada parcial ou total da medicação em poucos meses, mas infelizmente, teve pouca informação sobre como é esta evolução.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21674626

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Risedronato semanal para prevenção de fraturas de bacia em mulheres com DP: um estudo randomizado e controlado

(“Once-weekly risedronate for prevention of hip fracture in women with Parkinson’s disease: a randomised  controlled trial”)

Sato Y, Iwamoto J, Honda Y

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:1390-1393

Abstract: Introdução: Incidência de uma fratura, particularmente nas articulações da bacia, é alta na DP, a qual provoca reabsorção óssea induzida por imobilização e deficiência de vitamina D com redução na densidade mineral óssea (DMO). Os autores previamente demonstraram reduzida incidência de fraturas de bacia na DP com a administração diária de risedronato e vitamina D. Métodos: Estes estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado foi conduzido para determinar a eficácia do risedronato 17,5mg semanal na prevenção de fraturas de bacia em mulheres com DP. Pacientes foram aleatoriamente escolhidas para risedronato 17,5mg semanal (n = 136) ou placebo (n = 136) combinado com dose diária de 1000UI de ergocalciferol. Incidência de fraturas de bacia foi comparada entre os dois grupos durante follw-up de 2 anos. Resultados: Fraturas de bacia ocorreram em 15 pacientes no grupo placebo e em 3 pacientes no grupo risedronato. O RR para fraturas e bacia no grupo risedronato comparado com grupo placebo foi de 0,20. No grupo risedronato, os níveis de cálcio sérico reduziram durante o seguimento, enquanto que os níveis no grupo placebo aumentaram. A DMO aumentou 3,4% no grupo risedronato e reduziu 3,2% no grupo placebo (p<0,01). Conclusões: Tratamento com risedronato semanal e ergocalciferol previne fraturas de bacia em mulheres idosas com DP.

Comentário: A morbimortalidade das fraturas em idosos é um problema de saúde pública em todo mundo, e na DP isso se torna bem mais comum. Este trabalho testou, com uma amostra maior, uma conclusão animadora já vista pelo mesmo grupo: que mulheres idosas com DP podem se beneficiar do uso de risedronato para prevenir fraturas de bacia, assim como é feito na osteoporose. Com um desenho simples e enxuto, o grupo tratado com risedronato mostrou risco relativo de 0,20 em relação ao grupo placebo. Sendo um estudo fase II e sem nenhuma droga para comparação head-to-head, acredito que mais um estudo com “n” expandido já seja suficiente para uso deste dado na prática clínica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21825080

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Números Projetados de Pessoas com Distúrbios de Movimento nos Anos 2030 e 2050

(“Projected Numbers of People With Movement Disorders in the Years 2030 and 2050”)

Bach JP, Ziegler U, Deuschl G, Dodel R, Doblhammer-Reiter G

Movement Disorders 2011; 26(12):2286-2290

Abstract: Introdução: Distúrbios de movimento são doenças crônicas com uma prevalência crescente na velhice. Como estas doenças provocam um grande desafio a pacientes, famílias e sistemas de saúde, há uma necessidade de informações confiáveis sobre o futuro número de pessoas afetadas. Pacientes e Métodos: Nós procuramos na literatura para identificar estudos epidemiológicos e obter informação de prevalência idade-específica de distúrbios de movimento. Nós combinamos as informações de prevalência idade-específica com projeções de poluação para Europa, Estados Unidos e Canadá. Resultados: Distúrbios de movimentos aumentarão consideravelmente entre 2010 e 2050. O aumento maior será para demência por corpos de Lewy. Em vários países, nós projetamos que a população de pacientes com DP irá dobrar. Conclusões: Haverá um forte aumento no número de pessoas afetadas por vários distúrbios de movimento entre 2010 e 2050. Este aumento dependerá principalmente do envelhecimento futuro das populações em termos de suas condições de envelhecer e expectativa de vida.

Comentário: Como estamos no fim do ano, em clima de retrospectiva, este trabalho mostra uma projeção epidemiológica das prevalências dos principais distúrbios de movimento nos próximos 20 e 40 anos (2030 e 2050) na Europa, EUA e Canadá. A doença que irá aumentar mais a prevalência será a demência por corpos de Lewy, seguida da DP (aprox. 9 milhões nestes países em 2050), síndrome das pernas inquietas e tremor essencial. Logicamente que um trabalho de estimativas baseado em informações atuais é sujeito a muitas falhas, mas tem seu valor de sinalização. Um óbvio problema é a exclusão do mundo em desenvolvimento, que será responsável por mais de 70% da população mundial (dizem que 9 bi em 2050) e também terá completado sua transição demográfica para uma população mais idosa. Espera-se que medicações eficazes para estas doenças já tenham surgido também…

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22021158

 

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