Arquivo da categoria ‘Doenças Neuromusculares’

Controvérsias e prioridades na Esclerose Lateral Amiotrófica

(“Controversies and priorities in amyotrophic lateral sclerosis”)

Turner MR, Hardiman O, Benatar M, Brooks BR, Chio A, de Carvalho M, Ince PG, Lin C, Miller RG, Mitsumoto H, Nicholson G, Ravits J, Shaw PJ, Swash M, Talbot K, Traynor BJ, Van den Berg LH, Veldink JH, Vucic S, Kiernan MC

Lancet Neurol. 2013 Mar;12(3):310-22

Abstract: Duas décadas após a descoberta de que 20% dos casos de esclerose lateral amiotrófica (ELA) familiar eram ligados a mutações no gene da superóxido dismutase-1 (SOD1), uma proporção substancial dos casos remanescentes de ELA familiar foi recentemente relacionada a uma expansão da sequência repetitiva de um hexanucleotídeo intrônico na região C9orf72. Este avanço proporciona a oportunidade de reavaliar conceitos duradouros a respeito das causas e da história natural da ELA, vindo logo depois da unificação patológica da ELA com a demência frontotemporal por meio de uma assinatura patológica compartilhada de inclusões citoplasmáticas da proteína ubiquitinada TDP-43. Entretanto, com uma profunda heterogeneidade clínica, prognóstica, neuropatológica e agora genética, o conceito de ELA como uma única doença parece cada vez mais instável. Este cenário exige o desenvolvimento de uma taxonomia mais sofisticada e uma apreciação da ELA como o colapso de uma rede mais extensa em vez de uma população discreta de neurônios motores especializados. A identificação da expansão repetitiva da C9orf72 em pacientes sem uma história familiar de ELA desafia a divisão tradicional entre a doença esporádica e familiar. Em contraste, os 90% de casos aparentemente esporádicos e a penetrância incompleta de vários genes ligados a casos familiares sugerem que pelo menos algumas formas de ELA se originam da ação recíproca de múltiplos genes, fatores de desenvolvimento, do meio ambiente e relacionado à idade, assim como eventos estocásticos.

Comentário: Um artigo de revisão e conceitual sobre a esclerose lateral amiotrófica. Enfatiza o caráter complexo da doença. Mostra como a ELA está mais para uma doença neurodegenerativa de múltiplos sistemas do que uma doença neuromuscular que afeta somente os neurônios motores superiores e inferiores. O primeiro gene relacionado com a ELA e responsável pelo modelo animal clássico da doença (o SOD1) é responsável somente por uma pequena parcela dos casos familiares e caracteristicamente não está envolvido com o depósito da proteína TDP-43 e nem com a demência frontotemporal, características que são observadas na maioria dos pacientes. Descobriu-se recentemente (final de 2011) que a expansão de um hexanucleotídeo no cromossomo 9, C9orf72, estava presente em mais da metade dos casos familiares e em vários pacientes com a doença esporádica e que seu possível papel fisiopatológico estaria relacionada a alterações na transcrição do RNA. O artigo mostra que para um caso ser considerado familiar, o paciente não precisa necessariamente ter casos de ELA na família, podendo ter casos de demência frontotemporal ou até uma história familiar de “doença de Alzheimer” erroneamente diagnosticada. Com uma gama de apresentações clínicas, fatores genéticos e ambientais envolvidos a ELA estaria mais para uma síndrome que engloba várias doenças diferentes sob o denominador comum da neurodegeneração dos neurônios motores superiores e inferiores, das áreas motoras suplementares e de circuitos cognitivos frontotemporais. Essa grande heterogeneidade mostra a importância cada vez maior de uma detalhada caracterização clínica desses pacientes, porque os tratamentos serão mais fáceis de serem avaliados quando analisados nestes subgrupos mais homogêneos. O artigo termina de forma otimista com a perspectiva de que uma era terapêutica mais eficaz ainda surja na primeira metade deste século 21.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415570

——————————————————————————————————————————————————————

Manifestações no sistema nervoso periférico da infecção por HIV

(“Manifestations of HIV infection in the peripheral nervous system”)

Centner CM, Bateman KJ, Heckmann JM

Lancet Neurol. 2013 Mar;12(3):295-309

Abstract: Os transtornos do sistema nervoso periférico estão associados com todos os estágios da infecção pelo HIV. A polineuropatia sensitiva distal é caracterizada por dor frequentemente incapacitante e que apresenta um tratamento difícil. É prevalente em ambos os cenários de alto e baixo desenvolvimento. Nos cenários de baixa desenvolvimento, o uso de antiretrovirais potencialmente neurotóxicos, que são baratos e amplamente disponíveis, contribui substancialmente com a incidência. As pesquisas têm se focado na identificação de fatores que predizem o risco da polineuropatia sensitiva distal e na elucidação dos mecanismos multifatoriais subjacentes à sua patogênese. Polineuropatias sensitivo-motoras e polirradiculopatias são menos frequentes que a polineuropatia sensitiva distal, mas ainda ocorrem nos cenários de baixo desenvolvimento e apresentam consequências potencialmente devastadoras. Entretanto, muitas dessas doenças podem ser tratadas com sucesso com uma combinação de terapia antiretroviral e imunomoduladora. A distinção entre transtornos do sistema nervoso periférico que têm apresentações diversas, sobrepostas e frequentemente atípicas pode ser desafiadora; um quadro baseado numa abordagem clinicoanatômica pode ajudar no diagnóstico e manejo de tais doenças.

Comentário: Revisão sobre um tema que apresenta um grande diagnóstico diferencial. Os autores fizeram uma boa sistematização do assunto e esquematizaram um quadro com uma abordagem sindrômica e anatômica que facilita bastante o diagnóstico. Mostra-se as causas mais frequentes de cada uma das seguintes apresentações: polineuropatias sensitivas, polineuropatias sensitivo-motoras, polineuropatias motoras, radiculoplexopatias e mononeuropatias.  Embora não citadas no resumo, o texto oferece explicações de quando suspeitar de infecções oportunistas (CMV, Epstein-Barr, Herpes simples, Hepatite C, Varicela Zoster, tuberculose, etc) como causa das neuropatias. Um texto prático que fornece uma abordagem objetiva para pacientes com HIV e uma neuropatia a esclarecer.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415569

——————————————————————————————————————————————————————

Eletrofisiologia dos transtornos neuromusculares na doença crítica

(“Electrophysiology of neuromuscular disorders in critical illness”)

Lacomis D

Muscle Nerve. 2013 Mar;47(3):452-63

Abstract: Introdução: Transtornos neuromusculares, predominantemente miopatia da doença crítica (CIM) ou polineuropatia da doença crítica (CIP) ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes em unidades de terapia intensiva. O objetivo deste estudo foi revisar a importância dos estudos eletrofisiológicos neste contexto. Resultados: Na CIM, a pouca excitabilidade dos sarcolemas causam potenciais de ação musculares compostos (CMAPs) de baixa amplitude e que podem apresentar duração prolongada. O exame de agulha usualmente revela o recrutamento precoce de potenciais de unidade motora de curta duração, frequentemente com potenciais de fibrilação. Na CIP, os achado são usualmente aqueles de uma polineuropatia sensitivo-motora axonal generalizada. A estimulação muscular direta ajuda na diferenciação entre a CIM e a CIP e na identificação de transtornos mistos em conjunto com outros estudos eletrodiagnósticos e histopatológicos. A identificação de reduções evolutivas nas amplitudes dos CMAP fibular em pacientes na UTI prediz o desenvolvimento de fraqueza neuromuscular. Conclusão: o conhecimento dos vários transtornos neuromusculares nos pacientes com doenças críticas, os seus fatores de risco e os achados eletrodiagnósticos associados pode levar ao desenvolvimento de uma abordagem racional ao diagnóstico da causa da fraqueza neuromuscular em pacientes de terapia intensiva.

Comentário: Embora o título e o resumo possam sugerir, o artigo não é totalmente focado nos estudos eletrofisiológicos. Ele comenta sobre as manifestações clínicas, a fisiopatologia, tratamento e prognóstico das principais doenças neuromusculares envolvidas com pacientes na UTI, principalmente a miopatia e a neuropatia da doença (ou do doente) crítico. É interessante notar que na abordagem sugerida deve-se sempre realizar o teste da estimulação repetitiva (com 2-3Hz) nos pacientes com fraqueza neuromuscular e se este vier anormal pode ser devido ao uso prolongado de bloqueadores neuromusculares (inclusive cita-se uma síndrome de fraqueza nos pacientes críticos submetidos a bloqueio neuromuscular prolongado) ou à síndromes miastênicas. O teste de estimulação muscular direta com a gravação do CMAP quando estimulado diretamente no músculo e quando estimulado no nervo e a realização de um índice que quando perto de 1 sugere a miopatia e se menor que 0,5 sugere a neuropatia do paciente crítico também merece destaque. Uma revisão destinada a neurologistas, que sempre são abordados com pedidos de consulta de pacientes nestas situações, e a profissionais de terapia intensiva.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23386582

Doenças neuromusculares: novos insights e vias terapêuticas

(“Neuromuscular disease: new insights and avenues for therapy”)

Scotter EL, Shaw CE

Lancet Neurol. 2013 Jan;12(1):13-5

Abstract: Não há.

Comentário: As principais novidades nas doenças neuromusculares se deram nas pesquisas genéticas e de biologia molecular. Embora poucos tratamentos efetivos tenham sido testados em ensaios clínicos, várias vias fisiopatológicas com possíveis candidatos para terapias futuras foram identificadas. As pesquisas de destaque de 2012 foram:

  1. Estudos com exoma: Exoma é a captura e sequenciamento dos elementos codificadores de proteína de um genoma individual. Esta técnica acelerou a descoberta de genes por evitar o processo de análise de linkages, de sequenciamento exon por exon e por não precisar de grandes famílias com muitos indivíduos comprometidos. O sequenciamento de exoma em dois tipos de esclerose lateral amiotrópifa (ELA) familiar mostrou duas mutações (C71G, M114T) na proteína polimerizadora de actina profilina 1 (actin polymerising protein profilin 1). Duas outras mutações missense foram detectadas (G118V e E117G) em uma grande coorte de pacientes com ELA, contribuindo com 2% dos casos familiares. Estudos demonstraram que três dessas mutações reduzem a solubilidade da proteína profilina 1, indicando alteração na dobra desta proteína e inibição do crescimento axonal.
  2. Células tronco pluripotentes induzidas (IPS): Shinya Yamanaka ganhou o prêmio Nobel de 2012 em Fisiologia ou Medicina por desenvolver um método para reprogramar células de pele adultas a se tornar células tronco pluritpotentes induzidas. Esta técnica permite o estudo dos mecanismos de doenças em pacientes com mutações patogênicas e testar estratégias terapêuticas. Bilican e colaboradores descreveram uma característica patológica específica em neurônios motores derivados de IPS dos fibroblastos da pele de um paciente com ELA portando a mutação TDP-43, M337V. Esses neurônio mutantes desenvolveram agregados insolúveis de TDP-43 citoplasmáticos e apresentaram aumento na morte celular. Egawa e colaboradores replicaram esses achados e mostraram que que um inibidor da histona acetiltranferase chamado ácido anacárdico reverteu o fenótipo celular anormal.
  3. Células IPS combinadas com terapia gênica: Células IPS derivadas de um paciente com distrofia de cinturas causada por uma mutação na alfa-sarcoglicana foram diferenciadas em células do tipo mesangioblastos e tranduzidas para expressar o tipo selvagem da alfa-sarcoglicana por um vetor lentivírus. Essas células progenitoras geneticamente corrigidas foram enxertadas no músculo doente de camundongos knockout, gerando fibras musculares sarcoglicanas positivas.
  4. Resposta de proteína desdobrada (UPR, unfolded protein response): O dobramento anormal e a agregação de proteínas é uma característica comum em doenças neuromusculares como a ELA, doença de Kennedy e miosite por corpúsculos de inclusão e de doenças neurodegenerativas do SNC tais como doenças priônicas e doenças de Alzheimer, Huntington e Parkinson. A UPS detecta o dobramento anormal de proteínas e inicia respostas sinalizadoras com a finalidade de parar a translação proteica, o ciclo celular e suprarregular chaperonas moleculares protetoras. Em um modelo de doença priônica em camundongos, desenvolvido por Moreno e colaboradores, a ativação da UPR induziu uma repressão global na translação proteica, presumivelmente numa tentativa de parar a produção da proteína priônica tóxica. A restauração da translação proteica por expressão através de lentivírus de GADD34 recuperou completamente as concentrações proteicas e aumentou significativamente a sobrevida dos camundongos, apesar do acúmulo continuado da proteína priônica. Este estudo mostra que a repressão translacional está mais relacionada que o acúmulo de proteínas com dobramento anormal por si só na toxicidade das doenças priônicas. Este processo fisiopatológico pode ser de interesse na ELA (TARDBP e FUS/TLS).
  5. Mecanismos moleculares da degeneração axonal: A proteína Sarm1 foi identificada como uma das moléculas chave requeridas para a degeneração Walleriana. Pode servir como um alvo terapêutico para doenças do sistema nervoso periférico e neurodegenerativas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237893

——————————————————————————————————————————————————————

Miastenia gravis

(“Myasthenia gravis”)

Spillane J, Higham E, Kullmann DM

BMJ. 2012 Dec 21;345:e8497

Abstract: Não há.

Comentário: Artigo de revisão muito bom para quem quer aprender sobre a doença. Faz parte de uma série do British Medical Journal de artigos ocasionais sobre doenças que muitos médicos pensam ser pouco comuns ou que podem passar despercebidas na primeira apresentação. O diagnóstico de miastenia gravis foi retardado em 5 anos em 13% dos pacientes, em um estudo, e 26% dos pacientes tiveram uma investigação não específica antes do tratamento. Com perguntas e respostas sobre a apresentação clínica, as frequências das formas ocular pura e generalizadas, o diagnóstico, a porcentagem dos soropositivos para anticorpos anti-acetilcolina e anti-Musk e sobre a investigação e o tratamento, o artigo se mostra uma ótima fonte para se começar a estudar ou para revisar o assunto. Um link importante que o artigo indica é o do site da Associação Norte Americana de Miastenia Gravis (http://www.myasthenia.org/LivingwithMG/InformationalMaterials.aspx), com vários materiais sobre a doença e com uma lista muito importante, a dos medicamentos a serem evitados na MG.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23261848

——————————————————————————————————————————————————————

O espectro das neuropatias autonômicas imunomediadas: insights das características clinicopatológicas

(“The spectrum of immune-mediated autonomic neuropathies: insights from the clinicopathological features”)

Koike H, Watanabe H, Sobue G

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Jan;84(1):98-106

Abstract: Embora a neuropatia autonômica possa ocorrer como uma consequência secundária de várias doenças, outros pacientes sem outras condições óbvias subjacentes mostram disfunção autonômica profunda desde a fase inicial da doença. Estes casos idiopáticos ou primários são divididos em neuropatia autonômica pura, neuropatia autonômica com comprometimento sensitivo e neuropatia autonômica com comprometimento sensitivo e motor baseados na concomitância ou ausência de disfunções sensitivas e motoras. A descoberta do anticorpo anti-receptor de acetilcolina gangliônica sugere o envolvimento de mecanismos imunes nos casos idiopáticos, especialmente naqueles casos com neuropatia autonômica pura. A habilidade em testar a presença deste anticorpo expandiu significativamente o conceito de neuropatia autonômica para incluir casos com um curso crônico e progressivo que mimetizam a falência autonômica pura. Trabalhos recentes baseados no anticorpo anti-receptor de acetilcolina gangliônica estabeleceu a ganglionopatia autoimune aguda como uma entidade nosológica isolada. Outras forma de neuropatias autonômicas primárias incluem a neuropatia autonômica e sensitiva aguda e a neuropatia autonômica sensitiva e motora aguda, embora a relação nosológica desta última com a síndrome de Guillain-Barré deva ser discutida. Embora a possibilidade de etiologias infecciosas, metabólicas ou tóxicas deva ser cuidadosamente excluída, o curso clínico monofásico e a presença de infecções precedentes sugerem o envolvimento de mecanismos imunes similares ao da síndrome de Guillain-Barré.  A neuronopatia dos gânglios autonômicos é considerada um achado comum nestas neuropatias autonômicas. Além disso, a neuropatia autonômica clinicamente significativa pode estar associada a doenças imunológicas pré-existentes tais como síndrome paraneoplásica e síndrome de Sjogren. Uma sobreposição com a ganglionopatia autonômica autoimune tem sido sugerida nestes casos.

Comentário: Artigo atual e necessário que tenta organizar as coisas no campo menos estudado das “disautonomias”.  O fato da síndrome de Gullain-Barré abordar várias apresentações clínicas e patológicas diferentes entre si (tais como a PIDA, o AMAN e o AMSAN) já é desconhecido por grande parte dos profissionais não neurologistas e também de uma parte dos neurologistas gerais. Considere o desconhecimento que existe no que concerne às neuropatias autonômicas. Esse artigo mostra que neuropatias puramente autonômicas podem apresentar um quadro agudo, monofásico e autoimune, muito semelhante à síndrome de Guillain-Barré, mas com características peculiares que permitem agrupá-las como doenças diferentes. Em primeiro lugar, foi descoberto um autoanticorpo – o anticorpo anti-receptor de acetilcolina gangliônico (contra o receptor nicotínico da acetilcolina presente nos gânglios autonômicos) – que está presente em casos caracterizados como ganglionopatia autonômica autoimune. Depois foram descritos outros casos muitos semelhantes, mas que eram soronegativos para este anticorpo e apresentavam sintomas e achados neurofisiológicos de comprometimento sensitivo (AASN – neuropatia autonômica e sensitiva aguda) ou sensitivo e motor (AASMN – neuropatia autonômica sensitiva e motora aguda). Este último não podendo ser diferenciado da síndrome de Gullain-Barré. Além disso, o artigo comenta sobre as doenças imunológicas crônicas que cursam com comprometimento autonômico. Uma revisão necessária e que deve orientar as pesquisas e publicações futuras.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22906617

 

“Com uma perna só” de Oliver Sacks: um relato autobiográfico único sobre paralisia funcional

(“’A Leg to Stand On’ by Oliver Sacks: a unique autobiographical account of functional paralysis”)

Stone J, Perthen J, Carson AJ

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Sep;83(9):864-7

Abstract: Oliver Sacks, o bem conhecido neurologista e escritor, publicou seu quarto livro, “Com uma perna só”, em 1984, após um ensaio anterior, “A perna”, de 1982. O livro descreve a sua recuperação após uma queda em uma região remota da Noruega na qual ele feriu sua perna. Seguindo-se a cirurgia para reconectar seu músculo quadríceps, ele experimentou um período emocional no qual sua perna não podia ser sentida como parte de seu corpo e ele teve que lutar para recuperar sua habilidade para andar. Sacks atribuiu a experiência a um transtorno da imagem corporal, neurologicamente determinado, induzido pela lesão periférica. Na primeira edição do seu livro Sacks rejeitou explicitamente o diagnóstico de “paralisia histérica” como era então entendido, embora tenha abordado este diagnóstico mais de perto em edições mais recentes. Neste artigo, nós propomos que, à luz do melhor entendimento dos sintomas neurológicos funcionais, a experiência de Sacks  merece ser reavaliada como um insight único sobre uma experiência genuína de paralisia funcional/psicogênica da perna seguindo-se uma lesão.

Comentário: O que este artigo tem a ver com Neuromuscular? Não teria mais a ver com Neurologia Cognitiva?  Na verdade, este artigo não pertence exclusivamente a nenhuma dessas duas subespecialidades e querer categorizá-lo desta forma seria o mesmo que reafirmar a antiga dicotomia mente x corpo. Os autores, ao contrário da percepção do próprio Oliver Sacks, acreditam que a experiência relatada pelo neurologista trata-se de uma paralisia funcional ou psicogênica pós-lesão. E dão exemplos de vários pacientes atendidos com sintomas semelhantes. Já o Oliver Sacks interpreta a situação de outra forma. Ele propõe uma alteração da representação central do membro afetado (que poderia ter ocorrido desde a medula até o córtex sensitivo e/ou motor primários ou de associação). Embora os autores tenham grande experiência na condução de pacientes com quadros parecidos, tendo a concordar com o Dr. Sacks. Neste caso específico, houve uma lesão periférica tanto do tendão do quadríceps quanto do nervo femoral. E já é sabido que lesões ou outras alterações periféricas podem causar sinais e sintomas de origem central como distonias (cãibra do escrivão, distonia do músico, etc), tremores e membros fantasmas. E esses sintomas não precisam corresponder necessariamente às regiões anatômicas supridas pelos nervos ou estruturas em questão. Além disso, ao se falar que um sintoma é psicogênico ou psicossomático há um reforço na dicotomia mente x corpo há muito já abandonada pela neurologia moderna. Já que tudo, num indivíduo, é matéria, é corpo (somato), dizer psicossomático é o mesmo que dizer somatossomático. O que soaria ou redundante ou como uma negativa desta unicidade. Recomendo a leitura da resposta do Oliver Sacks (http://jnnp.bmj.com/content/83/9/868.full) e do comentário do dr. Anthony S David (http://jnnp.bmj.com/content/83/9/869.full),  publicados na mesma edição do JNNP. Também, corroborando as interações periférico-centrais, recomendo a leitura do artigo comentado nesta edição do JEAN e publicado neste mês na Muscle & Nerve “Corticomotor plasticity following unilateral strenght training” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22907229).

Link: http://jnnp.bmj.com/content/83/9/864.full

——————————————————————————————————————————————————————

Plasticidade corticomotora seguindo-se a treinamento de força unilateral

(“Corticomotor plasticity following unilateral strenght training”)

Goodwill AM, Pearce AJ, Kidgell DJ

Muscle Nerve. 2012 Sep;46(3):384-93

Abstract: Introdução: Usou-se estimulação magnética transcraniana (TMS) para investigar a excitabilidade no córtex motor ipsilateral (iM1) e a inibição intracortical de curta latência (SICI) após 3 semanas de treinamento de força unilateral na perna. Métodos: Participantes destros (n=14) foram randomicamente divididos em um grupo de treinamento de força (ST) e um grupo controle. O grupo de treinamento de força completou 9 sessões de treinamento (4 séries de 6 a 8 repetições da extensão, com pesos, da perna direita). Resultados: Observou-se um aumento de 41% na força nas pernas direitas e de 35% na força das pernas esquerdas não treinadas (P<0,01). Houve um aumento significativo nas amplitudes de recrutamento do potencial evocado motor (MEP) nas pernas não treinadas (P<0,01). A inibição intracortical de curta latência (SICI) do córtex motor ipsilateral diminuiu 21% para a perna não tratada (P<0,01). Conclusões: os achados fornecem evidências de uma adaptação corticomotora para o treinamento unilateral no interior do córtex motor ipsilateral que é modulado por mudanças na inibição interhemisférica.

Comentário: Artigo original muito interessante que, de certa forma, faz o caminho contrário dos artigos comentados acima. Em vez de uma lesão periférica produzir alterações centrais, o artigo demonstra como o treinamento de um grupo muscular (o músculos anteriores da coxa, extensores da perna) pode produzir alterações no córtex motor. E estas alterações não estão presentes somente no córtex motor primário contralateral responsável pela perna sendo treinada (o que já era sabido), mas também no córtex ipsilateral, responsável pela perna não treinada. A estimulação magnética transcraniana com a captação dos potenciais evocados motores (MEP) com eletrodos de superfície proporciou a realização deste trabalho de forma indolor, relativamente simples e elegante.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22907229

——————————————————————————————————————————————————————

Início dos potenciais de fibrilação em lesão do nervo periférico

(“Fibrillation potential onset in peripheral nerve injury”)

Willmott AD, White C, Dukelow SP

Muscle Nerve. 2012 Sep;46(3):332-40

Abstract: Introduction: Os potenciais de fibrilação são marcadores elétricos aceitados de dernervação muscular que ocorrem em lesão nervosa axonal. Clinicamente, eles são usados para determinar o tipo e o prognóstico das lesões dos nervos. O tempo de ocorrência após uma lesão de nervo apresenta uma importância crítica na tomada de decisão clínica. Este estudo explora a evolução da diretriz geralmente aceita que afirma que os potenciais de fibrilação aparecem de 1 a 4 semanas depois da lesão nervosa axonal. Métodos: Revisão do Pubmed, Ovid e EMBASE, além dos livros-texto atuais. As referências foram pesquisadas para a descrição inicial dos potenciais de fibrilação. Resultados: A maior parte do nosso entendimento com relação ao tempo de início dos potenciais de fibrilação parece se originar de experimentos animais da metade do século 20. Conclusões: Apesar do uso frequente no cuidado clínico,  as evidências publicadas para a diretriz de 1 a 4 semanas é baseada quase inteiramente em estudos animais. Uma consideração da história e do desenvolvimento deste conhecimento e das suas limitações resultantes ajudaria na aplicação clínica desta diretriz.

Comentário: Um estudo de revisão completo que mostra a história do reconhecimento dos potenciais de fibrilação nas lesões dos nervos periféricos. Um potencial de fibrilação é decorrente da despolarização espontânea de uma ou de poucas fibras musculares e diferencia-se do potencial de fasciculação, que é a despolarização espontânea de uma unidade motora. Estes potenciais de fibrilação são importantes porque são marcadores de lesão axonal e são essenciais para determinar o caráter de uma neuropatia e para localizar a lesão em um nervo periférico. A importância de saber quando estes começam a aparecer reside no fato de que quanto antes for determinado o tipo e a localização de uma lesão, mais rápido será o tratamento proposto. E, em se tratando de lesões do sistema nervoso (central ou periférico), tempo é nervo. Os potenciais de fibrilação são decorrentes da instabilidade das membranas das fibras musculares desnervadas que terão (1) uma queda no potencial de membrana; (2) o aparecimento de receptores colinérgicos extrajuncionais; e (3) mudanças qualitativas e quantitativas no potencial de ação. Uma característica importante é que o aparecimento destes potenciais se dá de uma forma comprimento-dependente, iniciando-se primeiro nos músculos proximais à lesão do nervo para depois aparecer nos músculos mais distais. A maioria dos estudos foi realizada em animais (gatos, ratos, camundongos e alguns primatas) e poucos em humanos após lesões periféricas, a maioria destes sendo relato de casos. A prescrição de que o exame deve ser feito entre 1 a 4 semanas da lesão é baseada nestes estudos e na prática da EMG pelos diversos profissionais neurofisiologistas ao longo do tempo. O que o artigo de revisão propõe é que este intervalo é apenas uma sugestão baseada principalmente em estudos animais e que não deve ser tomada como uma medida inflexível. Dependendo da localização da lesão e da necessidade de um tratamento mais precoce, talvez não seja contraindicado realizar o exame mais precocemente.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22907222

 

Desfechos e seus preditores na Síndrome de Guillain-Barré

(“Outcome and its predictors in Guillain-Barré Syndrome”)

Rajabally YA, Uncini A

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Jul;83(7):711-8

Abstract: Apesar do uso da plasmaférese e da imunoglobulina intravenosa, a síndrome de Guillain-Barré (SGB) ainda apresenta morbidade e mortalidade não negligenciáveis. Além disso, as consequências psicológicas da SGB podem persistir mais do que o esperado. Vários fatores etiológicos, clínicos, eletrofisiológicos e imunológicos podem ter um valor preditivo prognóstico. O objetivo deste artigo foi realizar um sumário do conhecimento atual sobre o desfecho e seus determinantes na SGB de início adulto adequadamente tratada. A literatura relevante prospectiva foi revisada por meio de pesquisa no Medline de artigos de língua inglesa publicados entre 1966 e março de 2012. A SBG causa incapacidade persistente em 14% dos pacientes após um ano. Perda da força completa, dor persistente e necessidade de mudança profissional ocorrem em até 40%. A mortalidade é de aproximadamente 4% no primeiro ano. Análise dos preditores prognósticos demonstrou consistentemente o impacto negativo da idade avançada, diarreia precedendo o quadro, maior incapacidade e fraqueza muscular na admissão, intervalo curto entre os sintomas e a admissão, ventilação mecânica e potenciais de ação musculares compostos muito baixos ou ausentes. Estudos posteriores de desfecho logo serão realizados e podem no futuro contribuir para integrar adequadamente todos os fatores potenciais em modelos preditivos mais confiáveis.

Comentário: Ótima revisão que ajuda a responder várias dúvidas nossas e dos nossos pacientes com síndrome de Gullain-Barré. Os desfechos analisados foram os seguintes:

  1. Habilidade para andar com ajuda em 4 semanas: 31/172 (18%)
  2. Habilidade para andar sem ajuda em 4 semanas: 35/172 (20,3%)
  3. Necessidade de suporte ventilatório em 4 semanas: 44/308 (14,3%)
  4. Habilidade para andar sem ajuda em 6 meses: 100/122 (82%)
  5. Recorrência em 1 ano: 24/624 (3,8%)
  6. Recuperação completa da força muscular após 1 ano: 312/515 (60,6%)
  7. Habilidade para andar sem ajuda após 1 ano: 292/347 (84,1%)
  8. Persistência de sequelas motoras severas após 1 ano: 188/1349 (13,9%)
  9. Necessidade de mudar de emprego devido à SGB: 31/82 (37,8%)
  10. 10. Morte dentre de 1 ano do diagnóstico: 61/1391 (4,4%)

Esses dados se referem ao montante total dos pacientes dos estudos prospectivos. O trabalho prossegue tentando encontrar os fatores que favoreceriam determinados desfechos. Entre os principais encontrados (que estão muito mais detalhados no texto, com tabelas e valores específicos) estão: idade maior que 40 ou 50 anos, capacidade vital reduzida, necessidade de ventilação mecânica, diarreia prévia, baixo escore da soma do MRC na admissão e 7 dias após a admissão, fraqueza facial e bulbar, nervos inexcitáveis na eletrofisiologia e potenciais de ação musculares compostos distais menores que 20% do limite inferior da normalidade. Uma leitura essencial para quem atende pacientes com síndrome de Guillain-Barré.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566597

——————————————————————————————————————————————————————

Manejo respiratório na doença do neurônio motor: uma revisão das práticas atuais e novos desenvolvimentos

(“Respiratory management of motor neurone disease: a review of current practice and new developments”)

Rafiq MK, Proctor AR, McDermott CJ, Shaw PJ

Pract Neurol. 2012 Jun;12(3):166-76

Abstract: Doença do neurônio motor é uma condição neurodegenerativa com uma morbidade significativa e reduzida expectativa de vida. A falência respiratória por hipoventilação é a principal causa de morte e a função respiratória prediz significativamente a sobrevida e a qualidade de vida nos pacientes com doença do neurônio motor. Portanto, o suporte e a manutenção da função respiratória são importantes no cuidado desses pacientes. O avanço mais significativo nos cuidados na doença do neurônio motor nos anos recentes tem sido a provisão domiciliar da ventilação não invasiva no tratamento da insuficiência respiratória. A fraqueza respiratória neuromuscular também leva à tosse ineficaz e retenção das secreções respiratórias, predispondo a infecções torácicas. Nesta revisão são discutidas as práticas atuais e os desenvolvimentos recentes no manejo respiratório na doença do neurônio motor, em termos do suporte ventilatório e aumento da tosse.

Comentário: Uma revisão muito prática que aborda um tema muito comum nos pacientes com doenças neuromusculares progressivas, principalmente as doenças do neurônio motor. Oferece um algoritmo que mostra quando a ventilação não invasiva deve ser considerada e iniciada. Normalmente este início deve ser feito muito antes do que imaginamos. Mesmo pacientes com capacidade vital forçada e gasometria arterial normais podem ter períodos de dessaturação e hipercapnia noturnos que prejudicam muito a qualidade de vida. O artigo também comenta técnicas manuais de estímulo da tosse e sobre dispositivos mecânicos que auxiliam a tosse. Também são comentados os tratamentos sintomáticos para as possíveis complicações da ventilação não invasiva (como boca seca, claustrofobia, ansiedade, salivação excessiva, etc.).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22661348

——————————————————————————————————————————————————————

Os fundamentos da Eletromiografia

(“The fundamentals of Electromyography”)

Whittaker RG

Pract Neurol. 2012 Jun;12(3):187-94

Abstract: A eletromiografia (EMG) forma uma das pedras angulares da avaliação dos pacientes com doença neuromuscular. A EMG de agulha oferece insight sobre o padrão de disparo e arranjo anatômico de fibras musculares individuais e de unidades motoras inteiras. Alterações características nessas variáveis acontecem numa gama de doenças neuromusculares. As mudanças resultantes no sinal da EMG permite a determinação da fisiopatologia subjacente.

Comentário: Artigo complementar à revisão comentada aqui em abril que se referia aos estudos de condução nervosa (http://neuropolaca.wordpress.com/2012/04/30/atualizacoes-em-doencas-neuromusculares-abr12/). Mantém a qualidade do artigo anterior e apresenta em 8 páginas o que sempre quisemos saber durante a residência sobre a eletromiografia. Apresenta conceitos importantes sobre o que deve ser visto e esperado no exame eletromiográfico na atividade de inserção, na presença de atividade espontânea e na contração muscular voluntária na normalidade e nas doenças e condições mais características. Apresenta imagens das alterações mais comuns. Para ficar perfeito só faltaram os sons, que são importantíssimos no exame. Artigo recomendado para quem vai prestar a prova de título de especialista em Neurologia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22661353

SNAPs, CMAPs e ondas-F: estudos de condução nervosa para os não-iniciados

(“SNAPs, CMAPs and F-waves: nerve conduction studies for the uninitiated”)

Whittaker RG

Pract Neurol. 2012 Apr;12(2):108-15

Abstract: Os estudos de condução nervosa (NCS) são utilizados para investigar processos difusos como polineuropatias e doença do neurônio motor, processos multifocais como mononeurite múltipla e neuropatias focais, como síndrome do túnel do carpo. Eles são altamente sensíveis em detectar doenças no sistema nervoso periférico, permitem uma localização anatômica precisa da lesão e são centrais na classificação da fisiopatologia subjacente. Assim como outros testes funcionais, a especificidade é relativamente pobre. Embora existam alguns padrões específicos, em geral uma neuropatia comprimento-dependente , por exemplo, se parece muito com outra, independente da etiologia. Então, enquanto os NCS pode afunilar a fisiopatologia subjacente (ex. axonal vs desmielinizante), e dar uma ideia da gravidade do processo, eles são adjuvantes de outros testes mais específicos para determinar o diagnóstico final. Semelhantemente, como revelam um quadro transversal da função do sistema nervoso periférico, um único estudo não é informativo se um processo é estático ou progressivo. Para esta informação, a repetição dos estudos pode ser necessária.

Comentário: Embora o título sugira um artigo do gênero “Estudos de condução nervosa para ‘Dummies’” o trabalho é completo e interessante. Consegue apresentar de forma clara os estudos da condução nervosa utilizados rotineiramente, sem simplificar ao extremo. Conceitos como potenciais de ação sensitivos, potenciais de ação musculares compostos, ondas-F e ondas-A são definidos e explica-se como são obtidos. De grande valor para quem interpreta laudos de ENMG na prática diária.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22450459

——————————————————————————————————————————————————————

Síndrome de Guillain-Barré Sensitiva e desordens correlatas: uma tentativa de sistematização

(“Sensory Guillain-Barré Syndrome and related disorders: an attempt at systematization”)

Uncini A, Yuki N

Muscle Nerve. 2012 Apr;45(4):464-70

Abstract: A possibilidade de alguns pacientes diagnosticados com neuropatia sensitiva aguda poderem ter, de fato, síndrome de Guillain-Barré (GBS) tem sido repetidamente aventada na literatura, mas o número de casos é pequeno. Os relatos tem mostrado diferentes apresentações clínicas e achados eletrofisiológicos e recebido vários nomes, gerando confusão nominal e nosológica. Definiu-se, operacionalmente, a GBS sensitiva como uma neuropatia aguda, monofásica, generalizada caracterizada clinicamente por sintomas sensitivos exclusivos e sinais que alcançam o seu nadir em no máximo 6 semanas sem doenças sistêmicas ou outras doenças ou condições relacionadas. Revisou-se a literatura por meio do PubMed de 1980 a março de 2011 e os arquivos dos autores. Com base no tamanho das fibras envolvidas e o possível local do dano primário, propôs-se uma tentativa de classificação da GBS sensitiva e desordens correlatas em três subtipos: polineuropatia sensitiva desmielinizante aguda; axonopatia-ganglionopatia de fibras grossas sensitivas aguda; e neuropatia-ganglionopatia de fibras finas sensitivas aguda.

Comentário: Um assunto atual e necessário. Os autores observaram que esses pacientes com uma neuropatia sensitiva aguda normalmente apresentavam uma história de infecção prévia (sintomas gripais, diarreia, dor de garganta) ou vacinação. A maioria também apresentou dissociação proteinocitológica no LCR. A apresentação pode envolver predominantemente as fibras grossas, os gânglios das raízes dorsais ou as fibras finas e/ou autonômicas. O envolvimento motor pode estar presente nos estudos de condução nervosa, mas estão ausentes clinicamente. Vários pacientes tiveram resposta favorável aos tratamentos imunológicos (imunoglobulina, plasmaférese ou corticoide). Embora não dê para tirar conclusões sobre o tratamento, o artigo contribui em sistematizar uma abordagem e classificação para essas síndromes: diante de uma neuropatia sensitiva aguda/subaguda deve-se sempre lembrar de perguntar sobre infecções ou vacinações prévias no último mês e realizar uma ENMG e colher LCR.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22431077

——————————————————————————————————————————————————————

Os desafios e a beleza da regeneração dos nervos periféricos

(“The challenges and beauty of peripheral nerve regrowth”)

Zochodne DW

J Peripher Nerv Syst. 2012 Mar;17(1):1-18

Abstract: Esta revisão oferece uma visão global de aspectos selecionados da regeneração dos nervos periféricos e vias de potencial exploração terapêutica. O padrão global coordenado e orquestrado de recuperação de uma lesão no nervo periférico possui uma beleza de execução e progresso que se rivaliza com todas as outras formas de neurobiologia. Envolve mudanças ao nível do pericário, coordenação com importantes parceiros gliais periféricos, as células de Schwann, uma resposta inflamatória controlada, e crescimento que supera bloqueadores intrínsecos surpreendentes. Tanto o crescimento axonal regenerativo quanto o brotamento colateral abrange aspectos fascinantes desta história. O melhor entendimento da regeneração dos nervos periféricos também pode levar a uma melhora na recuperação de alterações no sistema nervoso central.

Comentário: Ciência. Artigo muito bom, de fisiologia e fisiopatologia. Lembra, nostalgicamente, um capítulo do Robbins. Esse artigo é o resultado da conferência presidencial do encontro da Peripheral Nerve Society ocorrido em Washington, no ano passado. Isso mostra a atualidade e a importância do tema. Oferece uma visão global do entendimento atual da degeneração walleriana e degeneração semelhante a walleriana e a regeneração dos nervos periféricos. Fica evidente que o que se sabe atualmente é muito mais do que aprendemos na faculdade e que ainda falta descobrir várias moléculas e mecanismos fisiológicos e terapêuticos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22462663

Diretrizes da EFNS sobre o manejo clínico da Esclerose Lateral Amiotrófica

(“EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS) – revised report of an EFNS task force”)

EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis:, Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, de Carvalho M, Chio A, Van Damme P, Hardiman O, Kollewe K, Morrison KE, Petri S, Pradat PF, Silani V, Tomik B, Wasner M, Weber M

Eur J Neurol. 2012 Mar;19(3):360-75

Abstract: Introdução: As evidências para o diagnóstico e manejo da esclerose lateral amiotrófica (ELA) são fracas. Objetivos: Prover recomendações baseadas em evidências ou em especialistas para o diagnóstico e manejo da ELA baseando-se em uma busca na literatura e em um consenso de um painel de especialistas. Métodos: Todos os sistemas médicos de referência foram utilizados na busca e artigos originais, metanálises, artigos de revisão, capítulos de livro e diretrizes de recomendação foram revisados.  A procura final na literatura foi realizada em fevereiro de 2011. As recomendações foram feitas por consenso.  Recomendações: Pacientes com sintomas sugestivos de ELA devem ser avaliados assim que possível por um neurologista experiente. Deve-se sempre procurar o diagnóstico precoce e as investigações, incluindo a neurofisiologia, realizadas com alta prioridade. O paciente deve ser informado do diagnóstico e da doença. Seguindo-se o diagnóstico, o paciente e os parentes/cuidadores devem receber suporte regular de uma equipe de cuidados multidisciplinar. Deve-se atentar para o controle dos sintomas tais como sialorréia, muco espesso, instabilidade emocional, cãibras, espasticidade e dores. A gastrostomia percutânea endoscópica melhora a nutrição e a qualidade de vida, e tubos de gastrostomia devem ser colocados antes do desenvolvimento da insuficiência respiratória. Ventilação não invasiva com pressão positiva também melhora a sobrevida e a qualidade de vida. É essencial manter a habilidade do paciente se comunicar. Durante todo o curso da doença, todo esforço deve ser feito para manter a autonomia do paciente. Avanços direcionados para os cuidados paliativos devem ser discutidos precocemente com os pacientes e cuidadores, respeitando-se os antecedentes culturais e sociais.

Comentário: O mais novo guideline sobre manejo da ELA. Bem objetivo, com ênfase nas abordagens práticas do diagnóstico, comunicação com o paciente e familiares e tratamento das principais complicações. Se o diagnóstico for de ELA mesmo, o uso do riluzol deve ser iniciado (se o paciente concordar). Como não existem ainda outros tratamentos modificadores da doença é necessário observar complicações manejáveis que atrapalham muito a qualidade de vida dos pacientes. Este guideline contempla bem esses tópicos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21914052

——————————————————————————————————————————————————————

Consenso de recomendações de tratamento para Doença de Pompe de início tardio

(“Consensus treatment recommendations for late-onset Pompe disease”)

Cupler EJ, Berger KI, Leshner RT, Wolfe GI, Han JJ, Barohn RJ, Kissel JT; AANEM Consensus Committee on Late-onset Pompe Disease

Muscle Nerve. 2012 Mar;45(3):319-33

Abstract: Introdução: A doença de Pompe é uma desordem rara, autossômica recessiva causada por deficiência da enzima lisossomal degradadora de glicogênio alfa-glicosidase ácida. A doença de Pompe de início tardio é uma condição multissistêmica, com apresentação clínica heterogênea que mimetiza outras desordens neuromusculares. Objetivos: Propor recomendações baseadas em consenso sobre o tratamento da doença de Pompe de início tardio. Métodos: Uma revisão sistemática da literatura por um painel de especialistas com experiências na doença de Pompe foi realizada. Conclusões: Uma equipe multidisciplinar deve ser envolvida para o tratamento apropriado dos elementos pulmonares, neuromusculares, ortopédicos e gastrointestinais da doença de Pompe de início tardio. Os pacientes pressintomáticos com sinais objetivos sutis da doença de Pompe (e os pacientes sintomáticos no diagnóstico) devem iniciar o tratamento com a terapia de reposição enzimática (ERT) imediatamente; os pacientes pressintomáticos sem sinais ou sintomas devem ser observados sem o uso da ERT. Após 1 ano de ERT, a condição do paciente deve ser reavaliada para determinar se a ERT deve ser continuada.

Comentário: Pacientes com miopatias sem diagnóstico definido, principalmente se tiver um fenótipo de distrofia de cinturas ou com comprometimento respiratório e/ou axial precoces devem ser avaliados para doença de Pompe. Como existe a terapia de reposição enzimática, o diagnóstico desta doença vem aumentando e parece que alguns pacientes realmente se beneficiam deste tratamento. O artigo dá uma visão geral da doença e comenta as situações em que o tratamento deve ou não ser iniciado. Bom para aprender sobre a doença.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22173792

——————————————————————————————————————————————————————

Miopatias inflamatórias idiopáticas

(“Idiophatic inflammatory myopathies”)

Vincze M, Danko K

Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Feb;26(1):25-45

Abstract: As miopatias inflamatórias são doenças crônicas, imunomediadas, caracterizadas por fraqueza muscular proximal progressiva. Elas englobam uma variedade de síndromes e manifestações. O diagnóstico é baseado nos critérios de classificação de Bohan e Peter, que parecem estar obsoletos hoje em dia. O avanço no conhecimento dos fatores de risco, susceptibilidade genética e vias imunológicas nos mecanismos das doenças levou ao estabelecimento de um novo sistema de critérios diagnósticos, validados imunogenetica e sorologicamente.  O tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas também é uma tarefa complexa e que requer experiência. Os objetivos da terapia são o aumento da força muscular, a prevenção do desenvolvimento de contraturas e o manejo das manifestações sistêmicas da doença. O objetivo mais importante é a detecção precoce e o controle imunológico dessas doenças em centros especiais. Utilizando-se as drogas terapêuticas pode-se conseguir a remissão temporária ou permanente, o que melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional dos pacientes. Reabilitação e fisioterapia no período de remissão podem melhorar significativamente o desfecho dos pacientes com distúrbios funcionais. A introdução de novas terapias biológicas permite um controle mais eficaz da miosite. O objetivo desta revisão é sumarizar o conhecimento sobre os sintomas clínicos, fisiopatologia, assim como genética, sorologia e fatores de risco ambientais. Também são apresentados uma abordagem diagnóstica, medidas de desfecho e possibilidades terapêuticas.

Comentário: Um artigo básico e completo. Quase um capítulo de livro. Os autores, que são húngaros, escrevem algumas partes com um inglês meio confuso, mas que chega a passar a mensagem de forma eficaz. Bom para se atualizar no assunto.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22424191

——————————————————————————————————————————————————————

Disfunção autonômica em poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica

(“Autonomic dysfunction in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy”)

Figueroa JJ, Dyck PJ, Laughlin RS, Mercado JA, Massie R, Sandroni P, Dyck PJ, Low PA

Neurology. 2012 Mar 6;78(10):702-8

Abstract: A polirradiculoneuropatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC) se caracteriza, classicamente pelo comprometimento preferencial das fibras de grosso às de pequeno calibre. Embora haja, na literatura, relatos de casos de PIDC com comprometimento autonômico severo, estes não foram objetiva e quantitativamente avaliados nos pacientes com PIDC. O presente estudo utilizou-se de escalas para avaliar a severidade da doença e testes para avaliar globalmente as funções autonômicas. A saber, a CASS (Composite Autonomic Severity Score), uma escala devidamente validada para avaliação quantitativa da disfunção do sistema nervoso autônomo baseado em testes de reflexos autonômicos padronizados. Essa escala varia de 0 (normal) a 10 (pandisautonomia). Seu resultado reflete o somatório das funções sudomotoras (0-3), cardiovagais (0-3) e adrenérgicas (0-4). Para avaliação da severidade dos déficits neurológicos foi utilizada a NIS (Neuropathy Impairment Score). O comprometimento das fibras de pequeno calibre foi realizado com teste quantitativo de sensibilidade.  Foi também realizado o teste de termoregulação de suor (TST), esse, porém, em apenas 8 pacientes. O estudo compreendeu a avaliação da função autonômica de 47 pacientes (25 homens) que preenchiam os critérios para o diagnóstico definitivo de PIDC. Esses apresentavam de 3,5 a 4,3 anos de doença apresentaram comprometimento moderado de acordo com a NIS. Observou-se claramente que os sintomas autonômicos no PIDC são incomuns, sendo registrados sintomas gastrointestinais e genitourinários em menos de 20% dos pacientes avaliados. Já os déficits autonômicos são comuns, porém muito leves (CASS<4). Na caracterização dos déficits há um evidente predomínio das funções sudomotoras (34%) e cardiovagais (21%) com relativa preservação da função adrenérgica. O TST foi alterado em 5 dos 8 pacientes avaliados. As alterações sudomotoras foram predominantemente distais e pós ganglionares. Notadamente, os déficits somáticos (tempo de evolução da doença, severidade, comprometimento de fibras finas) não foi capaz de predizer a presença de comprometimento autonômico.

Comentário: Classicamente, a PIDC apresenta comprometimento autonômico discreto, do sistema colinérgico e com acometimento preferencial da função sudomotora como conseqüência da lesão axonal na região pós gangliônica. Embora discreto, o comprometimento autonômico se faz principalmente com sintomas vesicais e intestinais, os quais causam piora na qualidade de vida desses pacientes. Já com relação aos déficits, esses são mínimos e limitados às funções simpáticas sudomotoras e cardiovagais. O acometimento autonômico severo (CASS>3) em qualquer paciente em investigação para PIDC deve suscitar outra possibilidade diagnóstica que não PIDC. A considerar os quadros de neuropatias que classicamente cursam com marcante disautonomia: neuropatia diabética, neuropatia associada a doença de Sjogren, ganglionopatia autoimune, neuropatia amiloide, poliradiculopatia inflamatória desmielinizante aguda (principalmente nos quadros em que há dificuldade de diferenciação de um quadro subagudo para crônico, ou um quadro crônico sendo avaliado na fase inicial) ou radiculoplexopatia lombosacra diabética.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22357716

 

Disfunção vesical nas neuropatias periféricas

(“Bladder dysfunction in peripheral neuropathies”)

Burakgazi AZ, Alsowaity B, Burakgazi ZA, Unal D, Kelly JJ

Muscle Nerve. 2012 Jan;45(1):2-8

Abstract: A função vesical normal depende de uma interação complexa das vias sensitivas e motoras. Disfunções vesicais podem se desenvolver como resultado de várias condições neurológicas. Podem acontecer de várias formas, incluindo cistopatia diabética, hiperatividade do detrusor, obstrução na saída da bexiga e urgência e incontinência urinária por estresse. A neuropatia diabética é a principal causa de disfunção vesical associada à neuropatia. Síndrome de Guillain-Barré (SGB), neuropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC) e neuropatia amiloidótica são outras das principais causas. O diagnóstico da disfunção vesical deve ser estabelecido pela história dos sintomas neurológicos, pelo exame neurológico e por avaliação urológica. A avaliação funcional do trato urinário inferior inclui a cistometria, eletromiografia do esfincter, urofluxometria e perfilometria de pressão uretral. O manejo dos sintomas urinários nos pacientes com disfunção vesical é usualmente de suporte. Em alguns casos, alfa-bloqueadores e/ou agentes anti-muscarínicos são necessários para melhorar a disfunção urinária. A auto-cateterização intermitente é ocasionalmente necessária para pacientes com recuperação lenta ou insatisfatória.

Comentário: O mérito deste artigo de revisão está em explicar de forma sucinta a fisiologia e o papel dos sistemas nervosos autonômicos simpático, parassimpático e do sistema nervoso somático na função vesical. Também são ditas as porcentagens de acometimento e as principais causas fisiopatológicas da disfunção vesical em doenças como neuropatia diabética, SGB, PIDC, HIV e amiloidoses. O artigo peca em falar muito pouco, ou quase nada, sobre o manejo destes pacientes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22190298

——————————————————————————————————————————————————————

 

Abordagem prática nas ataxias cerebelares de início tardio: colocando em ordem o distúrbio com falta de ordem

(“A practical approach to late-onset cerebellar ataxia: putting the disorder with lack of order into order“)

van Gaalen J, van de Warrenburg BP

Pract Neurol. 2012 Feb;12(1):14-24

Abstract: O manejo clínico das ataxias cerebelares é desafiador, principalmente porque a ataxia é um sintoma de várias doenças neurológicas. Muitos tipos de ataxias são doenças genéticas e algumas são extremamente raras. Aqui os autores sugerem uma abordagem diagnóstica desenvolvida com base num caso de ataxia de início tardio, esporádica e de curso lentamente progressivo. Informações clínicas como a idade de início, taxa de progressão, história familiar e algumas características não cerebelares podem afunilar o diagnóstico diferencial. A RNM do encéfalo é quase sempre obrigatória e pode revelar dicas diagnósticas muito importantes. Após a exclusão de lesões estruturais, os dois diagnósticos mais comuns são desordens inflamatórias e degenerativas (incluindo as genéticas). Embora somente uma minoria das doenças subjacentes seja tratável, ainda há várias opções para o tratamento de suporte.

Comentário: Um bom artigo de revisão. Foca-se principalmente nas ataxias de início tardio (cujos sintomas se iniciam após os 30 anos), esporádicas e lentamente progressivas. Apresenta um suplemento online, no site da revista Practical Neurology, com várias tabelas listando os critérios diagósticos das MSAs (Atrofia de Múltiplos Sistemas) e os tipos de ataxias hereditárias dominantes e recessivas mais comuns. Outro conceito importante abordado é que se deve tomar cuidado em culpar o álcool muito precocemente como a causa da ataxia em um paciente. Embora esta seja uma causa reconhecida e freqüente de ataxia, não existem trabalhos que relacionem diretamente o consumo moderado ou um pouco mais que moderado de álcool com ataxias lentamente progressivas. É mandatória a investigação de outras causas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258168

——————————————————————————————————————————————————————

 

Neuropatias periféricas na Síndrome de Sjögren: uma atualização crítica nas características clínicas e mecanismos patogênicos

(“Peripheral neuropathies in Sjögren’s syndrome: A critical update on clinical features and pathogenetic mechanisms”)

Pavlakis PP, Alexopoulos H, Kosmidis ML, Mamali I, Moutsopoulos HM, Tzioufas AG, Dalakas MC

J Autoimmun. 2012 Feb 6

Abstract: A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica que, além das glândulas exócrinas, pode afetar cada órgão ou sistema. O envolvimento de diferentes seções do sistema nervoso periférico resulta num amplo espectro de manifestações neurológicas. Baseando-se em critérios clínicos, eletrofisiológicos e histológicos, os tipos de neuropatia na síndrome de Sjögren incluem: a) sensitiva pura, que se apresenta com perda sensitiva distal e simétrica devido à degeneração axonal das fibras sensitivas; ataxia sensitiva devido a perda de fibras grossas proprioceptivas (ganglionopatia); ou com disestesias dolorosas (neuropatia sensitiva de fibras finas) devido à degeneração dos axônios cutâneos. Esta última parece ser a neuropatia mais comum na síndrome de Sjögren e requer biópsia de pele no diagnóstico, para documentar perda ou redução na densidade das fibras nervosas; b) polineuropatia sensitivo-motora afetando axônios sensitivos e motores, frequentemente associada com manifestações sistêmicas severas e pró-linfomatosas, tais como púrpura palpável e crioglobulinemia; e c) tipos raros que incluem neuropatia desmielinizante autoimune, mononeuropatia, mononeuropatia múltipla e neuropatia autonômica. Nesta revisão, a frequência, prevalência e os critérios diagnósticos para cada subtipo de neuropatia são discutidos e os possíveis mecanismos patogênicos são delineados.

Comentário: Este artigo de revisão serve para lembrar que a síndrome de Sjögren pode ser uma causa de neuropatias periféricas, embora estas sejam raras (1,8% de 509 pacientes dos autores). A neuropatia mais comum é a neuropatia de fibras finas, que para se fazer o diagnóstico existem outros meios além da biópsia de pele citada no artigo (como o potencial evocado por contato com calor (CHEP), o teste térmico quantitativo (QST), o período silente cutâneo etc). Embora não seja a mais frequente, a neuronopatia ou ganglionopatia sensitiva associada à síndrome de Sjögren é a mais característica desta doença. O artigo em si não acrescenta muito mais dados do que os que já estão expostos no abstract.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22318209

——————————————————————————————————————————————————————

 

Miastenia gravis autoimune, imunoterapia e timectomia em crianças

(“Autoimmune myasthenia gravis, immunotherapy and thymectomy in children”)

Ware TL, Ryan MM, Kornberg AJ

Neuromuscul Disord. 2012 Feb;22(2):118-21

Abstract: A Miastenia Gravis autoimune é uma condição rara na infância. A identificação de anticorpos direcionados contra os receptores de acetilcolina é útil para se fazer o diagnóstico. Entretanto, existem casos soronegativos que precisam ser distinguidos das formas congênitas de síndromes miastênicas. Há poucas publicações para informar o manejo judicioso da miastenia gravis autoimune em crianças. Neste artigo, reporta-se a experiência do serviço no manejo de 12 casos de miastenia autoimune em crianças na era moderna da imunoterapia e timectomia.

Comentário: Este artigo mostra a experiência do departamento de neurologia da Universidade de Melbourne (Austrália) neste tema controverso e de difícil manejo. O assunto já é complicado desde o diagnóstico, que é de difícil realização em crianças (que toleram pouco a estimulação repetitiva ou o estudo eletromiográfico de fibra única). Deve-se basear principalmente nas características flutuantes do quadro e na resposta ao inibidores da acetilcolinesterase e à imunoterapia, fora a presença de anticorpos anti-receptores de acetilcolina. Uma vez feito o diagnóstico, o próximo desafio é o tratamento e este artigo é feliz em sugerir evidências de que crianças podem ser submetidas com segurança à timectomia e à imunoterapia (algumas usavam micofenolato mofetil e azatioprina a partir dos 10 anos). Não serve para ditar condutas, mas numa área em que não há evidências estabelecidas tem o valor de orientar o tratamento.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21911294

 

Ptose

(“Ptosis”)

Ahmad K, Wright M, Lueck CJ.

Pract Neurol. 2011 Dec;11(6):332-40

Abstract: Blefaroptose, ou “pálpebra caída”, é um sinal clínico que os neurologistas encontram regularmente. O conhecimento da anatomia e da fisiologia normais das pálpebras torna mais fácil o entendimento das várias formas que a ptose pode se apresentar. As etiologias da ptose podem ser divididas em anormalidades estruturais que afetam os músculos palpebrais e/ou os tecidos adjacentes da órbita, causas miogênicas, neurogênicas, desordens da junção neuromuscular e causas centrais. A diferenciação entre essas causas pode ser conseguida freqüentemente por uma história direcionada e exame físicos cuidadosos. A investigação depende da avaliação clínica e das causas mais prováveis. O tratamento normalmente é direcionado à patologia subjacente, mas ocasionalmente faz-se necessário uma cirurgia oculoplástica. Esta revisão sumariza estes aspectos e provê um guia para a avaliação clínica da ptose.

Comentário: Uma revisão sobre um sinal/sintoma que todo neurologista tem contato em sua prática diária. Escrito de forma coerente e elegante, oferece uma visão geral desde os aspectos anatômicos/fisiológicos da abertura ocular até as possíveis topografias e etiologias (do SNC até a mitocôndria). A causa mais freqüente de ptose é a deiscência da pálpebra (ou ptose aponeurótica), em que há a desinserção do tendão do músculo levantador da pálpebra superior para a placa tarsal. No artigo mostra-se como fazer para examinar e suspeitar desta causa no exame clínico e como fazer o diagnóstico diferencial com as diversas outras etiologias. Obrigatório para o residente e muito importante para os neurologistas praticantes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22100942

——————————————————————————————————————————————————————

 

Polineuropatia Amiloidótica Familiar

(“Familial amyloid polyneuropathy”)

Planté-Bordeneuve V, Said G

Lancet Neurol. 2011 Dec;10(12):1086-97

Abstract: Polineuropatias amiloidóticas familiares (PAFs) são um grupo de desordens multissistêmicas e ameaçadoras à vida transmitidas como herança autossômica dominante. As lesões nervosas são induzidas por depósitos de fibrilas amilóides, mais comumente devido à transtirretina mutante (TTR). Menos freqüentemente a precursora da amiloidose é a apolipoproteína A-1 mutante ou a gelsolina. A primeira causa identificada da PAF – a mutação TTR Val30Met – ainda é a mais comum das mais de 100 mutações de ponto amiloidogênicas identificadas ao redor do mundo. A penetrância e a idade de início da PAF entre pessoas que carregam a mesma mutação varia entre os países. A sintomatologia e o curso clínico da PAF pode ser altamente variável. A PAF TTR geralmente causa uma polineuropatia comprimento-dependente que se inicia nos pés com perda das sensações de temperatura e dor, assim como disfunção autonômica ameaçadora à vida levando à caquexia e morte dentro de 10 anos na média. A TTR é sintetizada principalmente no fígado e o transplante hepático parece ter um efeito favorável no curso da neuropatia, mas não nas lesões cardíacas ou oculares. A administração oral de tafamidis meglumine, que previne o desdobramento e a deposição da TTR mutada, está sob investigação em pacientes com PAF TTR. No futuro, pacientes com PAF podem se beneficiar de terapias gênicas; entretanto, o aconselhamento genético é recomendado para se prevenir todos os tipos da PAF. 

Comentário: O artigo já começa bem e confiável porque um dos autores, Gerard Said (professor no Centro Hospitalar Universitário Pitié-Salpetriére, França), é um dos grandes estudiosos da patologia das neuropatias periféricas atualmente. Essa revisão é importante porque a polineuropatia amiloidótica familiar mais comum no mundo, a PAF TTR Val30Met, foi inicialmente descrita em Portugal (uma condição hereditária que era denominada “Mal do pezinhos”) e está amplamente disseminada em nosso país. Em pacientes adultos jovens (principalmente) com disautonomia importante e neuropatia de fibras finas de causa não diagnosticada é importante realizar a biópsia de nervo e se esta não demonstrar depósitos amilóides ou se a suspeita clínica pré-biópsia já for alta, fazer o teste genético para a mutação TTR Val30Met e se ainda assim esta vier normal e a suspeita persistir, fazer o seqüenciamento do gene TTR. Tratamentos como o transplante hepático e a nova medicação ainda em testes (tafamides meglumine) parecem melhorar a qualidade de vida dos pacientes. As outras PAFs, embora raras, também devem ser lembradas: a devida a mutações no gene da apolipoproteína A1 e do gene da gelsolina (esta última quase exclusivamente na Finlândia). Estas duas últimas condições apresentam a neuropatia como uma característica secundária, predominando as manifestações oculares, cardíacas, renais e cutâneas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22094129

——————————————————————————————————————————————————————

 

Síndrome miastênica de Lambert-Eaton: das características clínicas a estratégias terapêuticas

(“Lambert-Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies”)

Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJ

Lancet Neurol. 2011 Dec;10(12):1098-107

Abstract: A síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS) é uma doença neuromuscular autoimune que serviu de modelo para a autoimunidade e a imunologia dos tumores. Na LEMS, a fraqueza muscular característica parece ser causada por autoanticorpos patogênicos direcionados contra canais de cálcio voltagem-dependentes (VGCC) presentes no terminal nervoso pré-sináptico.  Metade dos pacientes com LEMS possuem um tumor associado, carcinoma pulmonar de pequenas células (SCLC), que também expressa VGCC funcionais. O conhecimento desta associação levou a descoberta de uma vasta gama de desordens neurológicas paraneoplásicas e não relacionadas a tumores tanto no sistema nervoso periférico quanto central. Estudos clínicos detalhados tem melhorado as habilidades diagnósticas e o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos e a associação da LEMS com SCLC e tem ajudado no desenvolvimento de um protocolo para a detecção tumoral precoce.

Comentário: Uma revisão sobre uma doença rara (incidência maior de 0,75 por milhão e prevalência de 3,42 por milhão), mas clássica na neuromuscular/neuroimunologia. A parte clínica do artigo, em que são detalhados os tipos de LEMS – relacionada ao carcinoma pulmonar de pequenas células (LEMS-SCLC) e não relacionada a tumores (LEMS-NT) – as principais características clínicas (fraqueza proximal, sintomas autonômicos e diminuição dos reflexos profundos) e eletrofisiológicas (incremento na estimulação repetitiva de alta frequência) e sobre os possíveis tratamentos (com 3,4 diaminopiridina, piridostigmina e imunossupressores) está escrita de maneira clara e didática. Assim como um escore apresentado, o DELTA-P, clínico e de fácil utilização, que ajuda no screening para carcinoma pulmonar de pequenas células. O artigo só peca na parte da fisiopatologia e no detalhamento do canal de cálcio voltagem-dependente e de suas subunidades, onde apresenta muitos dados aleatórios e com pouca explicação. No geral, o saldo é bem positivo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22094130

——————————————————————————————————————————————————————

 

Avanços na avaliação laboratorial das neuropatias periféricas

(“Advances in the Laboratory Evaluation of Peripheral Neuropathies”)

Huan MC, Bromberg M

Curr Neurol Neurosci Rep. 2011 Nov 26

Abstract: Neuropatia periférica é um problema clínico comum na neurologia e a avaliação laboratorial faz parte integral do diagnóstico. No passado recente, parâmetros práticos foram publicados para estabelecer um guia baseado em evidências para os testes para neuropatias. Existem muitos testes que são comuns e aceitáveis na prática, mas não há uma recomendação de quais testes são necessários. Este artigo revisa as publicações com parâmetros práticos recentes assim como outras novidades nos testes laboratoriais para neuropatias periféricas, incluindo os papéis do perfil lipídico, testes genéticos, anticorpos e dosagem de B12 em pacientes com Parkinson em tratamento dopaminérgico. Estas observações podem servir como recomendações para ajudar na avaliação laboratorial.

Comentário: O artigo traz um apanhado geral dos testes laboratoriais mais comuns e que devem ser pedidos em diversas situações: neuropatias com predomínio sensitivo distais e simétricas; neuropatias agudas; neuropatias de predomínio motor; e mononeuropatias múltiplas. Não apresenta nenhuma novidade, mas tem o valor de ter uma tabela com todos os testes necessários nestas situações, o que pode ajudar no dia-a-dia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147264

 

Neuropatia e paraproteínas: revisão de uma associação complexa

(“Neuropathy and paraproteins: review of a complex association”)

Rajabally, YA

Eur J Neurol. 2011 Nov;18(11):1291-8

Abstract: A coexistência de neuropatia e gamopatia monoclonal representa um problema comum e complexo na prática clínica. Esta associação é revisada considerando a literatura disponível mais recente. A associação não é infreqüente e várias síndromes possíveis devem ser diferenciadas. Entretanto, a co-ocorrência coincidente deve ser reconhecida. A gamopatia monoclonal pode ser uma “gamopatia monoclonal de significado indeterminado” (MGUS) ou ocorrer no contexto de malignidades, tais como mieloma múltiplo ou macroglobulinemia de Waldenström.  As paraproteínas IgM podem se ligar à glicoproteína associada à mielina (MAG) no nervo periférico.  Neste caso a paraproteinemia está diretamente ligada à neuropatia, causando um fenótipo específico. Um ensaio clínico randomizado desta neuropatia (“Angi-MAG”) mostrou o possível efeito moderador do rituximab na incapacidade. Ainda se esperam os resultados de outro ensaio clínico. Paraproteinas IgM/G/A podem ser associas à uma polineuropatia indistinguível da polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica. Neuropatias axonais também podem existir com MGUS IgM/G/A. Não há evidências suficientes sobre causalidade ou tratamentos eficazes em tais casos. Dor e disautonomia com uma neuropatia axonal e paraproteinemia sérica aumentam a possibilidade de amiloidose. O tratamento hematológico específico é necessário para as doenças malignas, embora seja necessário cuidado com agentes neurotóxicos. Polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína-M, mudanças da pele, crioaglutininas e anticorpos disialosil representam raras entidades separadas para as quais ainda faltam opções de tratamento.  A associação de gamopatia monoclonal e neuropatia requer uma investigação neurológica e hematológica apropriada para um diagnóstico preciso. A causalidade só é estabelecida em alguns casos. O manejo adequado idealmente requer uma junta neurológica/hematológica para o diagnóstico, monitoramento e tratamento.

Comentário: Artigo bem completo, publicado num conceituado jornal europeu.  O tema é bastante comum nos serviços de doenças neuromusculares e o artigo oferece um roteiro dos exames indispensáveis que devem ser pedidos nos casos de neuropatia e gamopatia monoclonal. São revisadas várias doenças com esta associação: MGUS IgA/IgG/IgM, MGUS IgM com anti-MAG, CANOMAD (Neuropatia atáxica crônica com oftalmoplegia, proteína-M, crioaglutininas e anticorpos disialosil – anti GD1b e anti-GQ1b), mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidose, POEMS e linfoma. Comenta-se também o tratamento destes diagnósticos. Uma boa síntese sobre o assunto.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21418441

——————————————————————————————————————————————————————

 

Doenças neurológicas e dor

(“Neurological diseases and pain”)

Borsook, D

Brain. 2011 Nov 8

Abstract: A dor crônica é um componente freqüente de várias doenças neurológicas, afetando 20-40% dos pacientes com várias doenças primariamente neurológicas. Estas doenças resultam de uma vasta gama fisiopatológica, incluindo lesão traumática do sistema nervoso central, neurodegeneração e neuroinflamação, e explorar a etiologia da dor nestas condições é uma oportunidade para se chegar a novos insights sobre o processamento da dor. Se a dor se origina no sistema nervoso central ou periférico, ela freqüentemente se torna centralizada por meio de respostas mal adaptadas no sistema nervoso central que podem alterar profundamente os sistemas cerebrais e desta forma o comportamento (ex. depressão). A dor crônica deve, portanto, ser considerada uma doença do cérebro em que alterações em redes neurais afetam múltiplos aspectos da função, estrutura e química cerebrais. O estudo e tratamento desta doença são fortemente prejudicados pela falta de medidas objetivas tanto para os sintomas quanto para os mecanismos subjacentes da dor crônica. Na dor associada com doenças neurológicas algumas vezes é difícil obter uma avaliação, mesmo que subjetiva, da dor, como no caso de pacientes em estados vegetativos ou com doença de Alzheimer. É de importância crítica que os neurologistas se tornem mais envolvidos no tratamento e pesquisa da dor crônica (já significativa nos campos da migrânea e das neuropatias periféricas). Para atingir este objetivo são necessários grandes esforços para aumentar o treinamento no tratamento da dor e promover maior interesse nesta área. Esta revisão descreve exemplos de dor em diferentes doenças neurológicas, incluindo condições neurológicas primariamente dolorosas, discute o potencial terapêutico de terapias direcionadas ao sistema nervoso central e realça a necessidade de medidas objetivas de dor. 

Comentário: Um tema em que não é possível separar com facilidade onde termina a contribuição do sistema nervoso periférico e onde começa o papel modulador, gerador e afetivo do sistema nervoso central sobre a experiência da dor. O artigo procura demonstrar que a dor crônica, seja ela originada inicialmente da lesão de um nervo periférico, de uma doença medular como a siringomielia, de um AVC talâmico, ou de uma doença neurodegenerativa central (Alzhemer, Parkinson) ou periférica/central (esclerose lateral amiotrófica, ataxia espinocerebelar) provoca uma significativa reorganização de várias redes neurais e torna o funcionamento cerebral de quem possui estas condições diferente das pessoas consideradas saudáveis. Essas alterações parecem ser difusas e envolver várias áreas encefálicas.  Doenças genéticas que promovem hiperalgesia e outras que ocasionam insensibilidade congênita à dor também ajudam a esclarecer aspectos importantes da fisiopatologia do processamento neural da dor. Este artigo não oferece respostas conclusivas para a maioria dos temas abordados, mas expõe a prevalência, as características e os possíveis tratamentos da dor em diversas doenças neurológicas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22067541

——————————————————————————————————————————————————————

 

Neuropatias periféricas hereditárias na infância: uma revisão para clínicos

(“Hereditary peripheral neuropathies of childhood: An overview for clinicians”)

Wilmhurst JM; Ouvrier R

Neuromuscul Disord. 2011 Nov;21(11):763-75

Abstract: Esta revisão se foca nas neuropatias hereditárias “puras”, onde a doença do nervo periférico é a principal manifestação e não se refere a doenças neurodegenerativas associadas à neuropatia periférica (mas sem a sua predominância). As etiologias das neuropatias periferias iniciadas na infância diferem daquelas iniciadas na vida adulta, com mais condições herdadas, especialmente autossômicas recessivas. A doença de Charcot-Mari-Tooth (CMG) é a desordem neuromuscular mais comum. Os rótulos genéticos dos tipos de CMT 1-4 são os termos de subtipo preferidos. As apresentações clínicas e a heterogeneidade molecular genética das neuropatias periféricas hereditárias são diversas.  Para a maioria dos pacientes ao redor do mundo os estudos diagnósticos estão limitados à avaliação clínica. Marcos que poderiam ser usados para identificar subtipos específicos incluem a apresentação precoce na infância, escoliose, envolvimento sensitivo marcante, comprometimento respiratório, envolvimento dos membros superiores, comprometimento visual ou auditivo, sinais piramidais e retardo mental. Esses marcadores chave podem ajudar nos testes genéticos direcionados e no diagnóstico de crianças em lugares em que testes de DNA não são possíveis.

Comentário: Um artigo denso, mas necessário. Com o desenvolvimento da biologia molecular e dos testes genéticos o número de genes que se mostram associados às neuropatias vem sendo cada vez maior. Desde 1991, quando se descobriu que a duplicação do gene PMP22, localizado no cromossomo 17p11.2, causava o tipo mais comum de CMT, a CMT1A, já se descobriram vários subtipos para os CMT1 (A-F) e os CMT2 (A-N). Isso sem contar os CMTs ligados ao X e intermediários. Além dos CMTs também existem as neuropatias sensitivas e autonômicas hereditárias, as atrofias musculares espinhais, as neuropatias associadas às paraparesias espáticas, as síndromes de retardo mental, agenesia do corpo caloso e neuropatia (ex. síndrome de Anderman) e várias outras.  Se lido de forma corrida pode parecer cansativo, mas o seu mérito está em organizar as principais neuropatias em tabelas que as classificam pelo caráter primariamente desmielinizante ou axonal, idade de início e outras características clínicas (gravidade, velocidade de condução, envolvimento de quais membros, respiratório, escoliose, retardo mental, etc) que ajudam a caracterizar clinicamente o paciente com uma possível neuropatia hereditária e guiam os testes genéticos a serem solicitados. Esta abordagem tende a ficar cada vez mais freqüente na neurologia e medicina modernas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21741240

——————————————————————————————————————————————————————

Esclerose lateral amiotrófica: uma atualização

(“Amyotrophic lateral sclerosis: an update”)

Carvalho M, Swash M

Curr Opin Neurol. 2011 Oct;24(5):497-503

Abstract: Propósito da Revisão: Rever as publicações recentes sobre esclerose lateral amiotrófica (ELA). Achados Recentes: As recomendações de Awaji para o diagnóstico eletrofisiológico vão permitir a entrada mais cedo nos ensaios clínicos. O uso do ultrassom para visualizar fasciculações, mesmo em músculos profundos, também contribuirá para o diagnóstico mais precoce. Infelizmente, ensaios recentes têm tido resultados desapontantes, como ilustrado pelos ensaios negativos do lítio. Ensaios com novos designs, menos caros e a inclusão de pacientes no começo da evolução da ELA são abordagens positivas para futuros trabalhos. A procura por um biomarcador da ELA continua e alguns trabalhos encorajadores foram publicados, mas nenhuma característica específica da ELA ainda foi encontrada neste campo. Os avanços mais interessantes aconteceram nos estudos protéicos e genéticos. O reconhecimento que inclusões citosólicas ubiquitinizadas presentes na ELA esporádica assim como em alguns pacientes com demência frontotemporal (DFT) contém TDP-43 e que alguns casos familiares (e poucos casos esporádicos) apresentam mutações do gene da TDP-43, transformou alguns conceitos prévios da patogênese desta doença. Outras mutações recentemente reconhecidas ligadas a ELA, tais como fused-in-sarcoma (FUS) e valosin-containing protein (VCP), não apenas aumentaram o espectro de genes envolvidos com esta doença, mas também consolidaram a íntima relação entre ELA e DFT. Sumário: A pesquisa em ELA está entrando numa nova fase que deve gerar novas propostas com relação à terapias ou estratégias para o tratamento da doença. Uma dificuldade que permanece, entretanto, é o diagnóstico clínico precoce e, especialmente, a necessidade de identificar um único biomarcador, sensível para as mudanças clínicas ao longo da doença.

Comentário: Artigo de revisão que tem como primeiro autor o pesquisador português Mamede de Carvalho, um dos autores do algoritmo diagnóstico de Awaji e pesquisador atuante em doenças do neurônio motor. O artigo foca na necessidade do diagnóstico precoce e cita resultados de publicações recentes no assunto. Atualmente existe uma discussão sobre qual critério diagnóstico deve ser utilizado nos grandes trials e um editorial recente da revista Muscle and Nerve (Benatar, M; Tandan, R: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21404284)  critica o uso do algoritmo de Awaji antes da sua confirmação por grandes ensaios clínicos. Os defensores dos critérios de Awaji responderam (Carvalho, M; et al: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21996809) e apresentaram vários argumentos em favor deste instrumento diagnóstico. Esse debate demonstra a necessidade apontada no artigo de um marcador biológico específico para o diagnóstico e seguimento da ELA. O texto foi elegante em não focar nesta discussão acadêmica e é palatável ao neurologista geral e aos interessados em doenças do neurônio motor.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21725240

——————————————————————————————————————————————————————

 

O timo na miastenia gravis: lugar de “autoimunidade inata”?

(“The thymus in myasthenia gravis: site of “innate autoimmunity”?”)

Cavalcante P, Le Panse R, Berrih-Aknin S, Maggi L, Antozzi C, Baggi F, Bernasconi P, Mantegazza R

Muscle Nerve. 2011 Oct;44(4):467-84

Abstract: A miastenia gravis (MG) é uma desordem autoimune causada, na maioria dos casos, por autoanticorpos contra componentes da junção neuromuscular, freqüentemente o receptor da acetilcolina (AChR) e, menos freqüentemente, o receptor kinase músculo-específica (MusK). O timo desempenha um papel importante na patogênese da MG com anticorpos anti-AChR: ele apresenta alterações patológicas marcantes (hiperplásicas ou tumorais) na maioria dos pacientes AChR-positivos e contém os elementos necessários para iniciar e manter uma reação autoimune (autoantígeno AChR, células T AChR-específicas e plasmócitos secretores de autoanticorpos). Neste estudo revisa-se os achados iniciais e mais recentes que relacionam o timo como um local de autossensibilização do AChR na MG e se discutre brevemente o papel terapêutico da timectomia. Também são sumarizados dados que mostram que o timo na MG está em estado de inflamação crônica e são revisadas evidências emergentes de uma contribuição viral para o inicio e manutenção de uma resposta tímica autoimune.

Comentário: Uma revisão completa sobre o timo na MG. Apresenta várias imagens histológicas e histopatológicas do timo, normal e na MG, e as vias fisiopatológicas da autoimunidade na MG. Uma das implicações práticas mais importantes suscitadas pelo artigo, fazer ou não fazer ou quando fazer a timectomia, permanece sem resposta. Mantém-se o consenso de que se deve fazer timectomia nos casos de timoma; nos casos AChR negativos e MusK-positivos não se deve fazer a timectomia; e nos casos sem timoma e com anti-AChR positivos existem indícios do benefício da timectomia, embora não existam grandes ensaios clínicos comparando o tratamento cirúrgico com o conservador.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21922466

——————————————————————————————————————————————————————

 

Miopatias inflamatórias: manejo da resistência aos corticóides

(“Inflammatory myopathies: management of steroid resistance”)

Dalakas, M

Curr Opin Neurol. 2011 Oct;24(5):457-62

Abstract: Propósito da Revisão: As miopatias inflamatórias incluem a polimiosite, dermatomiosite, miopatia autoimune necrotizante (NAM) e miosite por corpúsculos de inclusão (IBM). Com base na experiência clínica, a maioria dos pacientes respondem aos corticóides em algum grau ou por um período de tempo. Para os pacientes com resposta insuficiente ou para poupar os corticóides, as opções de tratamento variam entre os médicos, gerando uma incerteza genuína. Esta revisão oportuna destaca as novas terapias e provê algoritmos terapêuticos práticos. Achados Recentes: para os pacientes com resposta insuficiente aos corticóides, os imunossupresores comumente utilizados como a azatioprina, micofenolato, metotrexate ou ciclosporina podem exercer um efeito “poupador de corticóide” não baseado em evidências, mas proporcionam benefícios mínimos por eles mesmos. A terapia de segunda linha é a imunoglobulina intravenosa (IgIV) baseada em um estudo controlado na dermatomiosite; a droga também é efetiva em vários pacientes com polimiosite e NAM. Rituximabe e tacrolimus também podem oferecer benefício adicional. Os agentes anti-TNF são desapontadores. A IBM permanece difícil de tratar; embora inicialmente alguns pacientes podem responder aos corticóides ao à IgIV, eles logo se tornam irresponsivos e a doença progride. Agentes emergentes contra células T, células B e moléculas de transmigração são discutidos como agentes terapêuticos promissores. Sumário: novos agentes biológicos estão prontos para ensaios terapêuticos. Medidas apropriadas de desfechos são necessárias para avaliar e monitorar as respostas.

Comentário: Uma revisão das miopatias inflamatórias e dos tratamentos disponíveis, feita por um dos grandes nomes mundiais no estudo das miopatias. O autor mostra as evidências de cada droga, assim como a sua opinião pessoal.  Ao se ler o abstract pode-se ter a idéia de que o autor não aprova o uso das drogas poupadoras de corticóide comumente utilizadas (micofenolato, ciclosporina, metotrexate, azatioprina), mas não é isso o que acontece. Ele mostra que essas drogas podem ser eficazes, porém em alguns casos são tóxicas ou demoram para fazer efeito. O artigo termina citando as opções terapêuticas no caso de falha no tratamento com corticóides e com IgIV.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799409

——————————————————————————————————————————————————————