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Síndromes cerebrovasculares da circulação posterior: diagnóstico e conduta

(“Posterior circulation cerebrovascular syndromes: diagnosis and management”)

Schulz UG, Fischer U

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Jan;88(1):45-53

Comentário: Para aqueles que sentem arrepios ao ouvir os famigerados epônimos das síndromes do tronco encefálico, este excelente artigo de revisão vem desmitificar o diagnóstico topográfico dos infartos dos territórios da circulação posterior. Após breve porém ilustrativa revisão da anatomia vascular e suas variações de relevância clínica, os autores esquematizam as síndromes clínicas associadas à oclusão de cada artéria da circulação vertebrobasilar, correlacionando sinais e sintomas com suas respectivas lesões estruturais subjacentes. Finalmente, fazem um resumo do state-of-the-art da alternativas diagnósticas e terapêuticas nesse tipo de evento vascular, enfocando as especificidades (e desafios) da fossa posterior.

Uma ótima e rápida leitura para desmitificar a circulação posterior!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27071644

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Resumo da Diretriz Prática: Tratamento da síndrome das pernas inquietas em adultos

(“Practice Guideline Summary: Treatment of restless legs syndrome in adults”)

Winkelman JW, Armstrong MJ, Allen RP, Chaudhuri KR, Ondo W, Trenkwalder C, Zee PC, Gronseth GS, Gloss D, Zesiewicz T

Neurology. 2016 Dec 13;87(24):2585-2593

Comentário: A Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é um distúrbio motor amplamente prevalente na população mundial, porém bastante negligenciado, especialmente se levarmos em conta seus potenciais efeitos negativos sobre a qualidade do sono e que ele pode ser secundário à ferropenia, condição tão comum entre nós. Este resumo prático da guideline da Academia Americana de Neurologia gradua as alternativas terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas conforme seu nível de evidência contra diversos aspectos da síndrome, dos sintomas-chave aos transtornos psiquiátricas associados. De nota, incluíram-se abordagens alternativas como compressão pneumática e estimulação magnética repetitiva transcraniana.

Do ponto de vista prático, uma mudança: esta diretriz sugere reposição de ferro oral para casos de ferritina < 75 mg%, e não < 50 mg%, como era orientado previamente. Além disso, parece que a gabapentina (na verdade, uma forma chamada gabapentina enacarbil) cada vez tem mais evidência de ação na SPI. Outra dica: a diretriz nos orienta a escolher o melhor tratamento baseado na presença de comorbidades psiquiáticas ou em distúrbios de sono comórbidos no paciente.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27856776

O Journal Watch da New England Journal of Medicine elegeu os artigos mais relevantes em Neurologia no ano de 2016. Em minha opinião, as escolhas foram realmente muito boas. São eles:

1) Rivastigmina para estabilidade de marcha em paciente com doença de Parkinson (ReSPonD): um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e placebo-controlado

(“Rivastigmine for gait stability in patients with Parkinson’s disease (ReSPonD): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial”)

Henderson EJ, Lord SR, Brodie MA, Gaunt DM, Lawrence AD, Close JC, Whone AL, Ben-Shlomo Y

Lancet Neurol. 2016 Mar;15(3):249-58

Link do Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26795874

Comentários: http://www.jwatch.org/na40218/2016/01/25/phase-2-trial-rivastigmine-fall-prevention-parkinson

 

2) Institucionalização no estudo “Donepezil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer’s Disease (DOMINO-AD)”: análises secundárias e post hoc

(“Nursing home placement in the Donepezil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer’s Disease (DOMINO-AD) trial: secondary and post-hoc analyses”)

Howard R, McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, Burns A, Dening T, Findlay D, Holmes C, Jones R, Jones R, McKeith I, Macharouthu A, O’Brien J, Sheehan B, Juszczak E, Katona C, Hills R, Knapp M, Ballard C, Brown RG, Banerjee S, Adams J, Johnson T, Bentham P, Phillips PP

Lancet Neurol. 2015 Dec;14(12):1171-81

Link do Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26515660

Comentários: http://www.jwatch.org/na39674/2015/12/02/does-stopping-donepezil-alzheimer-disease-increase-nursing

 

3) Trombectomia endovascular no acidente vascular cerebral isquêmico: uma meta-análise

(“Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Meta-analysis”)

Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, Selim MH, Farrokhyar F, Spears J, Kulkarni AV, Singh S, Alqahtani A, Rochwerg B, Alshahrani M, Murty NK, Alhazzani A, Yarascavitch B, Reddy K, Zaidat OO, Almenawer SA

JAMA. 2015 Nov 3;314(17):1832-43

Link do Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26529161

Comentários: http://www.jwatch.org/na39505/2015/11/20/meta-analysis-supports-benefit-endovascular-stroke-therapy

 

4) Resultados de longo prazo da colocação de stent versus endarterectomia para estenose da artéria carótida

(“Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis”)

Brott TG, Howard G, Roubin GS, Meschia JF, Mackey A, Brooks W, Moore WS, Hill MD, Mantese VA, Clark WM, Timaran CH, Heck D, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Chaturvedi S, Lal BK, Voeks JH, Hobson RW 2nd; CREST Investigators

N Engl J Med. 2016 Mar 17;374(11):1021-31

Link do Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26890472

Comentários: http://www.jwatch.org/na39505/2015/11/20/meta-analysis-supports-benefit-endovascular-stroke-therapy

 

5) Diretriz baseada em evidências: Tratamento de status epilepticus convulsivo em crianças e adultos – Diretriz da Sociedade Americana de Epilepsia

(“Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society”)

Glauser T, Shinnar S, Gloss D, Alldredge B, Arya R, Bainbridge J, Bare M, Bleck T, Dodson WE, Garrity L, Jagoda A, Lowenstein D, Pellock J, Riviello J, Sloan E, Treiman DM

Epilepsy Curr. 2016 Jan-Feb;16(1):48-61

Link do Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26890472

Comentários: http://www.jwatch.org/na40616/2016/03/17/treatment-convulsive-status-epilepticus-evidence-based

 

6) Encefalomielite disseminada aguda em 228 pacientes: um estudo retrospectivo e multicêntrico

(“Acute disseminated encephalomyelitis in 228 patients: A retrospective, multicenter US study”)

Koelman DL, Chahin S, Mar SS, Venkatesan A, Hoganson GM, Yeshokumar AK, Barreras P, Majmudar B, Klein JP, Chitnis T, Benkeser DC, Carone M, Mateen FJ

Neurology. 2016 May 31;86(22):2085-93

Link do Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27164698

Comentários: http://www.jwatch.org/na41499/2016/06/28/what-relapse-risk-acute-disseminated-encephalomyelitis

 

7) Ensaio clínico randomizado de timectomia na miastenia gravis

(“Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis”)

Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A, Ströbel P, Mazia C, Oger J, Cea JG, Heckmann JM, Evoli A, Nix W, Ciafaloni E, Antonini G, Witoonpanich R, King JO, Beydoun SR, Chalk CH, Barboi AC, Amato AA, Shaibani AI, Katirji B, Lecky BR, Buckley C, Vincent A, Dias-Tosta E, Yoshikawa H, Waddington-Cruz M, Pulley MT, Rivner MH, Kostera-Pruszczyk A, Pascuzzi RM, Jackson CE, Garcia Ramos GS, Verschuuren JJ, Massey JM, Kissel JT, Werneck LC, Benatar M, Barohn RJ, Tandan R, Mozaffar T, Conwit R, Odenkirchen J, Sonett JR, Jaretzki A 3rd, Newsom-Davis J, Cutter GR; MGTX Study Group

N Engl J Med. 2016 Aug 11;375(6):511-22

Link do Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27509100

Comentários: http://www.jwatch.org/na41968/2016/08/19/thymectomy-myasthenia-gravis

 

8) Suplementação de cálcio e risco de demência em mulheres com doenças cerebrovasculares

(“Calcium supplementation and risk of dementia in women with cerebrovascular disease”)

Kern J, Kern S, Blennow K, Zetterberg H, Waern M, Guo X, Börjesson-Hanson A, Skoog I, Östling S

Neurology. 2016 Oct 18;87(16):1674-1680

Link do Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27534711

Comentários: http://www.jwatch.org/na42237/2016/09/13/calcium-supplements-linked-dementia-risk-women-with

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Encefalite pelo receptor NMDA e outros distúrbios sinápticos mediados por anticorpos: a “Aula Cotzias 2016”

(“NMDA receptor encephalitis and other antibody-mediated disorders of the synapse: The 2016 Cotzias Lecture”)

Dalmau J

Neurology. 2016 Dec 6;87(23):2471-2482

Comentário: Todos os anos, a Academia Americana de Neurologia agracia um pesquisador de reconhecida relevância com uma aula magna em seu congresso anual, e esta honraria é chamada “Aula Cotzias”, em homenagem ao nosso mitológico George Cotzias, que introduziu o uso da levodopa na doença de Parkinson em 1967.

Este ano, o agraciado foi o Professor Josep Dalmau, pioneiro na área da Neuroimunologia. Ao lado do incansável grupo da Clínica Mayo, certamente ele é a maior autoridade mundial em síndromes neurológicas paraneoplásicas, e teve o mérito de descrever, da beira do leito à bancada, uma nova entidade nosológica, a encefalite pelo anticorpo anti-receptor de NMDA (NMDAR). Os receptores NMDA são os principais receptores ionotrópicos (i.e., ligados a um canal iônico para exercer sua ação biológica) do glutamato e estão ubiquamente presentes no sistema nervoso central. O Prof. Dalmau conta sobre os primeiros casos, como teve o insight para ligar os sintomas à neoplasia de ovário, mostrou a presença do anticorpo no LCR e demonstrou uma difusa reação imunohistoquímica do neurópilo nos encéfalos afetados. Tudo em em menos de 15 anos, um grande feito médico. Além da própria importância da encefalite por anti-NMDAR, estes trabalhos jogaram luz sobre uma série de novas síndromes neurológicas provocadas por autoanticorpos que afetam a função sináptica em vários sistemas de neurotransmissão, muitas destas sem neoplasias associadas (na revisão, há uma lista destes autoanticorpos associados a sintomas neurológicos). Um dos exemplos mais clássicos (e o primeiro) é a síndrome miastênica de Lambert-Eaton.

Trata-se de um novo mundo a se explorar na Neurologia, em minha opinião. Estamos ainda engatinhando na compreensão de como o sistema nervoso modula e é modulado pelo sistema imunológico, e praticamente no escuro sobre o entendimento de como autoanticorpos, na condição de proteínas, interage com neurotransmissores e seus receptores. Talvez seja um dos grandes hot topics da próxima década. Leitura obrigatória!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27920282

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Paralisia de Bell e condições similares

(“Bell’s palsy syndrome: mimics and chameleons”)

Fuller G, Morgan C

Pract Neurol. 2016 Mar 31

Comentário: Um eterno injustiçado. Por que sabemos tanto sobre outras doenças neurológicas e pouco sobre paralisia de Bell? Este artigo de revisão da Practical Neurology trabalha com vários conceitos importantes, como anatomia do nervo facial, diagnósticos diferenciais (dando ênfase à síndrome de Ramsey-Hunt sem lesão herpética e à doença de Lyme, muito comum nos Estados Unidos) e esquemas terapêuticos. Uma parte que vale a pena ser lida com cuidado é a de quadro clínico, muito bem explicada, assim como a de sinais de alerta para quando devemos pedir exames de imagem para paralisias faciais periféricas.

Artigo imperdível para alunos e residentes!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27034243

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Síndrome de Guillain-Barré: um século de progressos

(“Guillain-Barré syndrome: a century of progress”)

Goodfellow JA, Willison HJ

Nat Rev Neurol. 2016 Dec;12(12):723-731

Comentário: Há 100 anos, Guillain, Barré e Strohl descreveram os primeiros casos de paralisia flácida aguda em plena Primeira Guerra Mundial, com o mérito de os associar ao aumento de proteína no LCR sem alteração de celularidade, em uma época onde a sífilis e a poliomielite eram os principais vilões. Este artigo de revisão faz uma retrospectiva histórica com os momentos mais marcantes da investigação da síndrome de Guillain-Barré (SGB), desde as dúvidas sobre a definição clínica da doença, passando pelos primeiros trabalhos experimentais e patológicos, novas formas de tratamento, associação com vacinação e outras doenças, terminando com a recente associação com o Zika vírus.

É um texto bem legal, fácil de ler, com muitas informações interessantes sobre a doença. Representa bem os 100 anos de esforços contra esta doença.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27857121

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A área de Wernicke – Evidências modernas e uma reinterpretação

(“The Wernicke area: Modern evidence and a reinterpretation”)

Binder JR

Neurology. 2015 Dec 15;85(24):2170-5

Comentário: Desde a cadeira mais básica da faculdade aprendemos a repetir o mantra “área de Wernicke é responsável pela compreensão da linguagem”, e então associamos àquela região posterior perissilviana como a dita região estratégica. O problema é que muito tempo de passou entre Karl Wernicke e nós, e vários novos métodos de se investigar a linguagem surgiram. O autor deste instigante artigo de revisão é mostrar o quanto este conceito de associar a área de Wernicke à compreensão está obsoleto.

O autor estabelece dois princípios que vão de encontro a este conceito: 1) a área de Wernicke é crítica para a produção da fala; 2) a área de Wernicke não é crítica para a compreensão da fala. Através de uma robusta série de evidências, o autor vai desmistificando a real função desta área cortical, que seria responsável por um processo essencial da linguagem chamado “recuperação fonêmica”. Simplificando, a recuperação fonêmica seria a nossa “voz mental”, o momento onde transformamos as palavras ouvidas, interpretados pelo córtex auditivo, em fonemas conhecidos, ou então geramos voluntariamente pensamentos em fonemas, como em uma conversa. A clássica área de Wernicke seria fundamental neste sistema de transformação de sinais em fonemas, o que explicaria a parafasia fonêmica gerada por lesões nesta área.

Trata-se de um tema que mostra a fragilidade daquela Neurologia localizatória, do século XIX, e que infelizmente ainda reverberamos em nossos livros de anatomia e fisiologia. Precisamos mudar paradigmas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26567270

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Diagnóstico de demências através de espectroscopia por ressonância magnética 1H de alto campo no líquido cefalorraquidiano

(“Diagnosis of dementias by high-field 1H MRS of cerebrospinal fluid”)

Laakso MP, Jukarainen NM, Vepsäläinen J

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Dec;86(12):1286-90

Comentário: Minha nova paixão são os biomarcadores em doenças neurodegenerativas, principalmente na doença de Parkinson. Já vimos incansáveis vezes que nosso diagnóstico clínico é “bom”, mas não melhor que isso. Em casos clássicos, deixamos de diagnosticar doentes verdadeiros; se o caso for atípico, as taxas de insucesso sobem assustadoramente. Por isso o mundo inteiro corre atrás de exames que possam substituir de maneira mais eficaz o diagnóstico clínico.

Neste interessante artigo, os autores usam a espectroscopia de uma máquina de ressonância magnética (RM) de alto campo (11 T!) para analisar metabólitos do LCR de vários indivíduos com demências (doença de Alzheimer, demência vascular, degeneração lobar frontotemporal, demência por corpos de Lewy), comprometimento cognitivo leve (CCL) e controles (apenas para esclarecer, eles analisaram apenas as amostras de LCR devidamente preparado na máquina de RM, então foi necessária uma punção antes). Os resultados foram muito bons: para demência vascular (DV), degeneração lobar frontotemporal (DLFT) e demência por corpos de Lewy (DCL), a nova técnica conseguiu diagnosticar os casos verdadeiros em 100% das vezes, quando confrontado com pacientes controles normais. Para doença de Alzheimer (DA) clássico, a acurácia da espectroscopia foi razoável (85%), e um pouco melhor na detecção de DA fase inicial (pessoas recém-convertidas de CCL para DA, 92%). Entre detecção de formas distintas de demência, o melhor desempenho foi entre DCL e DA – 100% (aparentemente, esta técnica é bem acurada para diagnosticar esta sinucleinopatia). Quanto aos metabólitos que são mais úteis nesta detecção, há um pool de 31 substâncias que foram mais detectadas.

Ao começar a ler este artigo, pensei: “Legal, mas onde vou conseguir uma geringonça de 11T que faça este tipo de análise?”. Respondendo minhas dúvidas na discussão, os autores argumentam que os estudos com espectroscopia por RM em LCR remontam a década de 1990, onde não havia máquinas de alto campo. Pelo que eles dizem, qualquer máquina de RM que tenha hardware e software habilitados para espectroscopia tem capacidade de fazer esta análise. Não entendo nada de espectroscopia por RM, mas sei que espectrometria de massa (algo parecido com o que a RM faz) é um método com execução técnica e interpretação bem difícil, portanto coloco algumas interrogações no otimismo dos autores.

Independente disso, do ponto de vista da pesquisa clínica parece ser um método bem legal que deveria ser mais explorado para outras áreas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26203158

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Avaliação clínica da função cognitiva social em doenças neurológicas

(“Clinical assessment of social cognitive function in neurological disorders”)

Henry JD, von Hippel W, Molenberghs P, Lee T, Sachdev PS

Nat Rev Neurol. 2016 Jan;12(1):28-39

Comentário: Cognição social é um tema pouco abordado por neurologistas, ofuscado em nossa prática diária pelos déficits de memória, função executiva, linguagem e habilidades visuoespaciais. A cognição social é um complexo sistema que nos permite viver bem em sociedade, e várias doenças neurológicas podem prejudicar estas altas habilidades.

Separadas em quatro habilidades de cognição social – teoria da mente, empatia afetiva, percepção social e comportamento social – os autores revisam maneiras de avaliar estas capacidades no contexto de quatro doenças neurológicas e psiquiátricas: esquizofrenia, transtornos do espectro autista, DA e DLFT variante comportamental. Olhando do ponto de vista neurológico, os autores comentam o importante comprometimento de percepção social na DA e do comportamento social na DLFT variante comportamental.

Trata-se de um bom artigo de revisão para os interessados em se aprofundar nos temas de cognição social.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26670297

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Institucionalização no ensaio “Donepezil e Memantina na Doença de Alzheimer Moderada a Grave” (DOMINO-AD): análises secundárias e post-hoc

(“Nursing home placement in the Donepezil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer’s Disease (DOMINO-AD) trial: secondary and post-hoc analyses”)

Howard R, McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, Burns A, Dening T, Findlay D, Holmes C, Jones R, Jones R, McKeith I,Macharouthu A, O’Brien J, Sheehan B, Juszczak E, Katona C, Hills R, Knapp M, Ballard C, Brown RG, Banerjee S, Adams J, Johnson T, Bentham P, Phillips PP

Lancet Neurol. 2015 Dec;14(12):1171-81

Comentário: O manejo da DA nas fases mais avançadas passa por eventos muito marcantes para a família: a perda total da independência funcional, incontinência esfincteriana, necessidade de cuidado total, institucionalização, hospitalizações de repetição e morte. E qual o impacto de nossas medicações sobre estes eventos? A literatura já vem mostrando algumas boas evidências, porém o estudo clínico DOMINO-AD foi desenhado para responder esta pergunta com mais propriedade.

Este ensaio comparou a evolução de pacientes com DA em fases moderada e avançada em quatro cenários: usando donepezil apenas, retirando donepezil e colocando memantina, associando memantina ao donepezil e retirando todas as drogas. Dentre outros desfechos (o desfecho que vamos comentar aqui é secundário), foi visto que o grupo de paciente onde foi retirado o donepezil e mantido sem medicação teve uma risco maior de ser institucionalizado do que o grupo de pacientes que usou a combinação donepezil + memantina, porém esta diferença ocorreu apenas nos primeiros 12 meses após início do estudo – nos três anos seguintes, as chances de institucionalização se igualaram.

No geral, isto mostra que há um risco de aumentar a velocidade de progressão da doença após a suspensão do inibidor de acetilcolinesterase, mesmo em fases avançadas. Isto faz toda a diferença no Brasil, pois o fornecimento gratuito é interrompido em pacientes com CDR 3. Em um artigo anterior do mesmo estudo (“Donepezil e Memantina para doença de Alzheimer moderada a grave” – postado em https://neuropolaca.com/2012/03/25/atualizacoes-em-neurologia-cognitiva-mar12/), já havíamos visto que a retirada das medicações pode acelerar a deterioração da doença. Estudo importante para os interessados em demência avançada.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26515660

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Não preciso dizer qual a importância dos neurologistas brasileiros compreenderem mais sobre a natureza da síndrome de Guillain-Barré (SGB) na infecção por Zika vírus. Neste artigo publicado hoje na revista The Lancet, os autores descrevem as características clínicas da síndrome nos pacientes do surto de Zika nas ilhas da Polinésia Francesa entre 2013 e 2014. Calculando a incidência neste surto, a ideia é que surja um caso de SGB a cada 4000 pessoas infectadas por Zika. Parece pouco, mas para números brasileiros é bem preocupante. Os sintomas neurológicos costumam surgir 6 dias após início dos sintomas da infecção.

Outra coisa que me preocupou: os autores classificaram a maioria dos pacientes, através da ENMG, como formas axonais (AMAN). Isso implica que são formas de SGB com recuperação mais prolongada do que os casos com polirradiculopatia inflamatória desmielinizante aguda. Cerca de 30% dos pacientes necessitou de ventilação mecânica.

O artigo pode ser adquirido gratuitamento no link http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)00562-6.pdf.

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Rivastigmina para estabilidade de marcha em pacientes com doença de Parkinson (ReSPonD): um ensaio clínico fase 2 randomizado, duplo-cego e placebo-controlado

(“Rivastigmine for gait stability in patients with Parkinson’s disease (ReSPonD): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial”)

Henderson EJLord SR, Brodie MA, Gaunt DM, Lawrence AD, Close JC, Whone AL, Ben-Shlomo Y

Lancet Neurol. 2016 Mar;15(3):249-58

Comentário: Este ensaio clínico parte de um conceito cada vez mais presente na literatura: as alterações de marcha e equilíbrio na doença de Parkinson (DP) não estão associadas a neurotransmissão dopaminérgica, o que explicaria a carência de efeito da levodopa e agonistas dopaminérgicos nestes sintomas. Até o momento, o principal suposto causador destes sintomas é a perda de neurônios colinérgicos no núcleo tegmentar pedunculopontino. Considerando isso, alguns autores têm descrito possíveis efeitos dos inibidores da acetilcolinesterase sobre quedas e marcha, em analogia com o que já é feito na doença de Alzheimer (reposição colinérgica na perda no núcleo basal de Meynert).

O ensaio clínico em si é muito bem desenhado e descrito, e testou o efeito da rivastigmina sobre desfechos relacionados a marcha (principal – variabilidade do tempo dos passos; secundários – quantidade de quedas, congelamento de marcha e outros aspectos) durante um período de 8 meses. Este pacientes não podiam ter demência, estavam em uma fase moderada da doença (Hoehn & Yahr 2-3) e deviam ter caído pelo menos uma vez no ano anterior.

Os resultados mostraram que o uso de rivastigmina reduziu a variabilidade no tempos dos passos, o que significa uma marcha com passos mais regulares e menos lentificados entre si, o que gera instabilidade. Além disso, reduziu significativamente o número de quedas durante o tempo de estudo – sendo este o desfecho clínico mais importante do estudo, mesmo não tendo sido desenhado para detectar esta diferença. Não houve diferença no congelamento de marcha entre os grupos.

Certamente estes resultados autorizam um ensaio fase 3 para testar com mais propriedade este efeito da rivastigmina. Como já é uma medicação usada em doença de Parkinson (demência), e caso este efeito se confirme, teremos uma nova arma no tratamento dos distúrbios de marcha em pacientes com DP. Ótimo artigo E DE GRAÇA!

Link: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1474-4422(15)00389-0

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Tremor ortostático: Achados clínicos, eletrofisiológicos e de tratamento em 184 pacientes

(“Orthostatic tremor: Clinical, electrophysiologic, and treatment findings in 184 patients”)

Hassan A, Ahlskog JE, Matsumoto JY, Milber JM, Bower JH, Wilkinson JR

Neurology. 2016 Feb 2;86(5):458-64

Comentário: O tremor ortostático (TO) é uma condição rara na prático geral e para o especialista em Distúrbios de Movimento e relativamente recente (descrita em 1984). Talvez por isso nosso conhecimento desta doença seja fragmentado e baseado em séries de casos espalhadas pela literatura. A Unidade de Distúrbios de Movimento da Mayo Clinic (Rochester, MN) afirma que tem diagnosticado casos de TO desde 1976 (mesmo antes da descrição inicial), e os autores resolveram compilar todos os casos diagnosticados desde 1976 até hoje, com a finalidade de apresentar melhor os aspectos clínicos do TO.

Foram analisados 184 pacientes, e os principais achados do estudo foram os seguintes:

– TO parece ser mais comum em mulheres (63%), e a idade média de surgimento dos sintomas foi de 60 anos;

– As descrições do tremor podem ir desde a queixa clássica de tremor ou sensação e tremor em membros inferiores, que surge com a posição ortostática e melhora/some ao caminhar, até descrições inespecíficas de desequilíbrio, fraqueza, instabilidade,”perna mole”, rigidez ou dor nas pernas, lembrando em alguns pontos a síndrome das pernas inquietas;

– Quase dois terços dos pacientes apresentam sintomas em membros inferiores e superiores, simultaneamente;

– Cerca de um terço dos pacientes com TO também apresentam outros tipos de tremor, como tremor postural, de intenção e de repouso, o que pode gerar confusão com tremor essencial;

– Quase metade dos pacientes relataram melhora dos sintomas com ingesta de álcool;

– Quedas estão presentes em um quarto dos pacientes;

– Os sintomas pioram ao longo dos anos na quase totalidade dos pacientes (91%), porém não parece que a doença evolua para outras condições neurológicas mais graves;

– Ao exame eletromiográfico, a frequência média dos tremores é de 15.7 Hz, porém variou de 12.5 a 20 Hz (na maioria dos pacientes, variou entre 15 a 16.5 Hz);

– Dentre as várias medicações testadas, a classe mais eficaz foi a dos benzodiazepínicos (principalmente o clonazepam), com alguma resposta em quase 60% dos pacientes. As outras medicações mais eficazes, em ordem decrescente de eficácia, foram: gabapentina, valproato, primidona e propranolol;

Dentre outras coisas, o artigo mostra que o tempo entre início dos sintomas e diagnóstico de TO é longo, provavelmente por ser pouco conhecido e pela natureza discreta dos sintomas. Segundo os autores, devemos desconfiar de TO principalmente pessoas idosas com alterações de marcha não-explicadas por outros fatores, É artigo muito interessante, e essencial para os especialista da área.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26747880

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Acurácia do diagnóstico clínico de doença de Parkinson: Uma revisão sistemática e meta-análise

(“Accuracy of clinical diagnosis of Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis”)

Rizzo G, Copetti M, Arcuti S, Martino D, Fontana A, Logroscino G

Neurology. 2016 Feb 9;86(6):566-76

Comentário: O diagnóstico de DP é apenas clínico, onde exames de imagem e laboratoriais servem apenas para excluir outras causas. Este diagnóstico clínico tem um marco bem definido: a publicação dos Critérios do Banco de Cérebro de Londres em 1988 (Gibb WR, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:745–752). Contudo, depois de tantos anos, como será nossa capacidade de diagnosticar esta doença clinicamente? Foi pensando nisso que os autores deste artigo resolveram compilar todos os artigos, nos últimos 28 anos, que avaliaram acurácia, sensibilidade e especificidade do diagnóstico clínico de DP.

Como toda boa revisão sistemática com meta-análise, a metodologia usada é bem complexa, mas resumindo o que foi feito, os autores selecionaram 28 artigos no total. Estes artigos eram diferentes entre si, havendo trabalhos onde o diagnóstico clínico era feito por médicos não-especialistas (generalistas, geriatras, neurologistas gerais) e especialistas em Distúrbios do Movimento, e trabalhos em que o diagnóstico padrão-ouro era a análise neuropatológica ou a avaliação pormenorizada de um especialista. Além disso, havia trabalhos realizados em ambulatórios especializados e outros com pacientes da comunidade. Juntando toda esta complexidade, os resultados mostram:

– Nossa capacidade de diagnosticar DP não tem melhorado significativamente desde 1988;

– No geral, nossa acurácia em diagnosticar DP é próxima de 80%. Isso parece alto, mas não é: isto significa que, de cada 10 pacientes com DP, apenas 8 recebem o devido diagnóstico – os outros dois ficarão com diagnósticos errados por um determinado tempo;

– Na comparação de acurácia diagnóstica de DP entre um médico qualquer e um neurologista especialista em Distúrbios de Movimento, o especialista tem melhores resultados, porém a diferença é pequena (76% x 81%);

– Os principais erros diagnósticos nos estudos baseados em ambulatórios específicos envolvem os parkinsonismos atípicos, e nos estudos baseados em comunidade é o tremor essencial;

– A acurácia se torna ainda pior quando o paciente está nas fases iniciais da doença (valor preditivo positivo < 3 anos de sintomas = 26%; < 5 anos = 53%);

Em minha opinião, esta análise mostra que nosso modelo de diagnóstico clínico de DP já deu o que tinha que dá. Se em quase 30 anos não melhoramos nossa capacidade clínica de dar diagnósticos precisos da doença, isso significa que outros biomarcadores serão essenciais para a melhora da acurácia diagnóstica. Quando falo “outros biomarcadores”, refiro-me a marcadores de imagem, bioquímicos, genéticos e patológicos.

Atualmente, os biomarcadores que temos não dão conta do recado – a acurácia do diagnóstico clínico ainda é superior. Porém, talvez ao combinar critérios clínicos com outros biomarcadores, consigamos chegar a uma acurácia próxima de 90-95%, o que já seria muito bom.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26764028

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Estudo prospectivo do urato plasmático e o risco de doença de Parkinson em homens e mulheres

(“Prospective study of plasma urate and risk of Parkinson disease in men and women”)

Gao X, O’Reilly ÉJ, Schwarzschild MA, Ascherio A

Neurology. 2016 Feb 9;86(6):520-6

Comentário: Como comentamos no artigo acima, precisamos urgentemente de bons marcadores para DP. Nos últimos anos, o urato/ácido úrico tem chamado a atenção como possível marcador desta doença, já que pessoas com níveis alto de urato (> 6mg/dia) apresentam uma chance reduzida de desenvolver DP em relação às pessoas com urato baixo. Contudo, parece que isto só serve quando analisamos homens. Sobre o porquê o urato reduziria risco de DP ainda é uma incógnita, mas alguns sugerem que seja pela sua capacidade antioxidante. Sai o Parkinson, entra a gota, ou vice versa.

Até o momento, os trabalhos que haviam examinado esta relação tinham poucos pacientes recrutados, e o número de mulheres era reduzido, talvez provocando um viés de amostra que justificaria o fato do possível efeito protetor do urato não ser visto em mulheres. Por isto, os autores deste artigo fizeram duas coisas difíceis: fizeram um estudo prospectivo envolvendo 90 mil pessoas (!!), detectaram DP em 388 delas e analisaram os níveis de urato, pareando com os controles. Além disso, eles fizeram uma meta-análise com os artigos anteriores sobre risco de DP e níveis de urato e acrescentaram seus próprios dados numa análise conjunta de risco relativo.

O presente estudo também mostrou que apenas os homens com níveis altos de urato apresentavam um risco menor de desenvolver DP, e análise conjunta entre os dados deste artigo com os artigos anteriores também mostraram um efeito protetor apenas em homens (RR = 0.63, IC95% 0.42-0.95; p = 0.03). Ainda não sabemos se a associação entre urato e risco de DP é causal (o urato faz algo no organismo que impede a neurodegeneração) ou apenas um epifenômeno (ou seja, um outro fator modifica tanto o risco de DP quanto o nível de urato), mas é um dos biomarcadores bioquímicos mais promissores da atualidade. Inclusive alguns ensaios clínicos já tentaram aumentar os níveis de urato através da administração de inositol, mas não houve efeitos. É esperar para ver!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26764029

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Camptocormia na doença de Parkinson: definição, epidemiologia, patogênese e modalidades de tratamento

(“Camptocormia in Parkinson’s disease: definition, epidemiology, pathogenesis and treatment modalities”)

Srivanitchapoom P, Hallett M

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jan;87(1):75-85

Comentário: A camptocormia, também chamada de “espinha curvada”, é a flexão patológica do tronco para frente, geralmente acima de 45°, que corrige na posição supina ou quando se apóia o tronco na parede. Pode ser causada por várias doenças, dentre causas ortopédicas, medicamentosas e miopáticas. Doenças neurodegenerativas, como a DP, também podem causar camptocormia, e é sobre isso que os autores escrevem neste artigo de revisão.

Além de explorarem aspectos epidemiológicos da camptocormia na DP, os autores analisam as possíveis causas da deformidade de tronco na doença (parte da evolução da DP, distonia, miopatia secundária, associada à medicação antiparkinsoniana). Do ponto de vista de tratamentos, existem abordagens não-medicamentosas e medicamentosas, e a medicamentosa mais eficaz é o uso de levodopa ou agonistas dopaminérgicos. As aplicações de toxina botulínica em músculos axiais (como iliopsoas e retos abdominais) não tem sido muito eficazes, e há casos que melhoram com colocação de DBS.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25896683

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Numa iniciativa inédita, o campus São Carlos da Universidade de São Paulo abriu um site dedicado ao aperfeiçoamento da Escrita Científica no Brasil, entitulado “Portal da Escrita Científica USP São Carlos”, hospedado na url http://www.escritacientifica.sc.usp.br/.

Coordenado pelo Prof. Dr. Valtencir Zucolotto, um conhecido entusiasta desta área, o site está recheado de informações e ferramentas úteis para quem trabalha com pesquisa científica, desde o aluno de graduação que prepara sua monografia de conclusão de curso até professores efetivos. Além do famoso minicurso online de Escrita Científica do Prof. Valtencir, há links fundamentais para todas as etapas da arte de criação de um texto acadêmico.

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