Teste de trombofilia e trombose venosa

(“Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis”)

Connors JM

N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1177-1187

Comentário: Mesmo sendo um artigo clínico, resolvi colocá-lo aqui por falar também do processo de investigação de “causas incomuns” de trombose venosa, onde os autores incluem a trombose venosa cerebral (TVC). Segundo este artigo, nos casos de TVC, sempre devemos investigar:

  • Pesquisa de mutação no fator V de Leiden (teste atividade da proteína, seguida de pesquisa da mutação por PCR);
  • Pesquisa no gene da protrombina (pesquisa da mutação G20210A por PCR);
  • Proteína C (teste atividade da proteína);
  • Proteína S (teste atividade da proteína);
  • Antitrombina (teste atividade da proteína);
  • Pesquisa do Anticorpo Antifosfolípide (testes baseados em ELISA – anticorpo anticardiolipina IgM e IgG e anticorpo anti-beta 2 glicoproteína 1 IgM e IgG);

Diferente de outras tromboses, argumenta-se que a ocorrência de TVC é um fator de risco para a presença de trombofilias hereditárias, por isso os testes devem ser feitos, mesmo que haja uma um fator provocador forte, como uso de anticoncepcionais orais com estrógenos.

Além disso, os autores nos dão dicas importantes sobre quando fazer os testes:

  • Não fazer os testes acima no momento do evento trombótico. Recomenda-se que se termine a terapia com anticoagulantes (parenterais ou orais) e depois se proceda a investigação. Raramente os resultados desta investigação irão mudar o manejo dos pacientes;
  • Se houve uso de heparina de baixo peso molecular ou não-fracionada, os testes podem ser feitos após 24 horas da última dosagem. Se uso de novos anticoagulantes orais, testar após 2 dias. Se uso de varfarina ou outros antagonistas da vitamina K, fazer testes após 2 semanas da última dose;

Artigo importantíssimo para todos os clínicos.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28930509

 

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Carga global, regional e nacional de doenças neurológicas durante os anos de 1990 a 2015: Uma revisão sistemática para o “Global Burden of Disease Study 2015

(“Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”)

GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group

Lancet Neurol. 2017 Nov;16(11):877-897

Comentário: Este é um daqueles estudos que será citado por anos, pelo mérito de trazer informações complexas e essencial utilidade na tomada de decisão dos agentes reponsáveis por políticas de Saúde Pública. Deve ser lido por todos que trabalham com Neurologia. Em resumo, o estudo traz informações sobre as doenças neurológicas mais frequentes no mundo, assim como descreve as condições que mais geram incapacidade e mortalidade, separadas por sexo, faixa etária e por distribuição geográfica (de modo global, regional e nacional, como o estudo sugere no título).

Uma das informações mais interessantes do estudo é este gráfico, que mostra a proporção de incapacidade gerada pelas doenças neurológicas, ao longo da história natural:

Por ser de importância tão grande, felizmente é um artigo de acesso aberto. Todos estão convidados a ler o texto com atenção.

Link: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474-4422(17)30299-5.pdf

 

 

Fechamento de Forâmen Oval Patente ou Anticoagulação versus Antiagregação após AVC isquêmico

(“Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke”)

Mas JLDerumeaux GGuillon BMassardier EHosseini HMechtouff LArquizan CBéjot YVuillier FDetante OGuidoux CCanaple SVaduva CDequatre-Ponchelle NSibon IGarnier PFerrier ATimsit SRobinet-Borgomano ESablot DLacour JCZuber MFavrole PPinel JFApoil MReiner PLefebvre CGuérin PPiot CRossi RDubois-Randé JLEicher JCMeneveau NLusson JRBertrand BSchleich JMGodart FThambo JBLeborgne LMichel PPierard LTurc GBarthelet MCharles-Nelson AWeimar CMoulin TJuliard JMChatellier GCLOSE Investigators

N Engl J Med. 2017 Sep 14;377(11):1011-1021

Comentário: Conforme já mostrado por outros estudos, o forâmen oval patente (FOP) é uma das principais causas de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) recorrente sem causa definidas (criptogênico) em pessoas com menos de 50 anos. Ainda não há evidências sobre a melhor maneira de se prevenir AVCi em portadores de FOP: fechamento do FOP com procedimento endovascular, uso de antiagregação ou uso de anticoagulação oral. O presente ensaio clínico tentou mostrar a real eficácia desses tratamentos quando comparados entre si em pacientes que tiveram AVCi recente sem causa definida, com FOP e outras anormalidades septais atriais (aneurisma septal atrial e/ou shunt atrial largo).

Na metodologia, tentaram 3 tipos de comparações: (1) fechamento FOP + antiagregação oral de longo prazo, (2) antigregação oral de longo prazo e (3) anticoagulação oral. Os grupos de tratamento foram randomizados em bloco, e não houve cegamento, o que traz importante viés de análise de resultado dos dados. Além disso, o grupo só incluiu pessoas entre 16 a 60 anos – logo, estes resultados, não podem ser transpostos para outros grupos etários. Os autores calcularam uma amostra total de ~900 pacientes para ter poder suficiente de comparação; contudo, só conseguiram randomizar 663 participantes, o que impactou negativamente em várias análises posteriores. O desfecho primário da análise foi a ocorrência de qualquer tipo de AVCi, e como desfechos secundários a taxa de efeitos adversos dos tratamentos e a ocorrência de subgrupos de eventos cerebrovasculares (AIT, AVCi incapacitante etc.).

Como principal resultado, o estudo mostrou que houve menos AVCi em pacientes submetidos ao fechamento do FOP + antiagregação em relação aos tratados apenas com antiagregação oral após um seguimento de ~5 anos (vide figura), com HR impressionante de 0.03 (IC95% 0-0.26, p < 0.0001) – ou seja, o fechamento de FOP reduziria o risco de AVCi em 99.7% em comparação com antiagregação. Na análise de subgrupos de eventos cerebrovasculares, não houve diferença entre os testes, muito provavelmente pela baixa taxa total de AVCi nos dois grupos, o que dificulta uma análise de risco. Em termos de efeitos adversos graves, foi visto que o procedimento endovascular aumentou a incidência de fibrilação e flutter atrial, sem significância estatística. Por problemas no recrutamento, os atores resolveram não comparar anticoagulação com fechamento de FOP.

É um estudo com resultados bem interessantes, porém não podemos deixar de lembrar de duas grandes falhas metodológicas: uma amostra insuficiente para demonstrar os efeitos previstos na concepção do estudo, e a falta de cegamento, provavelmente explicada pela dificuldade em se cegar procedimentos invasivos. Infelizmente, não foi desta vez que esta antiga dúvida foi resolvida.

Contudo, a história não acaba neste artigo. Nesta mesma edição da NEJM, foram publicados outros dois grandes ensaios clínicos que investigaram a eficácia do fechamento de FOP na redução de recorrência de AVCi em comparação com antiagregação oral (Saver et al., 2017; Søndergaard et al., 2017), com resultados que também favorecem o fechamento da FOP em relação ao tratamento clínico, porém com taxas maiores de arritmia após o procedimento. O próprio editorial desta edição da revista foi dedicado a estes 3 estudos conjuntos.

Parece que finalmente temos uma boa evidência sobre a eficácia do fechamento da FOP.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28902593

 

Delirium em idosos hospitalizados

(“Delirium in Hospitalized Older Adults”)

Marcantonio ER

N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1456-1466

Comentário: Revisões sobre delirium sempre são úteis. Esta revisão prática da NEJM não traz muitas novidades, mas é ampla o suficiente para ajudar tanto no aspecto de fatores de risco para a complicação, diagnóstico e avaliação, e manejo dos sintomas. A revisão traz algumas tabelas legais, como a de neurolépticos usados (vide imagem).

Leitura rápida, direta e essencial para qualquer médico. Muito recomendada!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29020579

Duzentos anos desde o ensaio de James Parkinson sobre Paralisia Agitante – Nós fizemos progresso? Ideias referentes ao curso sobre os 200 anos de James Parkinson ocorrido no mês de março de 2017, em Londres 

(“Two hundred years since James Parkinson’s essay on the shaking palsy – Have we made progress? Insights from the James Parkinson’s 200 years course held in London, March 2017”)

Chaudhuri KRJenner P

Mov Disord. 2017 Sep;32(9):1311-1315

Passado, presente e futuro da doença de Parkinson: Um ensaio especial no aniversário de 200 anos da Paralisia Agitante

(“Past, present, and future of Parkinson’s disease: A special essay on the 200th Anniversary of the Shaking Palsy”)

Obeso JAStamelou MGoetz CGPoewe WLang AEWeintraub DBurn DHalliday GMBezard EPrzedborski SLehericy SBrooks DJRothwell JCHallett MDeLong MRMarras CTanner CMRoss GWLangston JWKlein CBonifati VJankovic JLozano AMDeuschl GBergman HTolosa ERodriguez-Violante MFahn SPostuma RBBerg DMarek KStandaert DGSurmeier DJOlanow CWKordower JHCalabresi PSchapira AHVStoessl AJ

Mov Disord. 2017 Sep;32(9):1264-1310

Comentário: Esse é o tipo de evento que eu daria uma unha do mindinho para estar presente. Em março deste ano, todas as grandes autoridades no mundo da doença de Parkinson se reuniram em Londres, lar de James Parkinson no passado, para discutir os avanços acumulados no entendimento desta doença. Sinceramente, todos que se interessam por DP devem ler estes artigos.

O primeiro mostra os hot topics e os prováveis novos caminhos de novos estudo curto e médio prazo da investigação da DP. Particularmente, fiquei chateado pela baixa abordagem sobre discinesias e fenótipos motores na DP, temas de meu atual interesse. Porém, muitos dos palestrantes falaram sobre biomarcadores e medicina personalizada no tratamento da doença, o que também estudo com viva atenção. Não é exatamente uma revisão, mas uma espécie de reportagem sobre o evento. Bem legal de ler.

Já o segundo artigo é uma revisão de quase 50 páginas, que tenta abranger todos os aspectos da DP: históricos, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Tudo o que há de útil sobre DP foi citado neste fantástico texto. Cansativo, porém valioso.

Link Artigo 1: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28799259

Link Artigo 2: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28887905

Tolerabilidade comparativa de tratamentos para migrânea aguda: Uma meta-análise em rede 

(“Comparative tolerability of treatments for acute migraine: A network meta-analysis”)

Thorlund KToor KWu PChan KDruyts ERamos EBhambri RDonnet AStark RGoadsby PJ

Cephalalgia. 2017 Sep;37(10):965-978

Comentário: O uso de medicações abortivas de crises na migrânea é um tema da maior importância médica, tanto para generalistas quanto para neurologistas. Além da própria eficácia das medicações, um parâmetro de escolha das medicações é seu perfil de segurança: quanto menos efeitos adversos a droga causar, maior chance de ser usada pelos pacientes. Considerando especificamente a tolerabilidade das principais medicações abortivas usadas em migrânea, os autores realizaram uma revisão sistemática com meta-análise para agregar os extensos dados da literatura descrita até hoje.

Os autores usaram a técnica de meta-análise em rede (comparação de várias intervenções entre si, o que acaba gerando mais heterogeneidade) para comparar várias modalidades de triptanos, AINEs inibidores seletivos da COX-2 e não-seletivos, além de ergóticos e analgésicos comuns versus placebo, para determinar quais as drogas que mais causam efeitos adversos. Não foi surpresa ver que os triptanos foram as medicações com maior índice de efeitos adversos (gerais ou relacionados ao tratamento); contudo, o naratriptano apresentou o melhor perfil de tolerabilidade entre os triptanos (algo que já sabemos da prática clínica). O sumatriptano foi a medicação com pior perfil de tolerabilidade, ao lado do zolmitriptano. Os efeitos adversos mais descritos nos triptanos foram vertigem, desconforto torácico e vômitos.

Entre os AINEs, não houve diferença de tolerabilidade entre inibidores seletivos da COX-2 e não-seletivos (naproxeno, ibuprofeno).

Do ponto de vista técnico, a abordagem meta-analítica dos diversos tratamentos pareceu bem executada, confirmando impressões clínicas sobre o uso dos abortivos para migrânea. Em resumo, naratriptano parece ser o melhor triptano na relação eficácia/efeito adverso, e o AINEs são bem tolerados pelos pacientes, independente de serem inibidores seletivos da COX-2 ou não.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521843

O desafio diagnóstico da neuropatia de fibras finas: Apresentações clínicas, avaliações e causas 

(“The diagnostic challenge of small fibre neuropathy: clinical presentations, evaluations, and causes”)

Terkelsen AJKarlsson PLauria GFreeman RFinnerup NBJensen TS

Lancet Neurol. 2017 Nov;16(11):934-944

Comentário: Revisão de grande importância para o neurologista. A neuropatia de fibras finas, em contraponto com a neuropatia de fibras grossas, afeta seletivamente as modalidades de sensibilidade carreadas por fibras amielínicas ou fracamente mielinizadas: dor e temperatura. Fibras autonômicas também são lesadas nesta doença. Outra característica é a normalidade nos exames eletroneuromiográficos e confirmação diagnóstica com testes que não fazem parte da prática neurológica diária (QSART, biópsia de pele).

Geralmente associada a sintomas sensitivos positivos, como dor neuropatica em queimação e similares (alodínia, hiperalgesia, disestesia), a principal dificuldade diagnóstica na neuropatia de fibras finas reside nos casos sem dor e apenas com sintomas negativos (hipoestesia/algesia), como eletroneuromiografia normal. Além disso, a neuropatia de fibras finas também pode se apresentar com padrões não-comprimento-dependentes (o mais comum), como mononeuropatia ou mononeuropatia múltipla.

Considerando todas estas complexidades, os autores desta revisão narrativa descrevem os mais recentes avanços no diagnóstico e tentam sistematizar a abordagem clínica em pacientes com queixas sugestivas. Leitura altamente recomendada.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29029847

 

O impacto dos exercícios mente-corpo Tai Chi e Qigong na função motora e não-motora e na qualidade de vida em doença de Parkinson: Uma revisão sistemática e meta-análise 

(“The impact of Tai Chi and Qigong mind-body exercises on motor and non-motor function and quality of life in Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis”)

Song RGrabowska WPark MOsypiuk KVergara-Diaz GPBonato PHausdorff JMFox MSudarsky LRMacklin EWayne PM

Parkinsonism Relat Disord. 2017 Aug;41:3-13

Comentário: Cada vez mais os estudos de intervenção não-farmacológicos em doença de Parkinson (DP) estão ganhando espaço, principalmente pela diversidade de modalidades (fisioterapia, dança, musculação, tai chi, artes marciais etc.), pelo baixo custo e baixo risco de efeitos adversos em comparação às medicações e pelo efeito de prazer subjetivo inerente a estas atividades. Contudo, as altas taxas de desistência e relativa escassez de profissionais aptos para este treinamento limitam estas abordagens.

O presente estudo foca sua atenção em uma das modalidades mais bem documentadas no tratamento da DP: o Tai Chi, em associação com a prática do Qigong (ou Chi Kung, um conjunto de intervenções que envolvem treino de respiração e imposição de mãos). Através de uma revisão sistemática com meta-análise dos estudos clínicos prévios, os autores tentam definir o real efeito global desta intervenção em sintomas motores e não-motores. Envolvendo 15 ensaios clínicos randomizados e controlados, os autores mostraram que as evidências embasam um efeito positivo do Tai Chi + Qigong na UPDRS parte motora, em equilíbrio (avaliado principalmente pela escala de Berg) e na redução do número de quedas. A análise de sintomas não-motoras mostrou claramente melhora na qualidade de vida.

É importante se ressaltar que estes achados são bem semelhantes aos vistos em estudos análogos com dança, fisioterapia e outras atividades físicas, sugerindo que todas estas intervenções sejam semelhantes em eficácia na DP. Também devemos comentar que existem poucos estudos na área, que as amostras de participantes é pequena, e que a análise de qualidade mostrou falhas graves na descrição/realização de etapas importantes dos ensaios, como processos de randomização e cegamento dos grupos.

Trata-se de um estudo de leitura obrigatória para pessoas que lidam com DP.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28602515

Imunoglobulina subcutânea na exacerbação de miastenia gravis: Um ensaio prospectivo e aberto 

(“Subcutaneous immunoglobulin in myasthenia gravis exacerbation: A prospective, open-label trial”)

Beecher GAnderson DSiddiqi ZA

Neurology. 2017 Sep 12;89(11):1135-1141

Comentário: Neste ensaio clínico simples, os autores testam a eficácia de uma forma de imunoglobulina humana administrada por via subcutânea (Hizentra) para casos de miastenia gravis (MG) com exacerbação dos sintomas. É importante ressaltar que não é para tratamento de crise miastênica. Foi feito um estudo aberto não-controlado com 22 pacientes, onde a imunoglobulina humana subcutânea foi administrada 2 a 4 vezes por semana durante 4 semanas. A administração subcutânea da medicação foi realizada com uma bomba automatizada. Escalas de força muscular e funcionalidade foram usadas para avaliar a eficácia do tratamento.

Como resultado, houve importante melhora na força muscular e funcionalidade nos pacientes de modo progressivo, com pico de ação após 6 semanas do início do tratamento. Os efeitos adversos mais comuns foram cefaleia (quase 80% do pacientes) e reações cutâneas (~60%), porém sem reações graves.

Avaliando numa perspectiva futura, o uso da imunoglobulina subcutânea em casos de descompensação de MG teria implicações práticas diretas, reduzindo internações e custos da terapia. Certamente, este resultado precisará ser replicado em um ensaio randomizado e controlado com placebo, em uma amostra maior. Por enquanto, estes resultados promissores são suficientes para garantir a realização de novos ensaios em breve.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28814461

Prescrevendo oxigênio para cefaleia em salvas: Um guia para fornecedores

(“Prescribing Oxygen for Cluster Headache: A Guide for the Provider”)

Tepper SJDuplin JNye BTepper DE

Headache. 2017 Oct;57(9):1428-1430

Comentário: Artigo muito simples e prático. Um conhecido cefaliatra resolve escrever como faz para prescrever oxigênio para pacientes com crises de cefaleia em salvas, caso queiram comprar com fins de uso domiciliar. Ele ressalta que é uma medicação de evidência nível A para tratamento de crises de salvas, e que gera muita comodidade aos pacientes poder se autoaplicar o tratamento. Mesmo que tenha sido escrito para médicos atuantes no EUA, podemos aproveitar alguns conselhos aqui no Brasil:

1) Prescreva oxigênio medicinal. Ele relata que muitos pacientes ficam tentados a comprar oxigênio para outros fins pelo menor custo, como oxigênio industrial (para solda etc.), mas não são tão puros e feitos para uso em humanos. Oriente o paciente sobre isso;

2) Quanto ao balão de oxigênio, escolha um modelo de grande volume, porém portátil o suficiente para permitir que o paciente viaje e leve seu oxigênio;

3) Ao prescrever, faça como se fosse uma medicação como qualquer outra. Prescreva dose, via de administração, posologia e quantidade de balões, além de prescrever a máscara completa com reservatório e o cateter do oxigênio para a máscara. Ele sugere que seja prescrito no fluxo de 10 a 15 litros por minuto, por até 20 minutos, durante as crises. Estas especificações se tornam mais importantes caso o paciente tente conseguir o oxigênio através de seu plano de saúde;

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28857152