Manejo de secreções orais em doenças neurológicas

(“Management of oral secretions in neurological disease”)

McGeachan AJ, Mcdermott CJ

Pract Neurol. 2017 Apr;17(2):96-103

Comentário: Este é um tema em que não se vê revisão todos os dias. Como já se sabe, várias doenças neurológicas podem causar alterações no controle dos processos de produção e depuração da saliva oral, causando um excesso patológico de saliva (também chamada de sialorreia) ou a produção de uma saliva seca e muito espessa. Ambas as situações podem ser prejudiciais aos pacientes, como surgimento de doenças bucais, alterações cutâneas próximas à boca, problemas no sono, e sem contar o impacto social da condição. Dentre as doenças neurológicas, pacientes com condições neurodegenerativas como a esclerose lateral amiotrófica e a doença de Parkinson são especialmente acometidos por sialorreia. Contudo, indivíduos que tiveram acidentes vasculares cerebrais e paralisia cerebral também sofrem com o problema.

Uma das coisas mais legais do artigo é esta tabela:

Dividindo as possibilidades de tratamento de sialorreia em 5 categorias, as três primeiras são mais viáveis. Dentre as medidas não-farmacológicas, os autores sugerem terapia fonoaudiológica específica (reabilitação oral), próteses orais para fechamento da boca, colares cervicais que posicionem a cabeça para trás (indicados principalmente em pessoas com postura de flexão cervical), além de aparelhos de sucção de secreção portáteis.

Dentre as medicações, os anticolinérgicos são as principais opções. As evidências sobre sua eficácia são muito fracas, e aparentemente não há uma medicação que se sobreponha às outras. O artigos sugere adesivo transdérmico de hioscina, solução oral de glicopirrônio, colírio de atropina sublingual e a boa e velha amitriptilina. Devemos lembrar dos efeitos colaterais dos anticolinérgicos e de contra-indicações.

Outra opção que tem ganhado atenção é a aplicação de toxina botulínica (TxB) nas glândulas submandibulares e parótidas, com resultados interessantes e efeitos que podem durar de 3 a 6 meses. É importante lembrar que as glândulas submandibulares devem ser bloqueadas, pois sua produção de saliva é constante durante o dia, enquanto que a das parótidas varia de acordo com estímulos externos olfativos, visuais e gustativos. A disfagia é o efeito colateral mais temido, principalmente em pessoas com doença do neurônio motor. As doses de TxB tipo A (Botox, Xeomin, Prosigne) costumam ser de 100 UI, divididas entre as quatro glândulas. O artigo mostra os pontos de referência para aplicação.

Trata-se de um artigo de leitura obrigatória. Além disso, ele é GRATUITO no link abaixo. Divirtam-se!

Link: http://pn.bmj.com/content/practneurol/17/2/96.full.pdf

Artigo de altíssimo impacto! Nosso amigo e colaborador prévio do JEAN, Pedro Tomaselli, teve seu artigo original publicado esta semana da revista Neurology. Após dois anos trabalhando em um dos maiores centros de pesquisa neurológica no mundo, o Queen Square Hospital de Londres (NHNN – MRC) sob orientação da Dra. Mary Reilly, o Pedro já publicou vários artigos recentes em genética de nervos periféricos. Desta vez, foi primeiro autor de um estudo com novas mutações em um gene associado à doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) ligada ao X, o GJB1. Os peptídeos traduzidos por este gene contribuem com a função da conexina 32.

Trata-se de um belíssimo estudo em Neurogenética e Neuromuscular, que deve ser prestigiado e adequadamente lido. Parabéns, Pedro!

O artigo pode ser lido gratuitamente e na íntegra no link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5386440/pdf/NEUROLOGY2016773119.pdf.

 

Ensaio clínico controlado randomizado, fase II, de um programa de exercícios comunitário e auto-administrado, voltado para pessoas com doença de Parkinson

(“Phase II randomised controlled trial of a 6-month self-managed community exercise programme for people with Parkinson’s disease”)

Collett J, Franssen M, Meaney A, Wade D, Izadi H, Tims M, Winward C, Bogdanovic M, Farmer A, Dawes H

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Mar;88(3):204-211

Comentário: Pacientes com doença de Parkinson (DP) do Reino Unido foram aleatoriamente alocados em dois grupos: exercício físico (aeróbico + resistido) em um centro comunitário (grupo intervenção) vs. escrita à mão em casa (grupo controle). Ambas as atividades foram realizadas 2 vezes por semana, em sessões de 60 minutos, durante 6 meses. Ambos os grupos foram seguidos e avaliados até 12 meses do início das respectivas atividades.

Os desfechos avaliados foram: desempenho motor (teste de caminhada de 2 minutos, timed up and go, peg test), aptidão física (aeróbica e força muscular), qualidade de vida e bem-estar (Euro-QOL e SF-36).

Quanto aos resultados, não são empolgantes: após 6 meses, o único teste que teve alguma melhora foi a pontuação motora da MDS-UPDRS, que melhorou 3 pontos no grupo exercício, em relação ao grupo escrita. Os autores sugerem que o ganho proveniente do programa de exercícios decorra menos do ganho em aptidão física e mais do seu efeito sobre a neuroplasticidade.

O estudo é muito útil por alguns fatores: 1) escassez de estudos sobre programas de exercício físico de longo prazo voltados a pacientes com DP, que sejam viáveis, custo-efetivos e auto-sustentátveis; 2) facilidade de adesão dos participantes ao programa proposto, tanto pelo baixo custo, autonomia, baixa necessidade de supervisão, como pelo rápido, significativo e duradouro impacto (positivo) sobre diversas facetas da DP (mobilidade; sintomas motores; qualidade de vida); 3) baixo risco de eventos adversos que impeçam a continuidade; 4) viabilidade e auto-sustentabilidade do programa proposto; 5) os resultados são generalizáveis para aos demais pacientes com DP.

Na prática, percebemos que o grande problema no oferecimento de atividade física aos pacientes com DP é o acesso aos equipamentos e aos treinadores físicos, pois estas ações se concentram em uma parte da localidade, não acessível homogeneamente a toda população de pacientes de uma cidade. Além disso, os programas de atividade física têm um limite de aceitação de pacientes. Em resumo, uma fração muito pequena de pacientes consegue participar destes programas. Deve-se considerar também que há alta taxa de desistência por parte dos pacientes. Uma estratégia descentralizada de oferta de atividade física aos parkinsonianos, como este artigo sugere, poderia reduzir estes problemas.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27837101

Como prions: a propagação de proteína tau e da alfa-sinucleína agregada na neurodegeneração

(“Like prions: the propagation of aggregated tau and α-synuclein in neurodegeneration”)

Goedert M, Masuda-Suzukake M, Falcon B

Brain. 2017 Feb;140(Pt 2):266-278

Comentário: Há alguns meses, li o livro de Stanley Pruisiner sobre sua saga na descoberta dos príons, o que lhe permitiu ganhar o prêmio Nobel. Fiquei particularmente impressionado com o rigor analítico deste neurologista/químico e com sua resiliência. Depois de ter dissecado vários mecanismos de como a proteína PrPSc se propaga, este mito se aventurou a dizer, lá na década de 1980, que provavelmente todas as doenças neurodegenerativas guardavam um mecanismo priônico. Obviamente, ele foi ignorado neste ponto.

Contudo, as últimas décadas têm mostrado novidades impressionantes no campo das doenças neurodegenerativas, e uma delas se refere a como estas doenças se disseminam em humanos. Michel Goedert, um dos descobridores do papel da alfa-sinucleína na patogênese da doença de Parkinson (DP), escreve nesta primorosa revisão tudo o que já sabemos sobre a tal “hipótese priônica” de doenças como a doença de Alzheimer, a demência frontotemporal e a própria DP. Segundo esta hipótese, todas as doenças neurodegenerativas causadas por proteínas (proteinopatias) seriam provocadas por proteínas anormais com alta capacidade de agregação, e que são capazes de induzir proteínas normais a se tornarem anormais. Isto explicaria parte dos conhecidos padrões de disseminação de alguma destas doenças.

Outra consequência desta hipótese, potencialmente mais perigosa, é que haveria um certo risco de contágio destas doenças degenerativas para pessoas saudáveis, no caso de contato com tecido nervoso e LCR, como ocorre na doença de Creutzfeldt-Jakob. Felizmente, todos os estudos epidemiológicos que exploraram esta possibilidade não encontraram qualquer aumento de risco de se desenvolver DP ou Alzheimer por estes mecanismos.

Em relação à revisão em si, confesso que fiquei impressionado com o grau de evidências e dados já descritos, que envolvem:

– Modelos animais de disseminação da agregação proteica anormal, após inoculação de extratos cerebrais com as proteínas envolvidas em animais saudáveis (o que me parece bastante perturbador se transmitir uma proteinopatia…);

– A existência de modelos explicando o processo de liberação e captação sináptica das proteínas anormais agregadas, que torna possível a transmissão interneuronal da alfa-sinucleína e da tau anormal;

– Pesquisas com moléculas potencialmente capazes de bloquear esta transmissão interneuronal de proteínas anormais. Caso funcionem, são terapêuticas promissoras;

Não é um texto muito simples de se ler (como a maioria das revisões da Brain), mas o tema é extremamente atual e promete muito.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27658420

Desfechos de longo prazo após transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas na Esclerose Múltipla

(“Long-term Outcomes After Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Multiple Sclerosis”)

Muraro PA, Pasquini M, Atkins HL, Bowen JD, Farge D, Fassas A, Freedman MS, Georges GE, Gualandi F, Hamerschlak N, Havrdova E, Kimiskidis VK, Kozak T, Mancardi GL, Massacesi L, Moraes DA, Nash RA, Pavletic S, Ouyang J, Rovira M, Saiz A, Simoes B, Trnený M, Zhu L, Badoglio M, Zhong X, Sormani MP, Saccardi R; Multiple Sclerosis–Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation (MS-AHSCT) Long-term Outcomes Study Group

JAMA Neurol. 2017 Feb 20 [Epub ahead of print]

Comentário: Este estudo observacional retrospectivo avaliou pacientes com Esclerose Múltipla (EM) previamente submetidos a transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TACTH) numa tentativa de “resetar” o sistema imune após falha da terapêutica convencional. Seus méritos incluem a análise de desfechos a longo prazo (média de seguimento: 6,6 anos), incluindo riscos e complicações relacionados a esta alternativa terapêutica; uma grande casuística (n = 281), internacional (13 países) e multicêntrica (25 centros de transplante), que incluiu majoritariamente pacientes com as formas progressivas da EM (EM secundariamente progressiva e primariamente progressiva – 77,6% dos pacientes do estudo), opondo-se à pobreza da literatura até então, que dispunha apenas de estudos com poucos pacientes, maioria com as formas recorrentes (de prognóstico mais favorável) e seguimento curto; inclusão de diversos protocolos de condicionamento pré-transplante, praticados pelos diferentes centros participantes da pesquisa.

A frequência de sobrevida livre de progressão (SLP – tempo sem aumento do EDSS em um ponto) em 5 anos após o TACTH foi de 46% na avaliação de todos os pacientes da casuística, sendo maior nas formas recorrentes (73%) do que nas progressivas (33%). Idade jovem, formas recorrentes e menor número de tratamentos prévios associaram-se com melhores taxas de SLP. Em todos os subgrupos, menores taxas de piora nas escalas de incapacidade neurológica (EDSS) foram observadas após o transplante, com benefício significativamente maior para aqueles com as formas recorrentes.

A sobrevida global (risco de morte após o transplante) foi de 93% em 5 anos e 84% em 10 anos após o transplante, sendo pior entre os pacientes com pior pontuação na EDSS antes do procedimento. A proporção de mortes atribuídas ao transplante foi de 2,8%, mas ao compararem os procedimentos mais recentes (2001-2007) vs. os mais antigos (1995-200), os autores mostraram queda nessa taxa para 1,3%, atribuindo tal melhora a melhores critérios de inclusão e menor intensidade dos protocolos de condicionamento (imunossupressão) pré-transplante.

Pondere-se, contudo, que a despeito de resultados tão animadores, por se tratar de estudo observacional e retrospectivo, não permite confirmar tais benesses do TACTH com nível A de evidência. Aguarda-se ansiosamente pelos próximos capítulos…

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28241268

Associação entre atividades mentalmente estimulantes na terceira idade e a incidência de Comprometimento Cognitivo Leve, com análise do genótipo APOE épsilon 4

(“Association Between Mentally Stimulating Activities in Late Life and the Outcome of Incident Mild Cognitive Impairment, With an Analysis of the APOE ε4 Genotype”)

Krell-Roesch J, Vemuri P, Pink A, Roberts RO, Stokin GB, Mielke MM, Christianson TJ, Knopman DS, Petersen RC, Kremers WK, Geda YE

JAMA Neurol. 2017 Mar 1;74(3):332-338

Comentário: “Você precisa ‘mexer com a cabeça’ pra espantar o alemão, vô!” Quem nunca disse ou ouviu tal alerta?! Sim, até os leigos apregoam os benefícios das exercícios para a mente para a prevenção de demências como a Doença de Alzheimer. Mas será que existem evidências científicas que os comprovem?

Este estudo prospectivo foi muito feliz por sua grande casuística (n = 1929), sua longitudinalidade (seguimento por 4 anos com reavaliações neurocognitivas seriadas) e, principalmente, pela viabilidade das atividades propostas. Ao avaliar idosos (70 anos ou mais) com cognição normal, produziram-se evidências consistentes de que atividades mentalmente estimulantes conferem benefício real ao reduzir o risco de desenvolvimento de desenvolver CCL (uso de computador > artesanato > atividades sociais > jogos em geral).

Vale lembrar que o Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) é considerado uma síndrome/estado intermediário entre o estado cognitivo normal e a demência, pois a proporção de indivíduos que desenvolvem demência é maior entre os portadores de CCL do que o observado entre indivíduos com cognição preservada. Todavia, não se trata de um estado “transicional” ou “pré-clínico”, pois tal evolução não é inexorável.

Outra faceta interessante deste estudo foi a análise da influência do estado de portador do genótipo APOE ε4 (a apolipoproteína E é fator de risco bem estabelecido para CCL e Doença de Alzheimer) sobre o impacto das atividades mentais propostas. Tal genótipo parece reduzir seus benefícios, embora eles ainda sejam vantajosos.

Portanto, vale a leitura reflexiva, para fomentar o estímulo às atividades cognitivas entre nossos velhinhos.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28135351

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Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a em Esclerose Múltipla Surto-Remissão

(“Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis”)

Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, Giovannoni G, Hartung HP, Hemmer B, Lublin F, Montalban X, Rammohan KW, Selmaj K, Traboulsee A, Wolinsky JS, Arnold DL, Klingelschmitt G, Masterman D, Fontoura P, Belachew S, Chin P, Mairon N, Garren H, Kappos L; OPERA I and OPERA II Clinical Investigators

N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):221-234

Ocrelizumab versus Placebo em Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva

(“Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis”)

Montalban X, Hauser SL, Kappos L, Arnold DL, Bar-Or A, Comi G, de Seze J, Giovannoni G, Hartung HP, Hemmer B, Lublin F, Rammohan KW, Selmaj K, Traboulsee A, Sauter A, Masterman D, Fontoura P, Belachew S, Garren H, Mairon N, Chin P, Wolinsky JS; ORATORIO Clinical Investigators

N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):209-220

Comentário: Mais um combo de artigos da “New England Journal of Neurology” (esse mês foi carregado de Neurologia na NEJM…). E não são artigos simples: trata-se de ensaios clínicos fase 3 extremamente robustos com finalidade de avaliar a eficácia de uma nova medicação para esclerose múltipla (EM), o ocrelizumab. Trata-se de um anticorpo humanizado anti-linfócitos CD20, semelhante ao rituximab, que é administrado por via endovenosa de 6 em 6 meses. O mesmo grupo de investigadores conduziu os dois trabalhos: um dos trabalhos avaliou a eficácia do ocrelizumab versus interferon beta-1a (Rebif 44ug) na EM surto-remissão (EM-SR), e o outro ensaio avaliou o ocrelizumab versus placebo na EM primariamente progressiva (EM-PP), após cerca de 2 anos de tratamento. O desfecho primário do estudo com EM-SR foi a taxa de surto anual, e a do ensaio com EM-PP foi a progressão de incapacidade (baseada no EDSS).

Os resultados são impressionantes: os desfechos primários mostram que o ocrelizumab reduz a taxa de surto anual em 46% na EM-SR, em comparação ao Rebif, e reduz a progressão de incapacidade da doença em 31% na EM-PP, em relação ao placebo. Além disso, reduziu enormemente o número de lesões na ressonância dos pacientes. Quanto aos desfechos de segurança, alguns efeitos adversos foram associados ao ocrelizumab, como infecções diversas, mas sem diferenças em relação ao interferon e placebo. Porém, um efeito adverso chamou atenção: sintomas associados à infusão. Foram descritas alterações como prurido, rash cutâneo, irritação faríngea, e até um caso grave de broncoespasmo. Não houve casos de LEMP associados ao tratamento

Sim, o ocrelizumab parece ser uma medicação muito promissora no tratamento de EM, principalmente para EM-SR. Talvez o próximo passo seja confrontá-lo com as novas drogas, como natalizumab e fingolimod. Acho que vamos ouvir mais sobre esta medicação no futuro, e em outras doenças.

Link Estudo 1: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28002679

Link Estudo 2: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28002688

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Ensaio de amitriptilina, topiramato e placebo para migrânea pediátrica

(“Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine”)

Powers SW, Coffey CS, Chamberlin LA, Ecklund DJ, Klingner EA, Yankey JW, Korbee LL, Porter LL, Hershey AD; CHAMP Investigators

N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):115-124

Comentário: Este ensaio clínico, suportado pelo NIH, tem resultados bem interessantes (afinal, não se publica artigo original na NEJM a toa). Os autores fizeram um ensaio randomizado, placebo-controlado e duplo-cego para avaliar a eficácia de dois gigantes na profilaxia de migrânea (amitriptilina e topiramato) contra placebo em crianças (na verdade, indivíduos de 8 a 17 anos – sendo a média de 14 anos), em um período de 6 meses. Por incrível que pareça, as evidências sobre a eficácia destas duas medicações em migrânea pediátrica são muito pobres (as melhores evidências de eficácia ficam com a flunarizina). Em termos técnicos, o desenho do ensaio é simples e objetivo.

Com uma casuística de quase 600 crianças, o autores tiveram que suspender o estudo na metade. Qual o motivo? A falta de eficácia de amitriptilina e topiramato contra o placebo foi tão impactante, que os investigadores concluíram não fazer mais sentido continuar o ensaio. Além disso, a quantidade de efeitos adversos nos grupos amitriptilina e topiramato foi muito maior que no placebo. Os autores concluem que o efeito placebo em crianças é tão importante, que não justificaria o uso de amitriptilina e topiramato nesta faixa etária.

Este é o tipo de trabalho com resultado tão inesperado, que devemos olhar seus dados com mais cuidado. Creio que não ter separado os participantes em pessoas com migrânea episódica (dor < 15x/mês) e crônica (dor = ou > 15x/mês) para análise do desfecho primário possa ser uma fraqueza do estudo. Considerando que o critério de inclusão era ter dor > 4x/mês, não faz sentido comparar pessoas com dor 5x/mês versus outras com 20 episódios de dor mensal no baseline. Contudo, o desfecho primário foi avaliado através de regressão logística multivariada ajustada para frequência de dor/mês e idade, o que teoricamente indica que a falta de eficácia de amitriptilina e topiramato é algo independente de frequência mensal de dor ou idade. Mas por que não foi feita regressão de Cox, já que se trata de um estudo prospectivo?

Em termos práticos, acho que devemos ficar mais céticos ao prescrever amitriptilina ou topiramato para crianças. Parece que seus resultados são tão bons quanto placebo. E por que isso não acontece em adultos? Ou será que acontece?…

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27788026

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Mielopatia: desafios e condições similares

(“Myelopathy: chameleons and mimics”)

Ginsberg L

Pract Neurol. 2017 Jan;17(1):6-12

Comentário: O mote deste artigo são as situações em que as mielopatias se apresentam de forma não usual, dificultando o diagnóstico e consequentemente atrasando a terapêutica, o que pode causar sequelas irreversíveis. A apresentação típica de uma mielopatia é de uma síndrome do neurônio motor superior (NMS) em membros inferiores (com ou sem acometimento dos membros superiores, a depender do nível da lesão) associada a nível sensitivo e disfunção de esfíncteres.

Os autores, de forma bastante didática, elencam diversos fatores que levam às apresentações atípicas de algumas mielopatias e os diagnósticos com os quais geralmente são confundidos:

  • Lesão incompleta da medula com manifestações motoras unilaterais e manifestações sensitivas contralaterais não percebidas ao exame neurológico (i.e. síndrome de Brown-Séquard), que pode ser confundida com acidente vascular encefálico;
    • Os autores ilustraram este dilema com um caso clínico de um homem idoso cheio de fatores de risco cardiovasculares, portador de marca-passo cardíaco permanente, levado ao hospital por hemiparesia súbita, com suspeita de AVC hiperagudo. Aqui, o diagnóstico diferencial torna-se ainda mais complicado pela contraindicação à realização de RNM. Vejam como chegaram à verdadeira causa…
  • Sintomas flutuantes, como nas mielopatias desmielinizantes, onde os sintomas podem ser induzidos por esforço físico (fenômeno de Uhthoff) e provocam confusão diagnóstica com doença arterial periférica (principalmente na presença de fatores de risco cardiovasculares marcantes), estenose de canal vertebral lombar ou até miopatias metabólicas;
    • Os autores ilustraram este dilema com um caso clínico de um homem adulto, também cheio de fatores de risco cardiovasculares, queixando-se de não conseguir caminhar mais do que 10 minutos sem ter de parar por fraqueza nas pernas, pior à esquerda, há 6 meses. Vejam, no artigo, como o exame neurológico completo foi o suficiente para afastar a causa vascular…
  • Sintomas noturnos, como os espasmos musculares por envolvimento do NMS medular, podem ser confundidos com Síndrome das Pernas Inquietas;
  • Compressão extrínseca de medula torácica pode ter sintomas de evolução ascendente, com distribuição inicialmente em meias, confundindo-nos com neuropatia sensitiva (principalmente nos diabéticos!);
    • No artigo, há uma figura que ilustra o substrato anatômico para essa possibilidade. Já adianto que se deve à somatotopia da medula espinhal…
  • Siringomielia simulando neurite braquial;
  • Choque medular (trauma irreversível, infarto extenso de medula, mielopatia necrosante aguda) que pode ser confundido com Síndrome de Guillain-Barré (SGB), devido à paralisia flácida arreflexa dessa fase aguda;
    • Por isso, não devemos nos espantar se um neurologista solicitar uma RNM de coluna em um caso que pareceria obviamente se tratar de uma SGB… (não ignore o ‘feeling’!) 
  • Outros processos neuropatológicos concomitante: Neuropatia diabética que desenvolve mielopatia por espondilose cervical; deficiência de vitamina B12 que acomete sistema nervoso central e periférico simultaneamente, causando o clássico paradoxo de ausência de reflexo aquileu com presença de sinal de Babinski;
  • Neoplasia comprometendo simultaneamente medula e raízes motoras (i.e. metástase de neoplasia prostática) mistura sintomas de NMS com neurônio motor inferior, confundindo com doença do neurônio motor (i.e., ELA), principalmente se não apresentar manifestações sensitivas associadas. Por isso que sempre se faz imagem na suspeita de DNM.
  • Exame de imagem inicial com medula sem alterações.

 

A segunda parte deste excelente artigo de revisão aborda os mimics, isto é, as condições que parecem muito se tratar de mielopatia, mas que na verdade são manifestações do acometimento de outras estruturas nervosas ou mesmo de entidades não-neurológicas. Em geral, são condições que se apresentem com síndrome do NMS bilateral. Vejamos:

  • Lesão central unifocal simulando mielopatia: meningioma parassagital/parafalcino cursando com paraparesia espástica, geralmente assimétrica);
    • Pista diagnóstica: Exostose ao exame do crânio. 
  • Doenças difusas do SNC, como doenças neurodegenerativas (i.e. doença do neurônio motor; atrofia de múltiplos sistemas; paralisia supranuclear progressiva ainda sem manifestações oculares); distúrbios do neurodesenvolvimento (i.e. paralisia cerebral diplégica); e doenças neurogenéticas (i.e. paralisia espástica hereditária, ataxia de Friedreich);
  • No sistema nervoso periférico: SGB antes do envolvimento de pares cranianos e com paraparesia com reflexos profundos preservados; polirradiculopatia lombossacral espondilótica com sintomas bilaterais (porém facilmente diferenciada pelos sinais de neurônio motor inferior);
  • Não-neurológicos: Hiperreflexia do hipertireoidismo; hipocalcemia…
  • Sintomas neurológicos funcionais: transtorno conversivo (antiga paraplegia histérica).

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27872169

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Meningite criptocócica: epidemiologia, imunologia, diagnóstico e terapia

(“Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy”)

Williamson PR, Jarvis JN, Panackal AA, Fisher MC, Molloy SF, Loyse A, Harrison TS

Nat Rev Neurol. 2017 Jan;13(1):13-24

Comentário: Apesar do avanço da terapia antirretroviral (TARV) pelo mundo, inclusive nos bolsões de pobreza como os países africanos, casos de meningite criptocócica (MC) relacionados ao HIV não vem diminuindo, devido à má retenção dos pacientes e pobre adesão terapêutica.

Porém o que chama a atenção para este excelente artigo de revisão é o enfoque na MC em soronegativos, algo antes subvalorizado e mal compreendido. Os autores reforçam que a CM deve ser considerada em todo caso de meningite linfocítica em “imunocompetentes”, pois, embora seja uma etiologia rara, é extremamente letal, mesmo nos que recebem terapia adequada (nos EUA, a mortalidade dos soronegativos é até maior!).

As aspas acima (“imunocompetentes”) justificam-se pela descoberta síndromes de imunodeficiência raras (a cada dia mais frequentes) nesses pacientes soronegativos, bem como a associação da CM com doenças crônicas, autoimunes (i.e. sarcoidose) ou neoplásicas. Contudo, ainda assim, em uma casuística norte-americana, 30% mostraram-se aparentemente imunocompetentes!

Enquanto nos HIV-positivos o quadro clínico costuma ser subagudo e febril, os soronegativos tendem a ter evolução mais arrastada do que nos soropositivos, o que, associado ao grande número de pacientes afebris, contribui para o atraso diagnóstico e alta letalidade. Os autores alertam para a frequente simultaneidade do acometimento pulmonar (muitas vezes confundido com Tuberculose nos soropositivos), bem como parra a maior gravidade dos casos que envolvem a espécie C. gatti, prevalente na América do Sul.

Digno de nota foi o avanço tecnológico no que tange ao diagnóstico desta condição após o advento do dipstick test, de tão fácil manuseio e capaz de detectar antígenos do criptococo no sangue e no liquor com alta sensibilidade e especificidade. Vejam abaixo dois esquemas mostrando o funcionamento desse teste diagnóstico:

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Os principais fatores prognósticos da CM são a presença, à admissão, de alteração do estado mental e alta contagem de unidades formadoras de colônia no liquor.

Finalmente, o artigo demonstra que a terapia mais eficaz atualmente é a combinação de anfotericina B com flucitosina (melhor do que a anfotericina isolada), sempre associada com um manejo atento e adequado da HIC (reduz mortalidade!). Boa leitura!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27886201