Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Jul/11

Publicado: 09/08/2011 em Neurorradiologia Intervencionista

Tratamento endovascular das malformações arteriovenosas cerebrais com técnica de injeção prolongada de Onyx intranidal: resultados a longo prazo de 350 pacientes tratados

(“Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations with prolonged intranidal Onyx injection technique: long-term results in 350 consecutive patients with completed endovascular treatment course”)

Saatci IGeyik SYavuz KCekirge HS

J Neurosurg. 2011 Jul;115(1):78-88

 

Abstract: OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi apresentar a experiência dos autores e os seguimentos clínico e angiográfico, a longo prazo, de 350 pacientes com malformações arteriovenosas cerebrais (MAV) tratados com injeção intranidal prolongada de Onyx utilizando a técnica de refluxo descrita pelos autores. MÉTODOS: Trezentos e cinqüenta pacientes com MAV cerebrais foram tratados com Onyx, entre 1999 e 2008. Sendo 206 (59%) do sexo masculino e 144 (41%) do sexo feminino, com idade média de 34 anos. Foram realizadas 607 sessões de embolização. O Onyx foi o único agente utilizado para as injeções em todos os pacientes, em 42 pacientes foi utilizado NBCA (N-butil-cianoacrilato) em alta concentração para ocluir fístulas arteriovenosas associadas de alto fluxo, ou quando ocorreu perfuração ou dissecção. RESULTADOS: A oclusão angiograficamente confirmada foi atingida em 179 pacientes (51%) com o tratamento endovascular exclusivo; um paciente morreu devido à hemorragia intracraniana após o tratamento. Vinte e dois pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica, e 136 pacientes foram encaminhados a radiocirurgia após o tratamento endovascular. Em 4 pacientes a embolização foi interrompida, e 5 pacientes recusaram a cirurgia complementar. Entre todos os 178 pacientes sobreviventes que apresentaram oclusão completa da MAV, angiograficamente confirmada, por embolização exclusiva, 1-8 anos de controles angiográficos (média 47 meses) confirmaram oclusões estáveis, com exceção de dois pacientes em que um pequeno recrutamento foi observado no primeiroano por controles angiográficos, apesar da oclusão total inicial aparente (taxa de recanalização 1,1%). De toda a série, cinco pacientes foram a óbito, a taxa de mortalidade foi de 1,4%. A taxa de morbidade permanente foi de 7,1%. CONCLUSÕES: Pela técnica descrita de injeção intranidal prolongada, o Onyx permite alcançar maiores taxas de cura anatômica em comparação às taxas de cura obtidas anteriormente com outros agentes embólicos. O mais importante, devido a esta técnica a penetração intranidal é muito mais efetiva, permitindo que MAV’s de alto grau, até então sem possibilidades terapêuticas, possam ser tratadas por radiocirurgia.

Comentários: Neste artigo foi apresentada uma das maiores e mais importantes séries sobre MAV tratadas por embolização com Onyx, já publicadas. A taxa de cura de 51% atingida, pelo tratamento endovascular exclusivo, está entre as mais altas quando comparada a outras séries. Dos demais pacientes 163 receberam tratamento combinado, embolização seguida por cirurgia ou radiocirurgia. Entretanto, infelizmente, os autores não publicaram os resultados destes grupos. Neste estudo nota-se uma baixa taxa de morbimortalidade frente à taxa de cura atingida. Interessante notar que 28 cateteres não foram retirados da MAV, vale ressaltar que a retirada do cateter está fortemente relacionada a complicações hemorrágicas. Outros dados interessantes foram as taxas de cura de 98% para MAV’s graus I e II (Spetzler-Martin) e 12,5% para MAV’s graus III, IV e V. Portanto o presente estudo traz excelentes resultados comparados aos estudos anteriores e a publicação dos resultados do grupo que recebeu tratamento combinado seria de grande interesse a todos que tratam pacientes com MAV.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21476804

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Angioplastia de carótida utilizando técnica de looping por balão

(“Balloon-assisted looping technique to perform carotid artery stenting”)

Cohen JEGomori JMItshayek E

J Clin Neurosci. 2011, Jul 25

Abstract: Um ângulo agudo, <90 graus, entre a artéria carótida comum e a carótida interna, na sua origem, representa uma grande dificuldade a angioplastia com stent da artéria carótida. Nós apresentamos uma técnica de looping utilizando balão que pode facilitar a passagem do fio-guia ao longo deste ângulo agudo permitindo a colocação do stent com sucesso na carótida, seja em procedimentos com proteção ou sem proteção nos pacientes com estas desafiadoras estenoses. 

Comentário: Os autores trazem uma aplicação da técnica de looping, inicialmente descrita por Saruhan Cekirge no tratamento dos aneurismas cerebrais, para a realização de angioplastia com stent da artéria carótida interna. É descrito o caso de um paciente apresentando estenose crítica na origem da carótida interna esquerda. Havia um ângulo de 78 graus entre as carótidas interna e comum esquerdas. Ao inicio do procedimento a angulação não permitiu a passagem do micro-guia pela estenose. Assim o micro-guia foi levado até a artéria maxilar interna onde um looping foi criado permitindo a sua passagem pela estenose. Após esta etapa um micro-balão 2.5 x 20 mm foi passado pelo micro-guia e posicionado na carótida interna, distal à estenose. O micro-balão foi então insuflado e o looping pode ser desfeito mantendo-se um trajeto mais retilíneo, com angulação mais favorável à ascenção do stent. Os autores lançaram mão de uma técnica descrita para a navegação através de aneurismas de anatomia complexa para transpor uma estenose crítica e angulada na carótida interna. Este relato revela grande perspicácia, criatividade e uma notável habilidade técnica do Intervencionista diante de um obstáculo virtualmente intransponível. Entretanto a liberação do stent, assim como a angioplastia, foi realizada sem técnica de proteção embólica. Para este caso haveria a possibilidade do uso de um filtro distal que fosse navegável por micro-guia ou então através da técnica de reversão de fluxo com oclusão proximal.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21795049

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Diversores de fluxo para os aneurismas intracranianos: Revisão

(Flow Diversion for Intracranial Aneurysms: A Review)

 D’Urso PI, Lanzino G, Cloft HJ, Kallmes DF

Stroke. 2011 Aug;42(8):2363-8 

 

Abstract: A introdução dos diversores de fluxo para o tratamento dos aneurismas intracranianos representa uma grande mudança de paradigma no tratamento desta patologia. A base teórica dos diversores de fluxo está no tratamento do segmento portador do aneurisma em vez de tratar o aneurisma em si. Os diversores de fluxo são projetados para alterar o fluxo na região do colo do aneurisma, preservando o fluxo no vaso e ramos adjacentes. Após o desvio do fluxo, ocorre trombose intra-aneurismática, seguido da redução do saco aneurismático assim como da organização e retração do trombo. Séries clínicas preliminares documentaram efetividade no tratamento de aneurismas de colo largo e/ou aneurismas grandes e gigantes, com aceitáveis taxas de complicações. No entanto, várias questões continuam sem resposta, como as relacionadas à incidência e aos mecanismos de ruptura do aneurisma após o tratamento, o destino dos pequenos vasos perfurantes, e as taxas de patência do stent a longo prazo.

 

Comentário: O artigo expõe uma revisão sobre os stents diversores de fluxo, uma nova modalidade terapêutica endovascular para os aneurismas cerebrais. A aplicação destes stents representou uma mudança conceitual dramática acerca do tratamento dos aneurismas. A idéia germinal de seu uso é a cobertura do segmento arterial “doente” (portador do aneurisma) por um stent de malha metálica “mais fechada” levando ao redirecionamento do fluxo arterial normal para o lúmen habitual do vaso, fazendo com que o sangue entre em menor volume e de forma lenta e desorganizada no aneurisma. O desvio do fluxo sanguíneo do aneurisma para o lúmen arterial normal promove uma trombose progressiva dentro do aneurisma, ocorre uma retração do coágulo e, assim, a uma redução das dimensões do saco aneurismático. A partir deste conceito alguns aneurismas como os gigantes, de colo largo ou fusiformes podem ser tratados definitivamente. Estes aneurismas muitas vezes representam uma grande desafio técnico para a embolização com micro-molas e, frequentemente, necessitam de mais de uma sessão de tratamento para se obter a cura definitiva. Além do mais, aneurismas que determinam efeito expansivo e compressivo, com o stent diversor de fuxo podem apresentar redução de suas dimensões e resolução do efeito compressivo estrutural. Nesta revisão os autores abordaram 5 estudos clínicos, por terem sido os únicos prospectivos. Nos estudos avaliados os aneurismas tratados eram não-rotos em 86-100% e de circulação anterior em 71-95%. Sendo a maioria de colo largo, fusiformes ou que não puderam ser tratados anteriormente. A oclusão do aneurisma, observada angiograficamente, variou de 8 a 21% dos casos imediatamente após a colocação do stent, 69% aos 6 meses e > 90% em 1 ano. No primeiro mês do tratamento foi observada taxa de morbidade de 1,4 a 7,6% e mortalidade de 4 a 8%. A taxa de complicações tardias foi de 4 a 7,6%. Analisados 242 pacientes que foram tratados (incluindo outras séries e relatos) a taxa de ruptura do aneurisma pós-procedimento foi de 2%. A estenose intra-stent foi observada em apenas 1 caso, medida em 30% e sem repercussões clinicas. Não foram observadas oclusões de ramos arteriais maiores que ficaram recobertos pelo stent. Entretanto não se sabe exatamente como evoluirão pequenos ramos perfurantes. Estudos in vitro, de dinâmica computacional de fluidos, revelam que o desvio de fluxo do aneurisma para o vaso portador ocorre em aneurismas de parede. Já para os aneurismas localizados em curvas arteriais não se observa o mesmo efeito. Estamos diante de uma revolução conceitual no tratamento dos aneurismas cerebrais e outros estudos clínicos, atualmente em andamento, possivelmente irão nos revelar mais dados sobre os benefícios e riscos desta nova modalidade terapêutica.

 

Link:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21737793

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