Atualizações em Neurologia Vascular – Jul-Ago/11

Publicado: 22/08/2011 em Neurologia Vascular

Terapia Endovascular baseada em Imagem para AVCi Agudo devido Oclusão de Circulação Anterior Intracraniana Proximal tratada além de 8 horas da última vez que Paciente foi visto bem: Análise Multicêntrica Retrospectiva de 237 Pacientes Consecutivos

(“Imaging-Based Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke due to Proximal Intracranial Anterior Circulation Occlusion Treated Beyond 8 Hours From Time Last Seen Well: Retrospective Multicenter Analysis of 237 Consecutive Patients”)

Jovin TG, Liebeskind DS, Gupta R, Rymer M, Rai A, Zaidat OO, Abou-Chebl A, Baxter B, Levy EI, Barreto A, Nogueira RG

Stroke 2011, 42:2206-2211

 

Comentários: A recanalização arterial ainda permanece como única terapia eficaz para o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). A hipótese fisiopatológica que fundamenta o uso de terapias de recanalização para o AVCi é de que o processo isquêmico cerebral, de caráter progressivo, é reversível até um certo limite de tempo de isquemia, e pode ser interrompido desde que haja reperfusão eficaz dentro deste limite de tempo. Além disso, sabe-se que nem todo o território isquêmico está sujeito ao mesmo grau de hipoperfusão, devido a presença de circulação colateral. Um núcleo de área isquêmica sofre lesão irreversível precocemente, ao passo que uma área cerebral periférica, denominada penumbra, sofre isquemia ainda reversível caso seja reestabelecida a perfusão cerebral. Assim, os elementos fundamentais que determinariam a plausibilidade biológica e o sucesso da recanalização arterial no AVCI seriam: (I) a presença de uma oclusão arterial e sua reversão; (II) a presença de um hiato entre uma área extensa de penumbra e uma área pequena de núcleo isquêmico. A tentativa de selecionar pacientes para terapia trombolítica além das primeiras 4,5 horas de início dos sintomas tem sido baseada neste raciocínio. Entretanto, os ensaios clínicos realizados até o momento que selecionaram pacientes com base no hiato núcleo-penumbra (DIAS, DIAS-2, DEFUSE, DEDAS e EPITHET), falharam em demonstrar eficácia.

Em uma análise retrospectiva multicêntrica, Jovin et al. relatam os desfechos clínicos de pacientes com AVCI com mais de 8 horas passadas do último momento assintomático, tratados com terapia de recanalização arterial endovascular, com oclusões arteriais proximais definidas por arteriografia, e com hiato centro isquêmico-penumbra definido por ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada perfusional (TCP). Os pacientes eram incluídos se havia oclusão de artéria carótida interna (cervical ou terminal) ou artéria cerebral média (M1 ou M2), e um padrão favorável na RM ou TCP conforme avaliação do neurologista assistente. A estratégia de recanalização foi de escolha do intervencionista endovascular, de acordo com os protocolos de sua instituição e características do paciente, entre elas o uso de trombolíticos (tPA, uroquinase), angioplastia, e trombectomia mecânica (dispositivos MERCI e Penumbra). Foi observado se os pacientes tiveram recanalização ao final do procedimento intervencionista. O tempo médio decorrido entre ínício dos sintomas e do tratamento (+/- desvio padrão) foi de 15 (+/-11,2) horas. Após 90 dias, 47% dos pacientes tiveram bom prognóstico funcional (escala modificada de Rankin <3). Entre os pacientes que tiveream sucesso da terapia recanalização (73,84%), um bom prognóstico funcional foi atingido em 52,4%, contra 22,8% dos pacientes que não tiveram recanalização (OR=4,32; p<0,0001). A mortalidade após 90 dias do AVCI entre os pacientes que tiveram recanalização foi de 16%, contra 38,3% entre os que não tiveram recanalização (OR=0,35; p<0,0001). O tratamento complicou com hematoma intraparenquimatoso em 8,86% dos pacientes. Não houve diferença de desfecho entre pacientes que foram selecionados com base em RM ou em TCP.

Este estudo indica que é possível realizar terapia de recanalização endovascular de forma segura para pacientes com AVCI com mais de 8 horas de tempo decorrido desde o início dos sintomas (ou do último momento assintomático), a partir de uma seleção criteriosa de pacientes com base em neuroimagem avançada, e quando utilizadas múltiplas estratégias de recanalização (trombólise intra-arterial, trombectomia mecânica, angioplastia etc.). Apesar da eficácia desta abordagem não poder ser afirmada, uma vez que não houve um grupo controle, este estudo traz algumas mensagens importantes. Primeiro, a seleção de pacientes com AVCI fora da janela trombolítica intravenosa provavelmente deve ser baseada em parâmetros fisiológicos (isquemia irreversível, hipoperfusão), e não em um critério cronológico rigido. Para isso, tanto a RM quanto a TCP parecem igualmente eficientes. Segundo, a detecção de uma oclusão arterial proximal é importante para seleção destes pacientes para terapias de recanalização. Oclusões proximais têm pequena chance de recanalização espontânea, estão associadas a pior prognóstico funcional, mas podem ser tratadas com eficácia por terapia endovascular. O fato de que foi verificada uma diferença significativa de bom desfecho funcional e de mortalidade após 90 dias entre os pacientes que tiveram recanalização e os que tiveram oclusão persistente após o tratamento, indica fortemente que a recanalização arterial persiste como um marcador substitutivo robusto para pacientes com AVCI tardio, e apresenta um indício indireto de eficácia do estudo. Terceiro, este estudo demonstra ser seguro e factível a realização de ensaios clínicos apropriados para terapias de recanalização de pacientes com AVCI com janela terapêutica estendida. Cabe ressaltar nesse sentido a taxa aceitável de transformações hemorrágicas. 

O tratamento de pacientes com AVCI tardio permanece um desafio. Embora ainda não haja respostas consensuais de como tratar estes pacientes, baseadas em ensaios clínicos adequados, o tratamento endovascular de pacientes cuidadosamente selecionados, em centros com larga experiência, pode ser feito com segurança, e é possivelmente eficaz.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21778444

 

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Microssangramentos estão associados com Subsequente AVC Hemorrágico e Isquêmico em indivíduos idosos saudáveis

(“Microbleeds Are Associated With Subsequent Hemorrhagic and Ischemic Stroke in Healthy Elderly Individuals”)

Hirokazu Bokura, Reiko Saika, Takuya Yamaguchi, Atsushi Nagai, Hiroaki Oguro, Shotai Kobayashi and Shuhei Yamaguchi

Stroke 2011, 42:1867-1871

 

Abstract: Introdução e Objetivo: Micro-hemorrragias cerebrais (MHC) são frequentemente detectadas em pacientes com AVC, especialmente naqueles com hemorragia intracerebral. Entretanto, o significado clínico de MHC em pacientes sem doença cerebrovascular ainda não está esclarecido. Realizamos um estudo prospectivo para determinar se a presença de MHC oferece informação prognóstica útil em indivíduos idosos saudáveis. Métodos: Acompanhamos 2102 sujeitos (idade média, 62,1 anos) por um período médio de 3,6 anos, após os mesmos terem voluntariado para um programa de checkup cerebral no Instituto Shimane de Ciências da Saúde. Uma avaliação inicial foi realizada a fim de documentar a presença de MHC e lesões isquêmicas cerebrais silenciosas, e para mapear a localização de eventuais MMHHCC. Durante o período de seguimento, obtivemos informações sobre eventos cerebrovasculares que tivessem ocorrido em cada sujeito. Resultados: MHC foi detectada em 93 dos 2102 (4,4%) dos sujeitos. AVC ocorreu em 44 sujeitos (2,1%) durante o período de seguimento. A ocorrência de AVC foi significativamente mais comum entre os sujeitos com MHC. Idade e hipertensão foram fatores de risco independentes para MHC. A presença de MHC esteve mais fortemente associada com hemorragia cerebral prounda (HR, 50,2; IC 95%, 16,7 a 150,9). do que com AVC isquêmico (HR, 4,48; IC 95%, 2,20 a 12,2). Todos eventos hemorrágicos ocorreram em regiões cerebrais subcorticais, e estiveram associadas a localização subcortical de MHC. Conclusões: Estes estudo longitudinal demonstrou que a presença de MHC pode ser utilizada para prever AVC hemorrágico e isquêmico, mesmo em indivíduos idosos saudáveis.

Comentários: A presença de micro-hemorragias cerebrais (MHC) – definidas por pequenas lesões hipointensas em parênquima cerebral nas sequências T2* de ressonância magnética – assinalam a presença de doença intrínseca de pequenos vasos, e estão associadas a recorrência de AVC, tanto em pacientes com AVC prévio isquêmico quanto hemorrágico. Num estudo de desenho longitudinal prospectivo envolvendo 2102 pacientes, Bokura et al. demonstraram que a presença de MHC constitui fator de risco para AVC em pacientes neurologicamente assintomáticos. Além disso, alguns resultados chamam a atenção: (i) MHC foi fator de risco tanto de AVC hemorrágico quanto isquêmico; (ii) MHC foi um fator de risco para AVC isquêmico mais forte (OR 4,48) do que a presença de infartos silenciosos prévios (2,94); (iii) a presença de MHC esteve associada a ocorrência de AVC hemorrágico com um OR de 50,2, e todas as hemorragias foram profundas (putamen, tálamo e cerebelo). A doença intrínseca de pequenos vasos consiste numa patologia progressiva, de profilaxia secundária dificílima, associada a alta mortalidade a longo prazo, e que tem como característica fenotípica marcante a interseção frequente, em um mesmo paciente, de um espectro de manifestações tanto isquêmicas quanto hemorrágicas: AVC lacunar, leucoaraiose, AVC hemorrágico e transtorno cognitivo-comportamental. Os resultados deste estudo reforçam esse conceito, e assinala que a MHC faz parte deste espectro fenotípico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21597015

 

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Classificação OCSP diferencia de modo pobre infartos subcorticais de corticais pequenos

(“Oxfordshire Community Stroke Project Classification Poorly Differentiates Small Cortical and Subcortical Infarcts”)

Asdaghi N, Jeerakathil T, Hameed B, Saini M, McCombe JA, Shuaib A, Emery D, Butcher K.

Stroke.2011;42:2143-2148

 

Abstract: Introdução e Objetivo: A classificação Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) é uma ferramenta de classificação clínica para acidente vascular cerebral (AVC) comumente utilizada. Avaliamos a acurácia da classificação OCSP em um estudo prospectiva com uso de ressonância magnética (RM). Métodos: Foram incluídos pacientes com AVC/ataque isquêmico transitório (AIT) dentro de 48 horas de evolução (n=130). Após tomografia computadorizada a classificação OCSP entre infarto total de circulação anterior (TACI), infarto parcial da circulação anterior (PACI), infarto de circulação lacunar (LACI), e infarto de circulação posterior (POCI), foi realizada por três examinadores independentes. Todos os pacientes realizaram RM com sequência de difusão, com medida planimétrica de volume e classificação OCSP da lesão isquêmica. Resultados: Os pacientes foram classificados como TACE (12 pacientes), PACI (62 pacientes), LACI (62 pacientes), e POCI (18 pacientes). Em 101 pacientes com lesões na difusão em RM, o percentual de classificação correta foi: TACI (83.3%), PACI (83%), LACI (39%), e POCI (86%). A classifcação OCSP teve as seguintes sensibilidade (S), especificidade (E), e valor preditivo positivo (VPP): TACI (S, 100%; E, 98%; VPP, 83%), PACI (S, 73%; E, 78%; VPP, 83%), LACI (S, 47%; E, 83%; VPP, 39%), e POCI (S, 92%; E, 98%; VPP, 86%). Sessenta e um porcento dos pacientes no grupo LACI apresentaram aparência radiológica consistente com PACI, e 15% daqueles classificados como PACI tinham infartos lacunares. Não houve diferença de gravidade do AVC entre aqueles classificados corretamente [National Institute of Health Stroke Sclae (NIHSS) mediano 4; amplitude interquartil (AIQ) 7] e incorretamente (NIHSS mediano 3; AIQ 3). Pacientes classificados corretamente tiveram maior volume de infarto (median 6.75 mL; VIQ 33.2) do que aqueles que foram incorretamente classificados (1.86 mL; P = 0.008). Conclusões: A classificação OCSP não permite distinguir com acurácia entre infartos lacunares e pequenos infartos corticais. Padrões diferentes de investigação etiológica não devem se basear somente em critérios clínicos.

Conclusões: A classificação clínica OCSP tem como um dos seus objetivos auxiliar na programação de estudo etiológico do AVC, tendo em vista que separa síndromes de circulação anterior e posterior, e síndromes corticais e lacunares. Neste estudo prospetivo envolvendo 130 pacientes, de avaliação clínica e radiológica com ressonância magnética de difusão (RM-DWI), Asdhagi et al assinalam a inacurácia desta classificação para o diagnóstico de infarto parciais de circulação anterior e, especialmente, de infarto lacunares. De 19 pacientes com infartos lacunares na RM-DWI, 9 foram classificados clinicamente como infartos lacunares, e 8 apresentaram síndrome parcial de circulação anterior. De 38 pacientes classificados clinicamente como infartos lacunares, nove apresentaram lesões lacunares e 14 lesões corticais pequenas na RM-DWI. A RM-DWI não apresentava lesão em 10/62 pacientes com PACI, e 15/38 pacientes com LACI. O volume de infarto na RM-DWI esteve inversamente relacionado a chance de classificação clínica equivocada. Infartos corticais no hemisfério não dominante e, curiosamente, também infartos lacunares no hemisfério não dominante foram mais equivocadamente classificados do que no hemisfério dominante. A maioria (70%) dos pacientes com ataxia-hemiparesia tinha lesões corticais na RM-DWI. Uma fraqueza deste estudo consiste no fato de não ser mencionada uma eventual concomitância de lesões corticais e subcorticais. Ao endereçar a questão etiológica de um AVC, é importante considerar que, ao menos durante a fase aguda, pequenas lesões corticais podem se apresentar clinicamente como síndromes lacunares, ou inversamente, pacientes com síndromes lacunares podem ter infartos corticais, portanto de origem presumidamente embólica. O fato de encontrarmos uma apresentação clínica classicamente descrita como lacunar não deve anular a necessidade de investigação para fontes embólicas, ao menos até que o diagnóstico de um infarto lacunar seja devidamente confirmado por exame de neuroimagem.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21700947

 

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