Atualizações em Doenças Neuromusculares – Set/11

Publicado: 09/09/2011 em Doenças Neuromusculares
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Estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado do tacrolimus na miastenia gravis

(“Randomised, double-blind, placebo-controlled study of tacrolimus in myasthenia gravis”)

Yoshikawa H, Kiuchi T, Saida T, Takamori M

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Sep;82(9):970-7.

Abstract: OBJETIVOS: Avaliar a capacidade do tacrolimus reduzir a dosage dos corticóides em pacientes com miastenia gravis (MG) e a segurança da droga em um estudo duplo-cego, placebo controlado, em grupos paralelos.  MÉTODOS: Pacientes tratados com prednisolona oral com doses equivalenteas a 10-20mg/dia e com sintomas estáveis foram randomizados para tacrolimus ou placebo em um estudo duplo-cego de 28 semanas. A dose do corticóide foi titulada de acordo com as especificações do protocolo. O desfecho primário foi a dose diária média de prednisolona utilizada nas últimas 12 semanas do estudo.  RESULTADOS: Oitenta pacientes receberam as drogas do estudo (40 em cada grupo) e foram incluídos na análise completa dos grupos. Na análise completa dos grupos, não houve diferença significativa do desfecho primário entre os dois grupos (p=0,078). Entretanto, algumas análises secundárias sugeriram o efeito poupador de corticóide do tacrolimus. O tacrolimus foi bem tolerado e não se notou efeitos que comprometessem a segurança. CONCLUSÃO: O etudo sugere que o tacrolimus tem uma função potencial como agente poupador de corticóide no tratamento da miastenia gravis. 

Comentário: Um artigo multicêntrico japonês que, como outros dois trabalhos recentes avaliando a eficácia do micofenolato mofetil na miastenia gravis, falhou em mostrar a eficácia da droga testada (tacrolimus) no seu desfecho primário. Uma das causas pode ter sido o pouco tempo de tratamento (28 semanas). Os efeitos poupadores de corticóide da azatioprina e do micofenolato mofetil só foram verificados após 15 e 9 meses, respectivamente. Talvez a dose de 3mg/dia possa ter sido insuficiente, uma vez que os pesquisadores dosaram os níveis  de IL-2 séricos (usado para medir a atividade do tacrolimus) e os níveis foram semelhantes entre os grupos tacrolimus e placebo. Porém, de forma alguma este trabalho invalida o tacrolimus como uma droga importante no tratamento da MG. A análise completa dos grupos foi feita seguindo o princípio do intention-to-threat, ou seja, foram considerados nas estatísticas finais os sujeitos que tomaram apenas poucas doses de cada droga e não chegaram a completar todo o estudo. Quando se faz uma análise de subgrupo subtraindo-se os indivíduos que usaram as medicações por menos de 12 semanas, tem-se uma redução significativa (p=0,046) da dosagem da prednisolona de 6,19mg/dia no grupo controle para 4,45mg/dia no grupo tacrolimus.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21419697

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Estudo eletrofisiológico e imunológico na miastenia gravis: sensibilidade diagnóstica e correlação

(“Electrophysiological and immunological study in myasthenia gravis: Diagnostic sensitivity and correlation”)

Witoonpanich R, Dejthevaporn C, Sriphrapradang A, Pulkes T.

Clin Neurophysiol. 2011 Sep;122(9):1873-7.

Abstract: OBJETIVO: Determinar a sensibilidade diagnóstica da estimulação nervosa repetitiva (RNS), eletromiografia de fibra única (SFEMG) e anticorpo anti-receptor de acetilcolina (AChRAb) na miastenia gravis (MG), e comparar o grau de anormalidade da SFEMG entre as formas ocular e generalizadas da MG e entre os paciente soronegativos e soropositivos. MÉTODOS: As sensibilidades da RNS, SFEMG e AChAb foram estimadas. Anormalidades na SFEMG foram comparadas entre as formas ocular e generalizada e entre pacientes soronegativos e soropositivos. RESULTADOS: RNS, SFEMG e AChAb anormais foram detectados em 62%, 93% e 38% de 42 casos com a forma ocular e 80%, 99% e 73% de 70 casos generalizados, respectivamente. O grau de anormalidade da SFEMG foi significantemente maior nos pacientes com a forma generalizada do que naqueles com a forma ocular e também significativamente maior nos soropositivos do que nos soronegativos nos músculos extensor comum dos dedos e orbicular oculi. CONCLUSÃO: A SFEMG é um teste muito sensível e útil para a MG. Foi demonstrada uma correlação entre anormalidades na SFEMG e o fenótipo ou gravidade clínica e entre anorlidades na SFEMG e soropositividade para AChAb.

Comentário: Estudo prospectivo realizado na Tailândia, com um bom desenho e um número adequado de pacientes. Importante em demonstrar as porcentagens de positividade de cada um dos testes nos casos de MG ocular ou generalizada e nos casos soropositivos ou soronegativos para AChRAb. Também comparou os músculos estudados em cada um dos testes, demonstrando que o músculo orbicular oculi é o que apresenta maior decremento nos RNS na MG ocular e o músculo nasalis na MG generalizada e que o músculo orbicular oculi é o que apresenta maior anormalidade na SFEMG nas duas formas clínicas da MG. Uma leitura que vale a pena para a prática clínica. 

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21419697

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Atualização em ataxias degenerativas

(“Update on degenerative ataxias”)

Klockgether, T.

Curr Opin Neurol. 2011 Aug;24(4):339-45

Abstract: PROPÓSITO DA REVISÃO: As ataxias degenerativas são um grupo heterogêneo de doenças que são clinicamente caracterizadas por ataxia progressiva. Elas podem ser subdivididas em três grupos maiores: as ataxias adquiridas, que são devidas a fatores exógenos e endógenos não genéticos; as ataxias hereditárias, e as ataxias progressivas não-hereditárias. Com base numa revisão da literatura publicada em 2009 e 2010, esta revisão oferece uma atualização dos desenvolvimentos mais recentes no campo da ataxia.  ACHADOS RECENTES: Utilizando-se métodos avançados de análise genética molecular, foram identificados novos genes para ataxias recessivas e dominantes. Estudos de imagem recentes nas ataxias espinocerebelares dominantes (SCAs) focaram na análise da conectividade no encéfalo. Novos métodos de avaliação clínica foram desenvolvidos e validados em grandes coortes de pacientes. Embora um estudo fase 3 da idebenona na ataxia de Friedreich (FRDA) tenha falhado, um pequeno estudo fase 2 do riluzol em uma população mista de pacientes com ataxia tem sugerido uma possível ação anti-atáxica.  SUMÁRIO: Avanços moleculares recentes acentuam a diversidade das ataxias degenerativas. Com o progresso no desenvolvimento de métodos para a avaliação clínica das ataxias, encontraram-se os requerimentos metodológicos para a realização de grandes estudos intervencionistas.

Comentario: Este artigo de revisão é muito bom por ser conciso e oferecer uma visão geral das ataxias progressivas. Em cada subdivisão das ataxias (adquiridas, hereditárias recessivas, hereditárias dominantes, esporádicas de etiologia indefinida) citam-se as doenças mais freqüentes e sua fisiopatologia, além de oferecer ótimos trabalhos como referência, para quem quiser um estudo mais aprofundado de cada desordem.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21734495

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Estrutura e função da matriz extracellular do músculo esquelético

(“Structure and function of the skeletal muscle extracellular matrix”)

Gillies, AR; Lieber, RL.

Muscle & Nerve, Volume 44, Issue 3, pages 318–331, September 2011

Abstract: A matriz extracelular (ECM) do músculo esquelético desempenha um papel importante na transmissão da força, manutenção e reparo da fibra muscular. Em ambos os estados de dano ou doença a ECM se adapta dramaticamente, uma propriedade que apresenta manifestações clínicas e altera a função muscular. Neste artigo são revisadas a estrutura, composição e as propriedades mecânicas da ECM do músculo esquelético; descrevem-se as células que contribuem para a manutenção da ECM; e, finalmente, revisam-se as mudanças que ocorrem com as patologias. São apresentadas novas micrografias por microscópio eletrônico das relações estrutura-função da ECM. Relações estrutura-função detalhadas da ECM ainda precisam ser melhor definidas e, como resultado, são propostas áreas para estudos futuros.

Comentário: Um estudo de revisão obrigatório para todos que se interessam por doenças neuromusculares. Praticamente um capítulo de livro, em que os autores demonstram a morfologia e a função da matriz extracelular do músculo esquelético e de como a sua organização vai muito além da divisão clássica entre endomísio, perimísio e epimísio. Todos os tópicos são claramente exemplificados com figuras bem detalhadas de microscopia eletrônica. Esse artigo oferece algumas explicações e vários insights sobre o papel da ECM do músculo esquelético nas mudanças fisiológicas com a idade e nos estados patológicos, por exemplo, o seu papel na espasticidade e rigidez muscular.

Link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.22094/abstract

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