Atualizações em Neurologia Vascular – Set/11

Publicado: 09/09/2011 em Neurologia Vascular
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Lesões isquêmicas agudas cerebrais na hemorragia intracerebral: um estudo multicêntrico, caso-controle, com ressonância magnética

(“Acute ischaemic brain lesions in intracerebral haemorrhage: multicentre cross-sectional magnetic resonance imaging study”)

Gregoire SM, Charidimou A, Gadapa N, Dolan E, Antoun N, Peeters A, Vandermeeren Y, Laloux P, Baron JC, Jäger HR, Werring DJ

Brain 2011:134;2376–2386.

Abstract: Lesões isquêmicas subclínicas em ressonância magnética de encéfalo foram recentemente descritas em hemorragias cerebrais espontâneas, e podem ser importantes para a compreensão fisiopatológica e para guiar a terapêutica. Os mecanismos subjacentes são incertos. Nós testamos a hipótese de que lesões isquêmicas estão relacionadas a marcadores de gravidade e tipo de doença de pequenos vasos (arteriopatia hipertensiva e angiopatia cerebral amilóide) em um estudo multicêntrico de caso-controle. Foram estudados pacientes consecutivos com hemorragia cerebral atendidos em centros especializados em AVC, e pacientes pareados para idade, sem hemorragia cerebral, referenciados para atendimento nestes mesmos centros. Lesões isquêmicas agudas foram avaliadas por ressonância magnética (<3 meses após a hemorragia cerebral) com sequência de difusão. Alterações de substância branca e micro-hemorragias foram graduadas com escalas validadas. Foram investigadas associações entre lesões em sequência de difusão, características clínicas e radiológicas. Foram incluídos 114 pacientes com hemorragia cerebral (39 com angiopatia amilóide cerebral provável) e 47 controles pareados por idade. A prevalência de lesões em sequência de difusão foi de 9/39 (23%) em hemorragias relacionadas a angiopatia amilóide cerebral provável contra 6/75 (8%) nos demais pacientes com hemorragia cerebral (P=0,024); não foram encontradas lesões em sequência de difusão entre os controles. Lesões em sequência de difuão foram na sua maioria corticais e estiveram associadas com maior escore médio de alterações de substância branca (razão de chances 1,14 por unidade de aumento do escore, intervalo de confiança de 95%, 1,02-1,28, P=0,024) e com a presença exclusiva de micro-hemorragias lobares (razão de chances 3,85, intervalo de confiança de 95%, 1,15-12,93, P=0,029). Lesões cerebrais isquêmicas agudas subclínicas são frequentes após hemorragias cerebrais, porém previamente subestimadas, e são três vezes mais comuns em hemorragias cerebrais relacionadas a angiopatia amilóide cerebral. Lesões isquêmicas cerebrais estão associadas com alterações de substância branca e com micro-hemorragias cerebrais, sugerindo que estas resultam de doença oclusiva de pequenos vasos. Lesões em sequência de difusão contribuem para o ônus global da lesão cerebral vascular em hemorragias cerebrais, e podem servir como marcador substitutivo útil de lesão isquêmica proveniente de doença de pequenos vasos.

Comentário: O campo da neurologia vascular está dividido pela dicotomia isquemia-hemorragia. Um conjunto crescente de evidências tem demonstrado que esta dicotomia se dilui quando consideramos eventos cerebrovasculares provenientes de doença de pequenos vasos, tanto quando devidos a angiopatia hipertensiva, quanto a angiopatia amilóide. Neste estudo caso-controle, multicêntrico, envolvendo pouco mais de 100 pacientes, foi averiguada a concomitância de lesões cerebrais isquêmicas – diagnosticadas por sequência de difusão de ressonância magnética – no período subagudo a crônico de hemorragias cerebrais espotnâneas primárias. Lesões isquêmicas foram mais comuns em pacientes com angiopatia amilóide provável, segundo os critérios de Boston, e mais comuns quanto mais acentuada a presença de alterações de substância branca e micro-hemorragias. O sítio mais comum de lesão isquêmica foi no lobo frontal. Esse achado aponta para um provável mecanismo não reconhecido de deterioração neurológica persistente em pacientes com hemorragia cerebral, e levanta uma questão prática relevante: se terapias antitrombóticas devem ser absolutamente contraindicadas em pacientes com hemorragia cerebral subaguda ou crônica, especialmente no subgrupo em que tais lesões isquêmicas são detectadas. Se por um lado a angiopatia hipertensiva é classicamente associada a hemorragias profundas e infatos lacunares, a angiopatia amilóide, além da associação clássica com hemorragias lobares, está significativamente associada a isquemia cerebral no córtex e na transição cortico-subcortical. Cabe resaltar, pacientes com lesões isquêmicas adjacentes ao hematoma foram exlcuídos, portanto as concluões deste estudo não valem para o entendimento da lesão peri-hematoma, cuja fisiopatologia ainda permanece não esclarecida.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21841203
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Differences in diffusion-weighted image and transesophageal echocardiographical findings in cardiogenic, paradoxical and aortogenic brain embolism

(“Diferenças em achados de imagem de sequência de difusão e em ecocardiograma transesofágico na embolia cerebral cardiogênica, paradoxal e aortogênica”)

Fujimoto S, Toyoda K, Jinnouchi J, Yasaka M, Kitazono T, Okada Y

Cerebrovasc Dis 2011;32:148–154
 
Abstract: Introdução e Objetivo: O objetivo deste estudo foi o de esclarecer a diferença da topografia do infarto em sequência de difusão e de achados em ecocardiografia transesofágica em pacientes com AVC com diferentes origens embólicas. Métodos: Foram estudados 270 pacientes consecutivos com AVC isquêmico que tinham infartos corticais ou subcorticais documentados por sequência de difusão, sem estenoses arteriais significativas de artérias cerebrais. Doenças cardíacas, doenças com shunt direita-esquerda e ateromas aórticos > ou = 4mm foram identificadas utilizadno várias ferramentas diagnósticas incluindo ecocardiograma transesofágico. Resultados: Setenta e oito (29%) pacientes apresentaram múltiplas origens embólicas. Infartos grandes foram mais comuns em pacientes que tinham doená cardíaca como única origem embólica, e foi incomum em pacientes com ateroma aórtico como única origem embólica. Infartos vertebrobasilares foram relativamente comuns em pacientes com somente ateroma aórtico. Aneurisma de septo atrial foi mais comum em pacientes com dhunt direita-esquerda do que na presença de outras origens embólicas (P=0,0036). Características específicas de ateromas aórticos (placa móvel, extensão para ramos, e formação de úlceras; P=0,0001) bem como infartos pequenos ou de tamanho moderado (P=0,0004) foram mais comuns em pacientes com ateromas aórticos como única origem embólica. Conclusões: Pacientes com infartos embólicos frequentemente possuem múltiplas origens embólicas. Este estudo sugere a possibilidade de que o AVC embólico possui características clínicas específicas dependendo de sua origem. Achados em sequência de difusão e de ecocardiograma transesofágico podem ser úteis para caracterizar embolia cardiogênica, paradoxal e aortogênica.

Comentário: A fisiopatologia embólica responde pela maioria dos infartos cerebrais, e sua identificação é de grande importância para o planejamento profilático secundário. Uma característica marcante do AVC embólico é a grande variedade de possíveis origens embólicas, incluindo fibrilação atrial, distúrbios estruturais cardíacos, ateromatose de arco aórtico, embolia paradoxal, entre muitas outras. Neste estudo, Fujimoto procuraram comparar o padrão clínico e topográfico de infartos cerebrais em pacientes com possíveis origens cardioembólicas, ateroembólicas aórticas, e paradoxais (pacientes com estenoses arteriais maiores do que 50% foram excluídos). Infartos cardioembólicos estiveram associados a maior volume de infarto. A presença de origem ateroembólica aórtica esteve associada a infartos de menor volume, e acomentendo preferencialmente o território vertebrobasilar e carotídeo esquerdo. Anormalidades compatíveis com embolia paradoxal estiveram associadas a menor idade, sexo feminino e a presença de aneurisma de septo atrial. Cabe ressaltar que 29% dos pacientes apresentavam mais de uma possível origem embólica proximal. Esse trabalho delinea importantes correlações entre aspectos topográficos e etiológicos, que podem ser úteis na seleção de exames complementares para investigação etiológica do AVC.

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Apixaban versus varfarina para pacientes com fibrilação atrial

(“Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation”)

Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. The ARISTOTLE Committees and Investigators

N Engl J Med 2011; 365:981-992
 
Abstract: Introdução: Antagonistas de vitamina K são altamente efetivos para prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial mas tem diversas limitações. Apixaban é um novo inibidor direto do fator Xa que tem mostrado capacidade de reduzir o risco de AVC em uma população similar quando comparado com aspirina. Material e Métodos: Neste ensaio randomizado, duplo-cego, comparou-se apixaban (na dose de 5 mg duas vezes ao dia) com varfarina (razão normalizada internacional alvo, 2,0 a 3,0) em 18.201 pacientes com fibrilação atrial e pelo menos um fator de risco adicional para AVC. O desfecho primário foi de AVC isquêmico ou hemorrágico ou embolia sistêmica. O ensaio foi desenhado para testar a não-inferioridade, tendo como objetivos secundários chave o teste de superioridade para o desfecho primário e para a ocorrência de hemorragias maiores e morte por qualquer causa. Resultados: A duração mediana de seguimento foi de 1,8 anos. A taxa de desfecho primário foi de 1,27% ao ano no grupo apixaban, comparada a 1,60% ao ano no grupo varfarina (hazard ratio 0,79; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,66 a 0,95; P<0.001 para não-inferioridade; P=0.01 para superioridade). A taxa de hemorragias maiores foi de 2,13% ao ano no grupo apixaban, comparada a 3,09% ao ano no grupo varfarina (hazard ratio, 0,69; IC 95%, 0,60 a 0,80; P<0,001), e as taxas de morte por qualquer causa foram de 3,52% e 3,94%, respectivamente (hazard ratio, 0,89; IC 95%, 0,80 a 0,99; P=0,047). A taxa de AVC hemorrágico foi de 0,24% ao ano no grupo apixaban, e de 0,47% ano no grupo varfarina (hazard ratio, 0,51; IC 95%, 0,35 a 0,75; P<0,001), e a taxa de AVCI isquêmico ou de tipo indeterminado foi de 0,97% ao ano no grupo apixaban e 1,05% ao ano no grupo varfarina (hazard ratio, 0,92; IC 95%, 0,74 a 1,13; P=0,42). Conclusões: Em pacientes com fibrilação atrial, apixaban foi superior à varfarina para prevenção de AVC ou embolia sistêmica, causou menos hemorragias, e resultou em menor mortalidade.

Comentário: O uso de antagonistas de vitamina K em pacientes com fibrilação atrial é uma das medidas mais eficazes dentro do universo de intervenções profiláticas para o AVC. Entretanto, é também arriscada pelo risco de hemorragias, e demanda a realização de exames e consultas frequentes. Alternativas à varfarina tem surgido em ensaios clínicos de fase III. Após o dabigatran e o rivaroxaban, agora o apixaban aparece como uma nova alternativa. Neste grande ensaio clínico, o apixaban foi testado contra varfarina para pacientes com fibrilação atrial e mais pelo menos um fator de risco para AVC. O grupo ativo teve desfechos superiores ao gupo controle, incluindo menor mortalidade por qualquer causa, indicando uma superioridade do apixaban. Os resultados são os melhores entre todas as alternativas orais que tem sido testadas para prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial. Entretanto, cabem algumas ressalvas. Primeiro, o ensaio testou o apixaban apenas para prevenção primária de AVC. Estudos de prevenção secundária devem se seguir. Segundo, não existe qualquer recomendação quanto a como se deveria realizar uma transição de varfarina para apixaban em pacientes previamente em uso de varfarina. Pacientes em uso prévio e bem adaptado de varfarina não devem ter seu tratamento trocado indiscriminadamente por apixaban. Terceiro, trata-se de um ensaio financiado pela indústria farmacêutica, e a realização de estudos fase IV (pós-marketing) é pertinente. Por fim, os resultados do estudo claramente não devem ser expandidos para outras cardiopatias emboligênicas antes de estudos .

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21870978

 

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