Atualizações em Distúrbios do Movimento – Out/11

Publicado: 16/10/2011 em Distúrbios de Movimento
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A levodopa acelera o processo patológico no encéfalo com doença de Parkinson?

(“Does levodopa accelerate the pathologic process in Parkinson disease brain?”)

Parkkinen L, O’Sullivan SS, Kuoppamäki M, Collins C, Kallis C, Holton JL, Williams DR, Revesz T, Lees AJ

Neurology. 2011 Oct 11;77(15):1420-6. Epub 2011 Sep 14

Abstract: Introdução: Vários estudos in vitro sugeriram que a levodopa (l-dopa) pode ser tóxica aos neurônios dopaminérgicos e que pode modular o processo de agregação da alfa-sinucleína. Nós investigamos a relação entre dose cumulativa na vida inteira de l-dopa e a contagem de neurônios nigrais e patologia de corpos de Lewy (CL) na doença de Parkinson (DP). Métodos: A densidade de neurônios pigmentados foi medida unilateralmente em secção única de substância negra (SN) com delimitação das porções dorsal e ventral em 96 casos de DP com registros clínicos bem-documentados, relacionando com o tratamento medicamentoso antiparkinsoniano. A densidade de CL cortical e nigral foi determinada a partir de uma abordagem morfométrica. Resultados: A dose média de l-dopa na vida inteira se correlacionou significantemente (p < 0,001) com a duração da DP em toda população do estudo (n = 96) e não foi possível se separar os seus efeitos individuais. Este não foi o caso na análise de um subgrupo de pacientes com início mais precoce e maior duração da DP (n = 40) que mostrou que não houve correlação significante entre l-dopa e densidade neuronal total na SN (p = 0,07), após ajuste pela duração da doença. Entretanto, houve uma menor densidade neuronal na porção ventral (p = 0,02), mas não na porção dorsal (p = 0,27) associada à dose cumulativa de l-dopa. Nós não encontramos diferença entre a dose de l-dopa e os estágios de Braak (p = 0,58). Além disso, a nálise de subgrupo não mostrou relação da dose de l-dopa com a densidade de CL cortical (p = 0,47) ou nigral (p = 0,48). Conclusão: O uso crônico de l-dopa na DP não aumenta a progressão na patologia da DP pelo que pode ser determinado em nossas observações com contagem de neurônios da SN e densidade de CL.

Comentário: Um ótimo trabalho conduzido pelo grupo do Queen Square Brain Bank e seus colaboradores finlandeses da BrainNet, que mereceu o editorial da Neurology nesta edição. Desde a introdução da levodopa no tratamento da DP, houve quem argumentasse que ela, per se, poderia ser tóxica aos já frágeis neurônios dopaminérgicos nigroestriatais em degeneração, provocando uma teórica aceleração da doença, e alguns trabalhos feitos in vitro corroboraram para esta hipótese. Surgiu uma quase fobia em se usar levodopa por parte dos neurologistas na década de 1990, os quais preferiam usar sintomáticos menos potentes ao risco de iniciar l-dopa, e vemos resquícios destes receios até os dias de hoje. É importante dizer que nenhum estudo em modelos in vivo comprovou esta hipótese. A conclusão do estudo é que não foi possível traçar uma nítida relação entre uso de altas doses acumuladas e por muito tempo de l-dopa e redução nos neurônios dopaminérgicos da SN e nem aumento da patologia de Lewy. Como todo estudo retrospectivo, seus resultados devem ser analisados com ressalvas, mas é até agora a melhor evidência que temos em humanos desta hipótese. Do ponto de vista neuropatológico, critico o fato de terem usado apenas uma secção de SN para a análise de cada encéfalo, e acho que poderiam ter utilizado outros métodos para quantificar a possível neurodegeneração induzida por l-dopa, como análise de apoptose e de inflamação.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917769

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Fatores de risco para lesões medulares na paralisia cerebral distônica e na distonia generalizada

(“Risk factors for spinal cord lesions in dystonic cerebral palsy and generalised dystonia”)

Guettard E, Ricard D, Roze E, Elbaz A, Anheim M, Thobois S, Lepeintre JF, Galanaud D, Mazel C, Vidailhet M

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Sep 29

Abstract: Introdução: Mielopatia cervical (MC) em pacientes com paralisia cerebral (PC) é subdiagnosticada, já que os sintomas de lesões medulares, sendo similares aos da distonia, podem ser desconsiderados ou identificados tardiamente. O objetivo deste estudo é identificar os fatores de risco e características clínicas da MC nos pacientes com distonia generalizada, incluindo a PC distônica. Métodos: Os autores conduziram um estudo caso-controle para identificar sinais clínicos precoces de MC em pacientes consecutivos com distonia generalizada. Os autores compararam as características clínicas e sintomas daqueles que desenvolveram MC (os casos) e daqueles que não desenvolveram (os controles). As mesmas informações clínicas de possíveis manifestações neurológicas da MC foram coletadas para casos e controles na data da última consulta. Resultados: De 54 pacientes, 17 (31%) desenvolveram MC sintomática durante o período do estudo. Em todos os casos, MC ocorreu após a idade de 36 anos. 81% dos casos e 35% dos controles tinham um subescore para pescoço da escala Burke-Fahn-Marsden (de distonia) acima de 4. Idade e gravidade da distonia cervical foram os principais fatores de risco para MC. Distúrbios de marcha e quedas, hipotrofia da musculatura da mão e distúrbios esfincterianos da bexiga foram as melhores pistas clínicas para MC. Conclusão: Como a gravidade da distonia cervical e a idade são os principais fatores de risco para lesões medulares, pacientes distônicos, incluindo pacientes com PC distônica, devem ser avaliados para MC a partir da terceira década de vida e em diante. O reconhecimento precoce da MC é crucial para prognóstico funcional e impacto sobre autonomia.

Comentário: Tema muito interessante, talvez pouco usual para o neurologista generalista, mas muito válido para o especialista em distúrbios do movimento. Este artigo mostra que quase um terço dos pacientes com distonias generalizadas pode desenvolver mielopatia cervical secundária aos movimentos distônicos cervicais, e que isso ocorre mais em pessoas acima dos 30 anos e com distonia cervical mais grave. Foi visto também que piora na marcha, quedas freqüentes, sintomas esfincterianos e hipotrofia da musculatura das mãos são os sinais clínicos mais sensíveis para diagnóstico de MC. Os autores sugerem realização de RM cervical periódica nos pacientes com distonia generalizada acima dos 30 anos, pois uma intervenção precoce pode livrá-los de uma piora na sua já comprometida capacidade funcional. E isso é a última coisa que um portador de distonia deseja.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21965522

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Eficácia e segurança da incobotulinumtoxinA (XEOMIN®) em pacientes com distonia

(“Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA (NT 201, XEOMIN®, botulinum neurotoxin type A, without accessory proteins) in patients with cervical dystonia”)

Comella CL, Jankovic J, Truong DD, Hanschmann A, Grafe S; U.S. XEOMIN Cervical Dystonia Study Group

J Neurol Sci. 2011 Sep 15;308(1-2):103-9

Abstract: Objetivo: A incobotulinumtoxinA difere das outros formulações disponíveis por não ter proteínas acessórias. A incobotulinumtoxinA mostrou previamente não-inferioridade à onabotulinumtoxinA para o tratamento de distonia cervical em um regime de dose 1:1. O objetivo deste estudo foi comparar a segurança e eficácia da incobotulinumtoxinA (120U, 240U; Merz Pharmaceuticals) ao placebo em indivíduos com distonia cervical (DC). Métodos: Este foi um estudo clínico multicêntrico, placebo-ontrolado, randomizado, duplo-cego e prospectivo em pacientes já tratados com toxina botulínica ou virgens de tratamento. O desfecho primário foi mudança da linha de base para a 4ª semana após tratamento na pontuação total da escala “Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale” (TWSTRS). Efeitos adversos (EA) também foram avaliados. Resultados: Os participantes (n = 233) foram na maioria mulheres (66%), com média de 52,8 anos, que tinham DC há 51,9 meses. Destes, 39% eram virgens de tratamento. A incobotulinumtoxinA melhorou significantemente os escores totais da TWSTRS da linha de base para a 4ª semana comparados ao placebo (p<0,001). Este efeito persistiu até o final do estudo. Os EA mais freqüentes relatados nos grupos de incobotulinumtoxinA foram disfagia, dor cervical e fraqueza muscular, os quais foram na maioria leves. Interpretação: A incobotulinumtoxinA (em doses de 120U e 240U) é segura e eficaz no tratamento da DC, tanto em indivíduos já tratados previamente com toxina quanto nos virgens de tratamento.

Comentário: Atualmente, há uma grande expectativa sobre a incobotulinumtoxinA (XEOMIN®) por sua característica única de não estar associada a proteínas. Este fator faz com que esta forma da toxina seja mais resistente, podendo ficar armazenada em temperatura ambiente por muito tempo (sendo que as outras devem ser armazenadas em geladeiras), e também há a possibilidade de provocar menores chances de resistência à toxina, pela menos antigenicidade (mas isso ainda não foi comprovado). Este estudo fase 2 mostrou que a incobotulinumtoxinA foi mais eficaz e tão segura quanto o placebo, com baixas taxas de disfagia (quase todas leves) e sem efeitos adversos graves associados à droga. As fraquezas do estudo foram o fato de as doses não poderem ser alteradas pelos aplicadores de acordo com o quadro clínico e que foi feita avaliação de apenas uma aplicação (o correto seria avaliar o efeito no decorrer de várias aplicações).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21764407

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Dor na doença de Parkinson

(“Pain in Parkinson’s Disease”)

Ha AD, Jankovic J

Mov Disord. 2011 Sep 23. doi: 10.1002/mds.23959. [Epub ahead of print]

Abstract: Dor e outros sintomas não-motores na DP estão progressivamente sendo reconhecidos como uma causa principal de redução na qualidade de vida. Dor na DP pode ser categorizada em vários subtipos, incluindo dor musculoesquelética, distônica, radicular-neuropática e central. O surgimento de dor pode variar em relação aos sintomas motores, e pode preceder ao aparecimento dos sintomas motores em vários anos, ou ocorrer após o diagnóstico da DP ter sido feito. Dor na DP é frequentemente subdiagnosticada e é frequentemente tratada inadequadamente. Distonia induzida por levodopa pode responder à manipulação da medicação dopaminérgica. Terapia dopaminérgica pode também melhorar a dor musculoesquelética associada à rigidez e acinesia, assim como a acatisia na DP. Injeções de toxina botulínica podem ser eficazes para tratamento da distonia focal dolorosa. Tem-se relatado melhora de dor e disestesia com DBS, em alguns casos. O entendimento melhor das vias dos núcleos da base tem proporcionado novas abordagens na patogênese da dor na DP, mas o mecanismo exato do processo de dor e modulação persiste não esclarecido.

Comentário: Revisão interessante sobre este sintoma não-motor de grande impacto sobre a qualidade de vida do parkinsoniano, a dor. Recapitula as classificações de dor na DP e mostra que sua prevalência chega na casa dos 80%. Quanto ao tratamento, não traz novidades, enfatizando a importância da fisioterapia e das medicações sintomáticas.

Link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.23959/abstract;jsessionid=A79DE1536034A03BA1D1264900DCF02B.d01t01

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Pramipexol reduz a prevalência de fadiga nos pacientes com doença de Parkinson

(“Pramipexole reduces the prevalence of fatigue in patients with Parkinson’s disease”)

Morita A, Okuma Y, Kamei S, Yoshii F, Yamamoto T, Hashimoto S, Utsumi H, Hatano T, Hattori N, Matsumura M, Takahashi K, Nogawa S, Watanabe Y, Miyamoto T, Miyamoto M, Hirata K

Intern Med. 2011;50(19):2163-8. Epub 2011 Oct 1 (Free Full Text!)

Abstract: Objetivo: O objetivo deste estudo multicêntrico transversal foi avaliar a relação entre fadiga em um grande número de pacientes japoneses com PD e drogas usadas para tratar DP. Métodos: Nós usamos a Escala de Fadiga na DP com 16 itens (PFS-16), o qual foi desenhada para avaliar fadiga exclusivamente associada à DP. Análise de regressão logística múltipla foi usada para avaliar a relação entre drogas antiparkinsonianas e fadiga na DP. Resultados: Um total de 350 pacientes não-demenciados foram incluídos. Fadiga (PFS >= 4) foi detectada em 319 pacientes (91%). Pramipexol foi administrado em 24% dos pacientes com DP. A análise de regressão logística múltipla revelou que a administração de pramipexol foi significativamente relacionada a baixas taxas de fadiga na DP com pacientes de Hoehn & Yahr < 3 (p = 0,01). Conclusão: A fadiga reduzida nos pacientes com DP foi observada naqueles que tomavam pramipexol.

Comentário: Artigo mostra um possível tratamento para a fadiga, um sintoma não-motor da DP tão freqüente quando a dor. Como já havia evidências de que o pramipexol também tem efeitos positivos sobre a depressão, percebe-se que a terapia com agonistas dopaminérgicos é também uma boa escolha para melhora de fadiga. Sendo um trabalho retrospectivo de análise de regressão logística, será interessante conduzir estudos clínicos prospectivos para confirmar este efeito.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21963735

 

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