Atualizações em Neurologia Vascular – Out/11

Publicado: 17/10/2011 em Neurologia Vascular
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Cirurgia Descompressiva em Trombose Venosa Cerebral: Um Registro Multicêntrico e Revisão Sistemática de Dados Individuais de Pacientes

(“Decompressive surgery in cerebrovenous thrombosis: a multicenter registry and a systematic review of individual patient data”)

Ferro JM, Crassard I, Coutinho JM, Canhão P, Barinagarrementeria F, Cucchiara B, Derex L, Lichy C, Masjuan J, Massaro A, Matamala G, Poli S, Saadatnia M, Stolz E, Viana-Baptista M, Stam J, Bousser MG; Second International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT 2) Investigators

Stroke 2011;42:2825-2831

Abstract: Introdução e Objetivo: Herniação atribuível a efeito de massa unilateral é a maior causa de morte na trombose venosa cerebral. Craniectomia descompressiva pode ser medida salvadora nesses pacientes. Métodos: Registro retrospectivo de casos de TVC aguda tratados com cirurgia descompressiva (craniectomia ou evacuação de hematoma) em 22 centros e revisão sistemática de todos os casos publicados de TVC tratados com cirurgia descompressiva. O desfecho primário foi a pontuação na escala de Rankin modificada (eRm) na última reavaliação, dicotomizada entre favorável (eRm 0-4) e desfavorável (eRm 5 ou óbito). Desfechos secundários foram recuperação completa (eRm 0-1), independência (eRm 0-2), dependência grave (eRm 4-5), e óbito na última reavaliação. Resultados: Sessenta e nove pacientes foram incluídos, dos quais 38 do registro. Craniectomia descompressiva foi realizada em 45 pacientes, evacuação de hematoma doi realizada em 7, e ambas intervenções foram realizadas em 17 pacientes. Na última reavaliação (mediana, 12 meses), apenas 12 (17,4%) tiveram desfecho desfavorável. Vinte e seis (37,7%) tiveram pontuação na eRm de 0-1, 39 (56,6%) de 0-2, 4 (5,8%) de 4-5, e 11(15,9%) pacientes morreram. Três dos 9 pacientes com pupilas fixas bilateralmente tiveram recuperação completa. Pacientes comatosos foram menos propensos a terem independência (eRm 0-2) do que não-comatosos (45% versus 84%; P=0,003). Pacientes com lesões bilaterais foram mais propensos a terem desfecho desfavorável (50% versus 11%; P=0,004) e a morrerem (42% versus 11%; P=0,025). Conclusões: Em pacientes com TVC e grandes lesões de parênquima causando herniação, cirurgia descompressiva foi medida salvadora e resultou em bom desfecho funcional com frequência, mesmo em pacientes com condições clínicas graves.

Comentário: A hemicraniectomia descompressiva reduz mortalidade e incapacidade em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico maligno de artéria cerebral média. Entretanto, o papel de cirurgias descompressivas em casos de trombose venosa cerebral ainda não está bem estabelecido, embora essa patologia possa cursar com lesões parenquimatosas com grande efeito de massa. Neste estudo retrospectivo multicêntrico, pacientes submetidos a cirurgias descompressivas (hemicraniectomia ou drenagem de hematoma) para tratamento de lesões com efeito de massa tiveram um bom desfecho favorável a longo prazo. O tempo mediano entre o início dos sintomas e a cirurgia foi de 4 dias. Setenta e dois porcento dos pacientes foram levados a cirurgia com pontuação na escala de coma de Glasgow menor do que 9. Bom desfecho funcional foi relatado inclusive em pacientes com sinais graves de herniação cerebral. Dois pacientes foram submetidos a craniectomia bilateral, e tiveram independência funcional a longo prazo. Os resultados como um todo indicam que cirurgia descompressiva é uma opção segura e possivelmente eficaz em pacientes com trombose venosa cerebral com lesões com efeito de massa. Entretanto, o caráter retrospectivo do estudo limita suas conclusões. As características de pacientes excluídos de cirurgia não foram descritas, e um viés de seleção para o procedimento pode ter interferido nos resultados.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799156

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Desfechos de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos com déficit neurológico incapacitante e sem oclusão vascular intracraniana

(“Outcomes in acute ischemic strokes presenting with disabling neurologic deficits without intracranial vascular occlusion”)

Shobha N, Bhatia R, Boyko M, Tymchuk S, Kumarpillai G, Smith E, Demchuk AM

Int J Stroke. 2011 Oct;6(5):392-7

Abstract: Introdução: Pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) moderado a grave, sem oclusão arterial intracraniana, constituem um subgrupo intrigante de pacientes. Estes pacientes apresentam desafios diagnósticos e terapêuticos ao médico. Procuramos estudar estes pacientes com ênfase em seus desfechos radiológicos e clínicos. Métodos: Analisamos uma coorte retrospectiva de pacientes com AVCI (NIHSS maior ou igual a 6), sem oclusão arterial intracraniana em angiotomografia realizada dentro das primeiras 6 horas do início dos sintomas. Imagem controle – seja tomografia computadorizada ou imagem por ressonância magnética – foi realizada dentro dos primeiros sete dias. O desfecho primário foi um escore menor ou igual a 2 na escala de rankin modificada após 3 meses do AVCI. Resultados: Em uma base de dados de 1308 pacientes, foram identificados 99 (7,6%) pacientes com NIHSS maior ou igual a 6 e sem oclusão arterial intracraniana em angiotomografia de crânio. A idade média foi de 67.8+/-15.4 anos, e 60 (60,6%) pacientes eram homens. A pontuação mediana na escala do NIHSS foi de 9 (6–28). A tomografia computadorizada inicial foi normal em 79 (79,8%) pacientes. Uma melhora clínica dramática em 24 horas (NIHSS menor ou igual a 2 em 24 horas, ou redução da pontuação em 15 pontos ou mais) foi vista em 38 (38,4%) pacientes. Imagens de controle mostraram infartos em 66 (66,7%) pacientes. Cinquenta (50,5%) pacientes receberam ativador de plasminogênio tecidual; um (2%) paciente tratado com ativador de plasminogênio tecidual desenvolveu hemorragia intracraniana sintomática. Após três meses, 59 (59,6%) pacientes estavam independentes (escala de Rankin modificada menor ou igual a 2), 34 (34,3%) pacientes estavam dependentes (escala de Rankin modificada 3-5) e seis pacientes (6,1%) foram a óbito. Os fatores associados a improbabilidade de bom desfecho foram uma pontuação alta na escala NIHSS (razão de chances 0,86 por ponto adicional, intervalo de confiança 95%, 0,77–0,95, P=0,003), e maior idade (razão de chances 0,95 por ano de idade adicional, intervalo de confiança 95% 0,92–0,98, P=0,004). Conclusão: Pacientes com AVCI sem oclusão arterial intracraniana não constituem um entidade benigna. Fatores associados de forma independente com menor probabilidade de um bom desfecho são um escore elevado na escala NIHSS, e idade avançada. O tratamento com ativador de plasminogênio tecidual não é preditor de desfecho.

Comentário: Os resultados deste estudo tocam em uma questão interessante em Neurologia Vascular: se pacientes sem oclusão arterial documentada devem ser tratados com terapia de recanalização. Embora pareça racional que a resposta a essa pergunta seja não, deve-se lembrar que os ensaios clínicos em terapia trombolítica intravenosa para o AVCI não tinham como critério de inclusão a presença de oclusão arterial aguda, mas apenas de déficit clínico significativo. Pacientes com AVCI clinicamente moderado ou grave, porém sem oclusão arterial intracraniana, podem se encaixar em duas situações principais: ocorrência de oclusão de grandes vasos com recanalização espontânea, e oclusão de artérias perfurantes. Estas duas situações são essencialmente diferentes. Se no primeiro caso de fato houve resolução da oclusão arterial, e terapias de recanalização podem não ser benéficas, na segunda a etiologia direta da isquemia está ainda ativa. Infelizmente, este estudo não distinguiu estes dois subgrupos. A partir das conclusões do estudo, algumas hipóteses poderiam surgir: que pacientes com recanalização espontânea de grandes vasos não se beneficiam de terapia trombolítica intravenosa; ou que pacientes com AVCI de artérias perfurantes (ou lacunar) não se beneficiam de trombólise intravenosa. Porém, este estudo contou com uma pequena amostra, e estudos com melhores informações fisiopatológicas seriam necessários para responder a essas questões. Cabe lembrar que pacientes com AVCIs lacunares foram os mais beneficiados no ensaio NINDS.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21645268

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O futuro da pesquisa cientifica básica e AVC: orgulho e pesquisa translacional em AVC [Editorial]

(“The future of basic science research and stroke: hubris and translational stroke research”)

Lyden P

Int J Stroke. 2011 Oct;6(5):412-3

Comentário: Hubris é um termo advindo do grego, que indica aquele orgulho e presunção que, ao causar uma atitude de autoconfiança exagerada, poderia levar à derrocada dos heróis. Neste editorial de opinião audaz, Patrick Leyden, um dos investigadores principais do ensaio NINDS, usa o termo hubris para introduzir-nos no cenário atual de ensaios clínicos para o AVC: a imensa maioria dos ensaios clínicos para o tratamento do AVC tem sido negativos. Segundo Leyden, essas falhas poderiam em parte ser atribuídas a um excesso de confiança em relação ao que se sabe da fisiopatologia do AVC agudo, quando na verdade esse entendimento é escasso.

Muitos dos ensaios falhados em AVC tinham como fundamento a tese do “um fármaco/um receptor”, isto é, o teste de fármacos específicos, que atuam em um alvo bioquímico específico, e portanto em um mecanismo fisiopatológico único. Leyden acredita que esta abordagem dificilmente terá sucesso em bloquear “a pletora de processos fisiopatológicos” envolvidos no AVC agudo. Assim, a pesquisa em AVC deve se voltar para intervenções com múltiplos mecanismos de ação, como por exemplo a hipotermia.

Além disso, os ensaios clínicos recentes tem sido desenhados partindo do pressuposto que, com exceção da pergunta de teste do ensaio propiamente dita, todos os fatores envolvidos são conhecidos. Uma consequência disto é que existe uma tendência atual de realizar ensaios com subgrupos extremamente restritos. Tendo como base um suposto conhecimento exaustivo dos mecanismos de doença, um grupo muito restrito de pacientes, que supostamente se beneficiariam da intervenção, é selecionado. Segundo Leyden, pelo contrário, os ensaios deveriam ser capazes de detectar efeitos desconhecidos dos fármacos testados, e testar grandes populações de pacientes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951405

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