Atualizações em Doenças Neuromusculares – Out/11

Publicado: 18/10/2011 em Doenças Neuromusculares
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Esclerose lateral amiotrófica: uma atualização

(“Amyotrophic lateral sclerosis: an update”)

Carvalho M, Swash M

Curr Opin Neurol. 2011 Oct;24(5):497-503

Abstract: Propósito da Revisão: Rever as publicações recentes sobre esclerose lateral amiotrófica (ELA). Achados Recentes: As recomendações de Awaji para o diagnóstico eletrofisiológico vão permitir a entrada mais cedo nos ensaios clínicos. O uso do ultrassom para visualizar fasciculações, mesmo em músculos profundos, também contribuirá para o diagnóstico mais precoce. Infelizmente, ensaios recentes têm tido resultados desapontantes, como ilustrado pelos ensaios negativos do lítio. Ensaios com novos designs, menos caros e a inclusão de pacientes no começo da evolução da ELA são abordagens positivas para futuros trabalhos. A procura por um biomarcador da ELA continua e alguns trabalhos encorajadores foram publicados, mas nenhuma característica específica da ELA ainda foi encontrada neste campo. Os avanços mais interessantes aconteceram nos estudos protéicos e genéticos. O reconhecimento que inclusões citosólicas ubiquitinizadas presentes na ELA esporádica assim como em alguns pacientes com demência frontotemporal (DFT) contém TDP-43 e que alguns casos familiares (e poucos casos esporádicos) apresentam mutações do gene da TDP-43, transformou alguns conceitos prévios da patogênese desta doença. Outras mutações recentemente reconhecidas ligadas a ELA, tais como fused-in-sarcoma (FUS) e valosin-containing protein (VCP), não apenas aumentaram o espectro de genes envolvidos com esta doença, mas também consolidaram a íntima relação entre ELA e DFT. Sumário: A pesquisa em ELA está entrando numa nova fase que deve gerar novas propostas com relação à terapias ou estratégias para o tratamento da doença. Uma dificuldade que permanece, entretanto, é o diagnóstico clínico precoce e, especialmente, a necessidade de identificar um único biomarcador, sensível para as mudanças clínicas ao longo da doença.

Comentário: Artigo de revisão que tem como primeiro autor o pesquisador português Mamede de Carvalho, um dos autores do algoritmo diagnóstico de Awaji e pesquisador atuante em doenças do neurônio motor. O artigo foca na necessidade do diagnóstico precoce e cita resultados de publicações recentes no assunto. Atualmente existe uma discussão sobre qual critério diagnóstico deve ser utilizado nos grandes trials e um editorial recente da revista Muscle and Nerve (Benatar, M; Tandan, R: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21404284)  critica o uso do algoritmo de Awaji antes da sua confirmação por grandes ensaios clínicos. Os defensores dos critérios de Awaji responderam (Carvalho, M; et al: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21996809) e apresentaram vários argumentos em favor deste instrumento diagnóstico. Esse debate demonstra a necessidade apontada no artigo de um marcador biológico específico para o diagnóstico e seguimento da ELA. O texto foi elegante em não focar nesta discussão acadêmica e é palatável ao neurologista geral e aos interessados em doenças do neurônio motor.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21725240

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O timo na miastenia gravis: lugar de “autoimunidade inata”?

(“The thymus in myasthenia gravis: site of “innate autoimmunity”?”)

Cavalcante P, Le Panse R, Berrih-Aknin S, Maggi L, Antozzi C, Baggi F, Bernasconi P, Mantegazza R

Muscle Nerve. 2011 Oct;44(4):467-84

Abstract: A miastenia gravis (MG) é uma desordem autoimune causada, na maioria dos casos, por autoanticorpos contra componentes da junção neuromuscular, freqüentemente o receptor da acetilcolina (AChR) e, menos freqüentemente, o receptor kinase músculo-específica (MusK). O timo desempenha um papel importante na patogênese da MG com anticorpos anti-AChR: ele apresenta alterações patológicas marcantes (hiperplásicas ou tumorais) na maioria dos pacientes AChR-positivos e contém os elementos necessários para iniciar e manter uma reação autoimune (autoantígeno AChR, células T AChR-específicas e plasmócitos secretores de autoanticorpos). Neste estudo revisa-se os achados iniciais e mais recentes que relacionam o timo como um local de autossensibilização do AChR na MG e se discutre brevemente o papel terapêutico da timectomia. Também são sumarizados dados que mostram que o timo na MG está em estado de inflamação crônica e são revisadas evidências emergentes de uma contribuição viral para o inicio e manutenção de uma resposta tímica autoimune.

Comentário: Uma revisão completa sobre o timo na MG. Apresenta várias imagens histológicas e histopatológicas do timo, normal e na MG, e as vias fisiopatológicas da autoimunidade na MG. Uma das implicações práticas mais importantes suscitadas pelo artigo, fazer ou não fazer ou quando fazer a timectomia, permanece sem resposta. Mantém-se o consenso de que se deve fazer timectomia nos casos de timoma; nos casos AChR negativos e MusK-positivos não se deve fazer a timectomia; e nos casos sem timoma e com anti-AChR positivos existem indícios do benefício da timectomia, embora não existam grandes ensaios clínicos comparando o tratamento cirúrgico com o conservador.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21922466

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Miopatias inflamatórias: manejo da resistência aos corticóides

(“Inflammatory myopathies: management of steroid resistance”)

Dalakas, M

Curr Opin Neurol. 2011 Oct;24(5):457-62

Abstract: Propósito da Revisão: As miopatias inflamatórias incluem a polimiosite, dermatomiosite, miopatia autoimune necrotizante (NAM) e miosite por corpúsculos de inclusão (IBM). Com base na experiência clínica, a maioria dos pacientes respondem aos corticóides em algum grau ou por um período de tempo. Para os pacientes com resposta insuficiente ou para poupar os corticóides, as opções de tratamento variam entre os médicos, gerando uma incerteza genuína. Esta revisão oportuna destaca as novas terapias e provê algoritmos terapêuticos práticos. Achados Recentes: para os pacientes com resposta insuficiente aos corticóides, os imunossupresores comumente utilizados como a azatioprina, micofenolato, metotrexate ou ciclosporina podem exercer um efeito “poupador de corticóide” não baseado em evidências, mas proporcionam benefícios mínimos por eles mesmos. A terapia de segunda linha é a imunoglobulina intravenosa (IgIV) baseada em um estudo controlado na dermatomiosite; a droga também é efetiva em vários pacientes com polimiosite e NAM. Rituximabe e tacrolimus também podem oferecer benefício adicional. Os agentes anti-TNF são desapontadores. A IBM permanece difícil de tratar; embora inicialmente alguns pacientes podem responder aos corticóides ao à IgIV, eles logo se tornam irresponsivos e a doença progride. Agentes emergentes contra células T, células B e moléculas de transmigração são discutidos como agentes terapêuticos promissores. Sumário: novos agentes biológicos estão prontos para ensaios terapêuticos. Medidas apropriadas de desfechos são necessárias para avaliar e monitorar as respostas.

Comentário: Uma revisão das miopatias inflamatórias e dos tratamentos disponíveis, feita por um dos grandes nomes mundiais no estudo das miopatias. O autor mostra as evidências de cada droga, assim como a sua opinião pessoal.  Ao se ler o abstract pode-se ter a idéia de que o autor não aprova o uso das drogas poupadoras de corticóide comumente utilizadas (micofenolato, ciclosporina, metotrexate, azatioprina), mas não é isso o que acontece. Ele mostra que essas drogas podem ser eficazes, porém em alguns casos são tóxicas ou demoram para fazer efeito. O artigo termina citando as opções terapêuticas no caso de falha no tratamento com corticóides e com IgIV.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799409

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