Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Out/11

Publicado: 23/10/2011 em Neurorradiologia Intervencionista
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Stent versus tratamento clínico agressivo das estenoses arteriais intracranianas

(“Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis”)

Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, Janis LS, Lutsep HL, Barnwell SL, Waters MF, Hoh BL, Hourihane JM, Levy EI, Alexandrov AV, Harrigan MR, Chiu D, Klucznik RP, Clark JM, McDougall CG, Johnson MD, Pride GL Jr, Torbey MT, Zaidat OO, Rumboldt Z, Cloft HJ; SAMMPRIS Trial Investigators

N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):993-1003

Abstract: Introdução: A estenose arterial intracraniana aterosclerótica é uma importante causa de acidente vascular cerebral (AVC) que vem sendo cada vez mais tratada com angioplastia transluminal percutânea com liberação de stent (PTAS) para prevenção da recorrência do AVC. No entanto, PTAS ainda não foi comparado com o tratamento clínico em estudo randomizado. Métodos: Nós randomizamos pacientes que apresentaram um ataque isquêmico transitório (AIT) ou AVC recente atribuídos a estenose de 70-99% do diâmetro de uma artéria intracraniana para o tratamento clínico agressivo ou para o tratamento clínico agressivo mais PTAS com o uso do stent Wingspan. Os desfechos primários foram AVC ou morte dentro de 30 dias após a inclusão, ou após o procedimento de revascularização da artéria doente durante o período de acompanhamento ou AVC no território da artéria doente, para além de 30 dias. Resultados: A inclusão foi interrompida após 451 pacientes terem sidos submetidos a randomização, porque a taxa de AVC ou morte em 30 dias foi de 14,7% no grupo PTAS (AVC não-fatal, 12,5%; AVC fatal, 2,2%) e 5,8% no grupo tratado clinicamente (AVC não-fatal, 5,3%; morte não-relacionada a AVC, 0,4%) (P = 0,002). Após 30 dias, AVC no mesmo território ocorreu em 13 pacientes de cada grupo. Atualmente, a duração média do seguimento em curso é de 11,9 meses. A probabilidade da ocorrência de um desfecho primário ao longo do tempo diferiu significativamente entre os dois grupos tratados (P = 0,009), com taxas do desfecho primário, em 1 ano, de 20,0% no grupo PTAS e 12,2% no grupo tratado clinicamente. Conclusões: Em pacientes com estenose arterial intracraniana, o tratamento clínico agressivo foi superior ao PTAS com o uso do stent Wingspan, porque o risco de AVC logo após PTAS foi alto e porque o risco de AVC com a terapia clínica agressiva foi inferior ao esperado.

Comentário: Um estudo muito importante para nos auxiliar na tomada de decisão quando estamos diante do paciente com estenose intracraniana. Frente ao exposto fica clara a mensagem para otimizar sempre o tratamento clinico e a idéia da não intervenção percutânea ganha uma posição quase ‘’medular’’ em nosso pensamento. Apesar da forte evidência a favor da não utilização do stent wingspan para doença aterosclerótica intracraniana precisamos individualizar e considerar o uso de stent intracraniano para alguns casos. Por exemplo, para os pacientes que se apresentam com uma estenose intracraniana focal grave, em segmentos arteriais proximais, fora da zona de emergência de ramos perfurantes, associada diretamente a sintomas de hipofluxo daquele território de vascularização e que não tiveram uma melhora clínica apenas com as medicações e mudanças no estilo de vida.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21899409

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Melhora na função executiva após implante de stent da artéria carótida unilateral para estenose assintomática grave

(“Improvement in executive function after unilateral carotid artery stenting for severe asymptomatic stenosis”)

Mendiz OA, Sposato LA, Fabbro N, Lev GA, Calle A, Valdivieso LR, Fava CM, Klein FR, Torralva T, Gleichgerrcht E, Manes F

J Neurosurg. 2011 Sep 30

Abstract: Objetivo: As funções executivas são cruciais para a organização e integração dos processos cognitivos. Alguns estudos têm avaliado o efeito da angioplastia com stent de carótida (CAS) na função cognitiva mas os resultados têm sido conflitantes. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da CAS sobre o perfil cognitivo, com especial interesse nas funções executivas, dos pacientes com estenose assintomática grave da carótida interna (ACI). Métodos: Os autores avaliaram prospectivamente o status neuropsicológico de 20 pacientes com estenose unilateral assintomática, maior ou igual a 60%, da ACI extracraniana, através de uma bateria de avaliação focada nas funções executivas antes e após a CAS. Os escores brutos individuais nos testes neuropsicológicos foram convertidos em escores z e ajustados para idade, sexo e anos de escolaridade. Os autores compararam a pontuação no neuropsicológico, por Wilconox signed-rank tests, entre a linha de base e 3 meses pós-operatório. Resultados: O desempenho cognitivo pré-operatório médio foi dentro da normalidade em todas as variáveis. Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento de CAS com sucesso. Os escores de função executiva melhororaram após a CAS, em relação à linha de base da seguinte forma: set shifting (Trail-Making Test Part B: -0,75 ± 1,43 vs -1,2 ± 1,48, p = 0,003) e velocidade de processamento (codificação símbolo dígito: -0,66 ± 0,85 vs -0,97 ± 0,82, p = 0,035; e pesquisa do símbolo: -0,24 ± 1,32 vs -0,56 ± 0,77, p = 0,049). O benefício da CAS para a memória de trabalho foi marginalmente significante (span de dígitos: -0,41 ± 0,61 vs -0,58 ± 0,76, p = 0,052). Tanto a memória verbal (immediate Rey Auditory Verbal Learning Test: 0,35 ± 1,04 vs -0,22 ± 0,82, p = 0,011) quanto a visual (delayed Rey-Osterrieth Complex Figure 0,27 ± 1,26 vs -0,22 ± 1,01, p = 0,024) melhoraram após CAS . Conclusões: Os autores encontraram um efeito benéfico sobre a função executiva e de memória 3 meses após a CAS entre os pacientes com estenose unilateral assintomática de 60% ou mais da ICA.

Comentário: Desde a descrição da primeira cirurgia para a doença aterosclerótica da artéria carótida por Felix Eastcott, em 1954, a grande maioria dos estudos a respeito procuraram demonstrar os benefícios deste procedimento na prevenção do AVC isquêmico. O presente estudo faz parte de uma nova linha de investigação científica acerca da doença aterosclerótica carotídea. A parte a prevenção do AVC isquêmico tais estudos têm sugerido uma melhora do perfil cognitivo após o tratamento da estenose carotídea. Aguardamos estudos maiores e com desenhos menos suscetiveis de viés que avaliem tais achados no contexto das estenoses carotídeas e, principalmente, que nos revelem qual a relação entre o tratamento ou não das estenoses carotídeas e a incidência das demências vasculares.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21962162

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A experiência do operador e o prognóstico dos pacientes submetidos a angioplastia com stent de carótida

(“Operator experience and carotid stenting outcomes in Medicare beneficiaries”)

Nallamothu BK, Gurm HS, Ting HH, Goodney PP, Rogers MA, Curtis JP, Dimick JB, Bates ER, Krumholz HM, Birkmeyer JD

JAMA. 2011 Sep 28;306(12):1338-43

Abstract: Contexto: Embora a eficácia do stent carotídeo ja tenha sido estabelecida em ensaios clínicos, os resultados do procedimento com base na experiência do operador são menos conhecidos na prática clínica. Objetivo: Avaliar a associação entre os desfechos e 2 medidas de experiência do operador: o volume anual e a experiência no momento do procedimento entre os novos operadores que realizaram seu primeiro stent de carótida após decisão do Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Desenho, contexto e pacientes: Estudo observacional utilizando dados administrativos de beneficiários do Medicare com 65 anos ou mais submetidos a angioplastia com stent carotídeo entre 2005 e 2007. Principais medidas de desfecho: A mortalidade em 30 dias foi estratificada para um volume de procedimento anual muito baixo, baixo, médio e alto (<6, 6-11, 12-23 e ≥ 24 procedimentos por ano, respectivamente) e tratamento precoce vs tardio durante a experiência de um novo operador (1 º ao 11 º procedimento e 12 procedimento ou superior). Resultados: Durante o período de estudo, 24.701 procedimentos foram realizados por 2.339 operadores. Destes, 11.846 foram realizadas por 1.792 novos operadores que realizaram seu primeiro stent de carótida após a decisão da cobertura nacional do CMS. No geral, a mortalidade em 30 dias foi de 1,9% (n = 461) e taxa de falha na utilização de um dispositivo de proteção embólica foi de 4,8% (n = 1173). O volume médio anual do operador entre os beneficiários do Medicare foi de 3,0 por ano (Interquartil 1,4-6,5) e 11,6% dos operadores realizaram 12 ou mais procedimentos por ano durante o período do estudo. A mortalidade em 30 dias foi maior entre os pacientes tratados por operadores com menor volume anual (2,5% [95% CI, 2,1% -2,9%], 1,9% [95% CI, 1,6% -2,3%], 1,6% [95% CI, 1,3% -1,9%] e 1,4% [95% CI, 1,1% -1,7%] em todas as 4 categorias; P <0,001) e entre os pacientes tratados precocemente (2,3%, 95% CI, 2,0% -2,7 %) vs tardiamente (1,4%, 95% CI, 1,1% -1,9%, P <0,001) durante a experiência de um novo operador. Após o ajuste multivariável, os pacientes tratados por operadores com muito baixo volume tinham um maior risco de mortalidade em 30 dias em comparação com os pacientes tratados por operadores com alto volume (odds ratio ajustada, 1,9; 95% CI, 1,4-2,7; P <0,001). Da mesma forma, encontramos um maior risco de mortalidade em 30 dias entre os pacientes tratados precocemente vs tardiamente durante a experiência de um novo operador (odds ratio ajustada, 1,7; 95% CI, 1,2-2,4; P = 0,001). Conclusão: Entre os pacientes idosos submetidos a angioplastia com stent de carótida, um menor volume de procedimento anual e as primeiras experiências estão associadas a um aumento da mortalidade em 30 dias.

Comentário: Este estudo é importante para auxiliar o clínico na decisão de para onde e para quem irá encaminhar seu paciente. E também para auxiliar o paciente e sua família a decidir qual o serviço onde prefere ser tratado. Diversos estudos que comparam endarterectomia e angioplastia com stent deveriam ser analisados sob a luz destes resultados.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21954477

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comentários
  1. Miriam H. Martines disse:

    Achei esses artigos muito interessantes. Acompanhei um paciente com 90% de obstrução da carótida direita e com colocação de stend na carótida esquerda que já estava com 70% de obstrução. A evolução em 5 anos foi positiva, com o paciente mantendo a qualidade de vida e todas as funções cognitivas.

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