Oclusão da artéria basilar

(“Basilar artery occlusion”)

 

Lancet Neurol. 2011 Nov;10(11):1002-14

Abstract: A apresentação clínica da oclusão da artéria basilar (OAB) compreende desde sintomas transitórios leves até acidentes vasculares devastadores, de altas mortalidade e morbidade. Muitas vezes sintomas prodrômicos inespecíficos como vertigem ou cefaléia são indicativos de OAB, e são seguidos por marcos da OAB, incluindo rebaixamento da consciência, tetraparesia, alterações pupilares e oculomotoras, disartria e disfagia. Quando os achados clínicos sugerem uma disfunção aguda de tronco cerebral, a OAB deve ser confirmada ou descartada em caráter de urgência. Se a OAB é reconhecida precocemente e confirmada por CT multimodal ou ressonância magnética, a trombólise endovenosa ou tratamento endovascular podem ser realizados. O objetivo da trombólise é restaurar o fluxo sanguíneo na artéria ocluída e salvar o tecido cerebral, no entanto, a melhor forma de tratamento para melhorar o resultado clínico ainda precisa ser determinado.

Comentário: Uma revisão atual publicada em uma importante revista neurológica. Fala sobre o AVC isquêmico da artéria basilar. O assunto aborda definições anatomopatológicas básicas, achados clínicos, marcos históricos e chegando até os trials de terapias de reperfusão atuais. Um artigo indispensável para o neurologista.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22014435

—————————————————————————————————————————————————————–

 

Tratamento das malformações arteriovenosas cerebrais: uma revisão sistemática e metanálise

(“Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis”)

 

JAMA. 2011 Nov 9;306(18):2011-9

Abstract: Contexto: O prognóstico das malformações arteriovenosas (MAV) com os tratamentos por microcirurgia, embolização, radiocirurgia estereotáxica (SRS), ou combinações variam muito entre os estudos. Objetivos: Avaliar as taxas de mortalidade, o risco de hemorragia a longo prazo, as complicações e a oclusão bem-sucedida das MAV cerebrais após o tratamento intervencionista e avaliar os determinantes desses resultados. Fontes de dados: pesquisados PubMed e EMBASE em 01 de marco de 2011, e pesquisa-a-mão  de seis revistas de janeiro de 2000 até março de 2011. Seleção dos estudos e extração de dados: foram identificados estudos que cumprissem critérios de inclusão pré-definidos. Foram usadas as análises de regressão de Poisson para explorar associações entre pacientes e estudar as características de mortalidade, complicações a longo prazo, o risco de hemorragia, e oclusão completa das MAV cerebrais. Síntese dos dados: Foram identificados 137 estudos observacionais, incluindo 142 coortes, totalizando 13.698 pacientes e 46.314 pacientes-ano de seguimento. A mortalidade foi de 0,68 (95% CI, 0,61-0,76) por 100 pessoas-ano no geral; 1,1 (95% CI, 0,87-1,3; n = 2.549) após microcirurgia, 0,50 (95% CI, 0,43-0,58, n = 9436 ) após SRS, e 0,96 (95% CI, 0,67-1,4; n = 1019) após a embolização. Taxas de hemorragia intracraniana foram de 1,4 (95% CI, 1,3-1,5) por 100 pessoas-ano no geral, 0,18 (95% CI, 0,10-0,30) após microcirurgia, 1,7 (95% CI, 1,5-1,8), após SRS, e 1,7 ( 95% CI, 1,3-2,3) após a embolização. Estudos mais recentes foram associadas as menores taxas de mortalidade (RR, 0,972; 95% CI, 0,955-0,989), mas maiores taxas de hemorragia (RR, 1,02; 95% CI, 1,00-1,03). Sexo masculino (RR, 0,964, 95% CI, 0,945-0,984), MAV pequena (RR, 0,988, 95% CI, 0,981-0,995), e MAV com drenagem venosa profunda exclusivamente (RR, 0,975, 95% CI, 0,960 -0,990) foram associadas com a baixa mortalidade. Menores taxas de hemorragia foram associados ao sexo masculino (RR, 0,976, IC 95%, 0,964-0,988), MAV pequena (RR, 0,988, IC 95%, 0,980-0,996) e MAV com drenagem venosa profunda (0,982, 95 % CI, 0,969-0,996). Complicações levando a déficits neurológicos permanentes ou a morte ocorreu em uma media de 7,4% (variação de 0% – 40%) dos pacientes após microcirurgia, 5,1% (variação de 0% -21%) após SRS, e 6,6% (variação de 0% -28%) após a embolização. A oclusão total das MAV foi alcançada em 96% (variação de 0% -100%) dos pacientes após microcirurgia, 38% (variação de 0% -75%) após a SRS, e 13% (variação de 0% – 94%), após embolização. Conclusões: Apesar da mortalidade após o tratamento das MAV ter diminuido ao longo do tempo, seu tratamento ainda permanece associado a riscos consideráveis e eficácia incompleta. Ensaios clínicos randomizados comparando diferentes modalidades de tratamento é justificavel.

Comentário: Uma revisão sistemática e metanálise sobre o tratamento das MAV publicada em uma revista de alto impacto. Um artigo importante porque analisa os desfechos dos tratamentos disponíveis. A partir de diversos estudos uma amostra grande foi obtida, o que ajuda muito na análise de uma patologia relativamente rara como a MAV. Os dados expostos no resumo falam por si. Pela perspectiva Neurointervencionista é interessante observar que as taxas de cura de MAV por embolização apresentaram uma grande variação (0 a 94% de cura com uma média de 13%). Estes resultados podem ser explicados pelo grando avanço observado nos últimos anos dos agentes embolizantes (como o Onyx18, EV3®), os microcateteres com pontas destacáveis, os aparelhos angiográficos biplanares e, também, das técnicas de embolização como a técnica do duplo cateterismo descrita por Abud DG et al (AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Jan;32(1):152-8), que levou a uma taxa de cura de 94% dos pacientes com MAV embolizados.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22068993

——————————————————————————————————————————————————————

 

Aplicação de stent em seio transverso para hipertensão intracraniana idiopática: uma revisão de 52 pacientes e de modelos preditores

(“Transverse sinus stenting for idiopathic intracranial hypertension: a review of 52 patients and of model predictions”)

Ahmed RM, Wilkinson M, Parker GD, Thurtell MJ, Macdonald J, McCluskey PJ, Allan R, Dunne V, Hanlon M, Owler BK, Halmagyi GM

AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Sep;32(8):1408-14

Abstract: Contexto e objetivo: A estenose de seio transverso é comum em pacientes com hipertensão intracraniana idiopática (HII). Enquanto o papel de estenose seio transverso na patogênese da HII permanece controverso, estudos sugerem que a colocação de stent em uma estenose do seio transverso, que apresente um gradiente de pressão significativa, leve a diminuição da pressão venosa cerebral, melhore a reabsorção do líquido céfaloraquidiano (LCR) no sistema venoso e, assim, reduza a pressão intracraniana, melhorando os sintomas de HII e reduzindo o papiledema. Nosso objetivo foi determinar se a HII pode ser confiavelmente tratada pela colocação de stent na estenose seio transverso. Materiais e métodos: Nós revisamos os dados clínicos, os aspectos venográficos e as medidas da pressão intracraniana, antes e após a colocação do stent em estenoses de seio transversos de 52 pacientes que apresentavam HII não responsivos ao tratamento clínico otimizado, tratados de 2001 e seguidos durante 2 meses a 9 anos. Resultados: Antes da colocação do stent, a pressão do seio sagital superior média foi de 34 mm Hg (462 mmH20) com um gradient médio, pela estenose seio transverso, de 20 mm Hg. A pressão média do LCR lombar, antes da colocação do stent, foi de 322 mm H2O. Em todos os 52 pacientes, a colocação do stent eliminou imediatamente o gradiente de pressão, melhorou rapidamente os sintomas de HII e resolveu o papiledema. Em 6 pacientes, a recidiva dos sintomas (dor de cabeça) foi associado com aumento da pressão venosa e estenose recorrente na porção adjacente ao stent. Nestes casos, a colocação de outro stent no seio transverso, novamente eliminou o gradiente de pressão com melhora dos sintomas. Entre os 52 pacientes, 49 foram curados de todos os sintomas IIH. Conclusões: Esses achados indicam um papel do uso de stent no seio transverso no manejo de pacientes selecionados com HII.

Comentário: A etiologia da HII não é exatamente compreendida e ainda é motivo de discussão. O estreitamento de seio venoso cerebral vem sendo cada vez mais descrito nos pacientes com HII. Tal estreitamento é frequentemente observados nos seios transversos ou junção transverso-sigmóide. Tal achado aumentou, muito provavelmente, devido ao crescente desenvolvimento tecnológico dos métodos de imagem. Johnston et al reportaram 4,2% de estenose de seio venoso em pacientes com HII até 1979 com aumento de 31% após 1989. Atualmente tem sido encontrado em cerca de 90% dos pacientes com HII (Farb et al, De Simone R et al). A estenose do seio transverso ocorre devido a granulações aracnoides, trabéculas internas ou por compressão extrínseca pelo parênquima cerebral. Especula-se que tal estreitamento promove uma dificuldade na drenagem venosa cerebral comprometendo a absorção de LCR nas granulações aracnoides acima do ponto de estenose, o que em última instância elevaria tanto a pressão venosa cerebral quanto a pressão liquórica, aumentando a pressão intracraniana. Neste sentido a estenose do seio é vista como uma causa primária para a HII. Entretanto alguns pacientes apresentam compressão extrínseca do seio venoso provavelmente pela progressão de uma hipertensão intracraniana já instalada, o que promoveria a um mecanismo etiológico misto resultando em uma alça de feedback positivo para o aumento da pressão intracraniana. Independente do exato mecanismo fisiopatológico desta condição algumas séries de casos vêm abordando o tratamento destes pacientes através do uso de stents nos seios transversos, com resultados clínicos e radiológicos muito animadores. A grande maioria destas séries incluiu somente os pacientes que não melhoraram com o tratamento clínico otimizado para o tratamento intervencionista. É importante lembrar que, assim como a estenose de seio transverso, a obesidade é um condição altamente associada à HII. Portanto a perda de 10 a 15% do peso corporal deve fazer parte da estratégia do ‘’tratamento clínico otimizado’’ antes de se indicar o tratamento intervencionista, até que estudos prospectivos definam qual é a melhor estratégia terapêutica para estes pacientes. Diante dos incríveis resultados deste estudo um próximo passo será a randomização dos pacientes em estudos prospectivos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799038

——————————————————————————————————————————————————————

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s