Atualizações em Neurologia Vascular – Nov/11

Publicado: 18/11/2011 em Neurologia Vascular
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Desfechos em acidente vascular cerebral com sintomas menores ou que melhoram rapidamente não tratados com ativador de plasminogênio tecidual recombinado: achados do programa Get With The Guidelines-Stroke

(“Outcomes in Mild or Rapidly Improving Stroke Not Treated With Intravenous Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator Findings From Get With The Guidelines–Stroke”)

 

Stroke. 2011;42:3110-3115

Abstract: Introdução e Objetivo: A presença de sintomas menores ou que melhoram rapidamente são um justificativa frequentemente citada para não administrar ativador de plaminogênio tecidual recombinado (rtPA) para o acidente vascular cerebral, mas alguns desses pacientes podem ter desfecho ruim. Nós utilizamos dados de um estudo nacional amplo (Get With the Guidelines-Stroke) a fim de determinar fatores de risco para o desfecho ruim na alta hospitalar após sintomas menores ou que melhoram rapidamente. Métodos: Entre 2003 e 2009, foram descritos 29.220 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (em 1.902 hospitais) admitidos dentro de 2 horas do início dos sintomas e com sintomas menores ou que melhoram rapidamente como única contraindicação para rtPA. Foi usada regressão logística para determinar fatores de risco independentes para alta domiciliar. Resultados: Entre 93.517 pacientes admitidos dentro de 2 horas, 31,2% (29.200) não receberam rtPA somente por causa de sintomas menores ou rapidamente melhorando. Entre os 29.200 casos com sintomas menores ou que rapidamente melhoram, 28,3% não receberam alta domiciliar, e 28,5% receberam alta incapazes de deambular sem assistência. A chance de alta domiciliar esteve fortemente relacionada ao escore pela escala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (P<0,001). Após análise multivariada, pacientes que não receberam alta domiciliar tinham mais chance de serem mais idosos, mulheres, e negros; de terem um maior escore na escala NIHSS e fatores de risco vasculares; e menor chance de estarem em uso de medicações redutoras de lipídios antes da admissão. Conclusões: Neste grande estudo nacional, uma minoria significativa dos pacientes que não receberam rtPA intravenoso somente devido a sintomas menores ou com melhora rápida tiveram desfecho ruim de curto prazo, o que apresenta a possibilidade de que incapacidade relacionada ao acidente vascular cerebral é relativamente comum, mesmo entre eventos considerados “leves”. Um ensaio controlado de terapia de reperfusão nessa população pode ser considerado.

Comentário: As terapias de reperfusão utilizadas para o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) são guiadas primordialmente por critérios clínicos, seguindo a primazia que sintomas e sinais clínicos ocupam na prática médica em geral. Assim, pacientes com sintomas menores ou que melhoram rapidamente são justificativa razoável para não aplicar tais terapias, especialmente quando consideramos os riscos associados. Entretanto, evidências cumulativas tem demonstrado que uma parcela significativa dos pacientes com AVCI considerados leves na admissão não tem bom prognóstico funcional. As razões para esse fato podem ser muitas, como complicações hospitalares, comorbidades associadas e recorrência do AVC. Além destas, porém, permanece uma dúvida: poderiam estes pacientes ter um melhor desfecho se tivessem recebido terapia trombolítica? Do fato de haverem sintomas menores na admissão, se segue necessariamente que o paciente terá boa evolução neurológica? Em primeiro lugar, deve ser ressaltado que baixa pontuação na escala NIHSS não significa necessariamente déficit neurológico menor, e principalmente, déficit neurológico não incapacitante. Uma pontuação na escala NIHSS de apenas 3, por exemplo, pode ocorrer em paciente com afasia isolada grave, amaurose completa, ou paresia grave. Assim, ao justificar a não aplicação de terapia trombolítica devido a sintomas menores, o neurologista deve considerar se os sintomas em questão realmente não seriam incapacitantes para o paciente em questão. Isso, obviamente, diz respeito inclusive ao estado funcional prévio do paciente, bem como suas atividades de trabalho e de lazer. Hemianestesia pode ser absolutamente incapacitante para uma jovem bailarina, por exemplo, mas não incapacitante para um empresário idoso, por exemplo. Em segundo lugar, a presença de sintomas menores não indica necessariamente que não há oclusão de uma artéria maior, ou proximal, o que sabidamente está associado a pior prognóstico neurológico. Neste caso, a presença de sintomas menores pode ser resultado de circulação colateral proeminente, ou recanalização parcial espontânea, recursos que podem rápida e inesperadamente serem perdidos em caso de queda de pressão arterial ou reoclusão, por exemplo. Nesse contexto, a presença de sintomas menores pode ser apenas um aviso do risco de uma piora grave que pode acontecer que qualquer momento. Esse é um dos argumentos mais utilizados para justificar o uso de métodos de neuroimagem avançada para diagnosticar a presença e a topografia de oclusões arteriais no AVCI, mesmo em pacientes com menos de 3 horas de início dos sintomas. Por exemplo: um paciente com uma simples hemianopsia e paresia vertical do olhar, com um escore NIHSS de 2, pode ter uma suboclusão de topo de basilar, e evoluir rapidamente para o coma. Decidir pela indicação de terapia trombolítica, apesar do extenso número de publicações e diretrizes no campo, não é decisão fácil. Diversos fatores devem ser levados em consideração para aplicar este tipo de tratamento de forma eficaz e segura. Pacientes com sintomas menores ou que melhoram rapidamente muitas vezes tem meu prognóstico funcional, e não devem ser excluídos absoluta e automaticamente de terapias trombolíticas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21903949

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Apresentação clínica, etiologia, e prognóstico de longo prazo em pacientes com hemorragia subaracnóide não-traumática de convexidade cerebral

(“Clinical Presentation, Etiology, and Long-Term Prognosis in Patients With Nontraumatic Convexal Subarachnoid Hemorrhage”)

Beitzke M, Gattringer T, Enzinger C, Wagner G, Niederkorn K, Fazekas F

Stroke. 2011;42:3055-3060

Abstract: Introdução e Objetivo: A hemorragia subaracnóidea não traumática na convexidade do cérebro (cHSA) é um subtipo não completamente caracterizado de hemorragia subaracnóidea não-aneurismática. Este estudo procurou descrever sistematicamente a apresentação clínica, etiologia, e prognóstico de longo prazo de pacientes com cHSA. Métodos: Durante um período de 6 anos, nossa base de dados radiológica foi pesquisada para casos de hemorragia subaracnóidea não-traumática (n=131), vista em tomografia computadorizada ou imagem por ressonância magnética. Em revisão das imagens, foram identificados 24 pacientes com cHSA, definida como sangramento intrasulcal restrito a convexidades hemisféricas. Foram revisados os registros médicos destes pacientes, suas neuroimagens foram revisadas, e os pacientes foram seguidos por contato telefônico ou visita clínica. Resultados: Os 24 pacientes com cHSA tiveram uma idade média de 70 anos (variação, 37-88 anos), 20 (83%) tinham mais de 60 anos, e 13 (54%) eram mulheres. Os pacientes se apresentaram frequentemente com sintomas sensitivos e/ou motores (n=10 [42%]) e crises epilépticas 9n=5 [21%]), ao passo que cefaléia típica de hemorragia subaracnóidea foi rara (n=4 [17%]). A imagem por ressonância magnética mostrou evidência de hemorragias anteriores em 11 pacientes (micro-hemorragias em 10 e sangramentos parenquimatosos em 5), com um padrão de sangramento sugestivo de angiopatia amilóide cerebral em 5 sujeitos. No seguimento (após uma média de 33 meses), 14 pacientes (64%) tiveram um desfecho desfavorável, incluindo 5 óbitos. Não foi observada recorrência de cHSA. Conclusões: Nossos dados sugerem que cHSA frequentemente se apresenta om características atípicas para sangramento subaracnóideo. No idoso, cHSA é frequentemente associada com condições predisponentes para sangramento tal como angiopatia amilóide cerebral. Recorrência de cHSA é rara mas a condição em si é marcadora de mau prognóstico.

Comentário: Em um estudo retrospectivo monocêntrico, Beitzke et al. procuram traçar algumas características da cHSA. Alguns dados chamam a atenção. Primeiro, a maioria dos pacientes teve como apresentação clínica sinais e sintomas sensitivos e motores transitórios, muitas vezes com características migratórias, similares a da aura migranosa. Cefaléia em trovoada somente esteve presente em 17% dos casos, e somente em 1 paciente (5%) com mais de 60 anos. Segundo, tanto hemorragias (2 casos) quanto isquemias (5 casos) agudas concomitantes, distantes da região da cHSA, foram detectadas nos exames de neuroimagem. Terceiro, foi comum a presença de hemorragia prévia, tanto de hematomas quanto de micro-hemorragias, num padrão compatível com angiopatia amilóide cerebral.
As características clínicas relatadas apresentam um problema clínico interessante: em pacientes idosos, sintomas sugestivos de um ataque isquêmico transitório podem ter como causa um evento hemorrágico (cHSA) e não isquêmico, especialmente se existe suspeita de angiopatia amilóide cerebral. Isto se torna especialmente enganoso se lembrarmos que uma cHSA pode desaparecer em uma tomografia de crânio após poucos dias. A presença de isquemias e hemorragias intraparenquimatosas concomitantes foi achado intrigante, e sublinha a hipótese dos autores de que a etiologia dos eventos foi uma angiopatia difusa cerebral, e não malformações estruturais localizadas. Um outro estudo recente com pacientes com cHSA e menos de 60 anos encontrou a vasoconstrição reversível a etiologia mais comum. No estudo atual, Beitzke et al. sugerem que em pacientes idosos, a cHSA é uma entidade com características clínicas e etiológicas distintas, e apontam para a angiopatia amilóide cerebral como sua principal etiologia. Assim, para além das hemorragias lobares, a angiopatia amilóide cerebral apresenta a cHSA como mais de seu espectro de fenômenos clínicos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21921284

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Maior efeito de trombólise para o acidente vascular cerebral na presença de obstrução arterial

(“Greater Effect of Stroke Thrombolysis in the Presence of Arterial Obstruction”)

De Silva DA, Churilov L, Olivot JM, Christensen S, Lansberg MG, Mlynash M, Campbell BC, Desmond P, Straka M, Bammer R, Albers GW, Davis SM, Donnan GA; on behalf of the EPITHET-DEFUSE Investigators

Ann Neurol. 2011 Oct;70(4):601-605

Abstract: Objetivo: A recanalização de obstruções arteriais está associada a melhores desfechos clínicos. Não há evidências controladas que demonstrem que o status de obstrução arterial prediz o efeito terapêutico de ativador de plasminogênio tecidual (tPA) intravenoso (IV). Nós buscamos determinar se a presença de obstrução arterial aumento o efeito terapêutico de tPA IV sobre placebo ao atenuar o crescimento do infarto. Métodos: Nós analizamos 175 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico tratados na janela de 3-6 horas provenientes do estudos Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) trial (randomizados entre tPA IV e placebo) e Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) (todos tratados com tPA IV). O crescimento do infarto foi calculado como a diferença entre a imagem ponderada para difusão (DWI) inicial e o volume final de lesão em T2. Obstrução arterial inicial de grandes artérias intracranianas foi graduada na angiografia por ressonância magnética (MRA). Resultados: Entre 116 pacientes com MRA inicial e avaliação final de lesão adequadas, 72 tinham obstrução arterial (48 tPA, 24 placebo) e 44 não o tinham (33 tPA, 11 placebo). O crescimento do infarto foi menor no grupo tPA que no placebo (diferença média 26ml, intervalo de confiança de 95% [CI], 1-50) em pacientes com obstrução arterial, mas foi similar em pacientes sem obstrução arterial (diferença média 5ml, 95%CI,-3 a9). Atenuação de crescimento de infarto com tPA sobre placebo foi maior entre pacientes com obstrução arterial do que entre sem obstrução arterial em média por 32ml (95%CI, 21-43, p<0.001). Interpretação: O efeito do tratamento com tPA IV sobre placebo foi maior entre pacientes com obstrução arterial, o que confirma o status de obstrução arterial como característica a ser considerada na seleção de pacientes com maiores chances de benefício pela trombólise com tPA IV.

Comentário: Os grandes ensaios clínicos que aprovaram o uso terapia trombolítica para o acidente vascular cerebral isquêmico não utilizaram parâmetros de obstrução arterial para indicação de tratamento, mas parâmetros clínicos associados a uma tomografia de crânio simples. Entretanto, uma série de métodos de neuroimagem são capazes de diagnosticar oclusões arteriais intracranianas agudas, como a angiografia por ressonância magnética, angiotomografia e Doppler transcraniano. A presença de oclusão arterial diagnosticada na fase aguda tem sido sugerida como parâmetro para seleção de pacientes com AVC isquêmico com janela temporal tardia, tendo em vista que o benefício de tratamento nessa fase decresce rapidamente. Entretanto, até o momento, não havia nenhuma evidência de que a presença de obstrução arterial aumenta significativamente o benefício da terapia trombolítica. Este estudo é o primeiro a confirmar essa hipótese, utilizando como desfecho a atenuação da área de crescimento de infarto cerebral. Embora não tenha demonstrado diretamente um maior benefício clínico e funcional de tratamento com tPA IV entre pacientes com obstrução arterial, o estudo aponta que para cada 1mL de crescimento de infarto cerebral, as chances de bom desfecho funcional reduziam em 3%. Assim, surgem evidências de que o uso de métodos de diagnóstico de obstrução arterial aguda intracraniana são provavelmente úteis na seleção de pacientes para terapia trombolítica, especialmente entre 3-6 horas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22028220

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