Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Dez/11

Publicado: 18/12/2011 em Neurorradiologia Intervencionista
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O Estudo Barrow para aneurismas rotos

(“The Barrow Ruptured Aneurysm Trial”)

McDougall CG, Spetzler RF, Zabramski JM, Partovi S, Hills NK, Nakaji P, Albuquerque FC

J Neurosurg. 2011 Nov 4

Abstract: Objetivos: O objetivo deste estudo é comparar a segurança e eficácia da clipagem microcirúrgica e da embolização endovascular com micro-molas para o tratamento dos aneurismas cerebrais rotos e determinar se um tratamento é superior ao outro, avaliando os resultados clínicos e angiográficos. Os autores consideraram a hipótese nula de que não existe diferença entre as 2 modalidades de tratamento no contexto da hemorragia subaracnóide (HSA). O resultado apresentado é limitado aos desfeixos clínicos em um ano após o tratamento. Métodos: Os autores avaliaram 725 pacientes com HSA, resultando em 500 pacientes elegíveis, que foram incluidos no estudo prospectivamente após assinar o consentimento informado. Os pacientes foram distribuídos de forma alternada para clipagem cirúrgica ou terapia endovascular com micro-molas. As avaliações na admissão e de desfeixo foram coletados por profissionais de enfermagem independentes dos cirurgiões. Em última análise, 238 pacientes foram designados para a clipagem e 233 para embolização. Os dois grupos foram bem parecidos. Não houve exclusões anatômicas. O crossing over foi permitido, mas a análise do desfeixo primário foi baseado na distribuição inicial de modalidade de tratamento. Os cuidados pós-tratamento foram padronizados para ambos os grupos. Os resultados dos pacientes em 1 ano foram avaliados de forma independente utilizando a Escala de Rankin modificada (mRS). Um desfeixo ruim foi definido como uma pontuação mRS> 2 em 1 ano. O desfecho primário foi baseado no grupo, isto é, através de protocolo ‘’intention to treat’’. Resultados: Um ano após o tratamento, 403 pacientes estavam disponíveis para avaliação. Destes, 358 pacientes tinham realmente sido tratados. O restante ou foi a óbito antes do tratamento ou não apresentava uma causa identificável para a HAS. Um mal resultado (mRS > 2) foi observado em 33,7% dos pacientes clipados e em 23,2% dos pacientes embolizados (OR 1,68; IC 95% 1,08-2,61; p = 0,02). Dos pacientes tratados por embolização, 124 (62,3%) dos 199 que eram elegíveis para qualquer tipo de tratamento, realmente foram embolizados. E os pacientes que mudaram da embolização para a clipagem evoluiram pior do que os pacientes embolizados, mas não pior do que pacientes do grupo da clipagem. Nenhum paciente tratado por embolização com molas apresentou recorrência do sangramento. Conclusões: Um ano após o tratamento, sob protocolo ‘’intention to treat’’ o tratamento por embolização resultou em melhor progóstico que a clipagem cirúrgica. Embora a maioria dos aneurismas do grupo da embolização foram tratados por embolização, um número substancial foi submetido a clipagem cirúrgica. Apesar da embolização, sob a política ‘’intention to treat’’, ter resultado em um melhor progóstico em um ano, é importante que a clipagem cirúrgica de alta qualidade esteja disponível como uma modalidade de tratamento alternativo.

Comentário: Este é um estudo sobre o tratamento da HSA devido a ruptura aneurismática que foi iniciado visando responder a diversas discussões metodológicas acerca do estudo ISAT, publicado em 2002, que revelou uma redução de 25% da taxa de pacientes mRS 3-6 em 1 ano a favor da embolização. Trata-se de um estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado que buscou comparar a embolização por micro-molas com a clipagem microcirúrgica. Neste estudo os centros envolvidos dispunham de equipes subespecializadas e experientes em ambas as modalidades terapêuticas. O desenho do estudo foi concebido para incluir todos os pacientes que se apresentassem com HSA numa política de ‘’intention to treat’’ visando trazer o estudo o mais próximo possível do contexto real. Os resultados após um ano foram favoráveis à embolização pois revelaram uma redução da taxa de desfeixo ruim de 10,5% (OR 1.68, 95% CI 1.08–2.61; p = 0.02). E quando excluidos os pacientes que foram transicionados de modalidade (‘’crossing over’’) esta redução foi de 15.5% (OR 2.28, 95% CI 1.30–4.13; p = 0.005). Esta diferença ocorreu muito provavelmente devido ao fato de que a maioria dos 74 pacientes transicionados da embolização para a clipagem, o foram devido a ocorrência de hematomas cerebrais ou pela presença de múltiplos aneurismas. E pelo protocolo ‘’intention to treat’’ estes pacientes, certamente mais graves, no momento da análise final dos resultados foram considerados pertencentes ao grupo da embolização onde foram inicialmente alocados. Não foi obervado nenhum ressangramento no grupo embolizado e a taxa de retratamento, sob ‘’intention to treat’’, foi de 7 clipagens (2.94%) em 238 patientes e 16 embolizações (6.9%) em 232 patientes. Importante ressaltar que as micro-molas utilizadas neste estudo foram as Matrix® que vem sendo retiradas do mercado devido à altas taxas de recorrência do aneurisma pós-tratamento. Dia 13 de abril de 2011 em Denver, Colorado, durante o American Association of Neurological Surgeons’ annual meeting, Spetzler RF et al publicaram um resumo de 3 anos de seguimento do BRAT, revelando que os resultados continuam favorecendo a embolização mas sem significância estatística. Este artigo que inicialmente seria um piloto revelou resultados favorecendo a embolização. Portanto a discussão sobre o tratamento da HSA aneurismática, muito provavelmente, será encerrada.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22054213

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Necessidade de procedimento neurocirúrgico de emergência entre pacientes submetidos a procedimentos neuroendovasculares na prática contemporânea

(“Requirements for Emergent Neurosurgical Procedures among Patients Undergoing Neuroendovascular Procedures in Contemporary Practice”)

Khatri R, Ansar M, Sultan F, Chaudhry SA, Khan AA, Rodriguez GJ, Tummala RP, Qureshi AI

AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Nov 24

Abstract: Objetivos: Estimativas de procedimento neurocirúrgico de emergência têm sido um componente obrigatório de centros que realizam procedimentos neuroendovasculares. Nós buscamos determinar a necessidade de procedimentos neurocirúrgicos de emergência após intervenções neuroendovasculares em 2 grandes centros de AVC. Materiais e Métodos: Foi realizada análise retrospectiva dos dados coletados dos procedimentos e dos prontuários dos pacientes para identificar os pacientes que necessitaram de imediato (antes do término da intervenção) ou adjuvante (dentro de 24 horas após a intervenção) de procedimentos neurocirúrgicos relacionados a uma complicação da intervenção neuroendovascular. Foram relatados os tipos de procedimentos neurocirúrgicos e os desfechos intra-hospitalares dos pacientes identificados. Resultados: Nós analisamos um total de 933 procedimentos neuroendovasculares realizados durante 3,5 anos (2006-2010). Um total de 759 procedimentos foram realizados. Houve necessidade de procedimentos neurocirúrgicos de emergência em 8 pacientes (0,85% de incidência cumulativa e 1,05% para os principais procedimentos intracranianos) (média de idade, 46 anos, 7 eram mulheres); os procedimentos foram classificados como 3, procedimento imediato e 5, procedimento adjuvante. Ocorreram 5 mortes intra-hospitalares (62,5%) entre estes 8 pacientes. Os procedimentos neurocirúrgicos realizados foram drenagem ventricular externa em 6 pacientes (6 de 8, 75%), craniotomia descompressiva em 1 (12,5%), e ambos os procedimentos em 1 paciente (12,5%). Conclusões: A necessidade de procedimentos neurocirúrgicos de emergência é muito baixa entre os pacientes submetidos a procedimentos neurointervencionistas endovasculares. A sobrevivência de tais pacientes, apesar do procedimento neurocirúrgico de emergência, é muito baixa.

Comentários: Um estudo que descreve a ocorrência de complicações durante procedimentos neurointervencionistas que necessitaram de uma abordagem neurocirúrgica aberta de urgência. Em um significativo número de casos avaliados, verificou-se que esta taxa é baixa e que mesmo com a abordagem neurocirúrgica de urgência a maioria dos casos evoluiu mal. Este estudo não deve ser analisado como uma prova de que se possa fazer procedimentos Neurointervencionistas sem uma equipe de Neurocirurgia associada. A abordagem multidisciplinar é indiscutivelmente importante por oferecer ao paciente uma melhor indicação e tratamento de sua patologia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22116112

comentários
  1. Daniel Abud disse:

    O estudo Barrow sobre aneurismas rotos, mais conhecido como BRAT encerra o assunto, na minha opinião e na do próprio Spetzler, sobre a conduta no tratamento dos aneurismas rotos. Leiam o artigo e mais importante, leiam o editorial da revista sobre artigo.

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