Atualizações em Neurologia Vascular – Dez/11

Publicado: 27/12/2011 em Neurologia Vascular
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Qual a probabilidade de que pacientes, os quais não deambulam após um AVC , recuperem marcha independente? Uma revisão sistemática

(“What is the probability of patients who are nonambulatory after stroke regaining independent walking? A systematic review”)

Preston E, Ada L, Dean CM, Stanton R, Waddington G 

Int J Stroke. 2011 Dec;6(6):531-40

Abstract: Pacientes com AVC que não deambulam demandam recursos, e a deambulação independente é um fator determinante maior da capacidade em participar em atividades de vida diária. Nosso objetivo foi determinar a probabilidade de deambular em pacientes não-deambulantes no primeiro mês após um AVC. Foi realizada uma revisão sistemática de meta-análise de estudos consecutivos, prospectivos de pacientes não-deambulantes dentro do primeiro mês após um AVC em unidades de reabilitação e unidades agudas. O desfechos foram a probabilidade de adquirir deambulação independente aos três, seis e 12 meses após o AVC. Vinte e seis estudos foram incluídos na revisão. Dezessete estudos incluindo 2856 participantes entraram na meta-análise. Para pacientes com AVC inicialmente não-deambulantes manejados em unidades de reabilitação, a probabilidade de deambulação independente foi de 0,60 (95% CI 0,47–0,74, 1373 participantes) em 3 meses, 0,65 (95% CI 0,53–0,77, 444 participantes) em 6 meses e 0,91 (95% CI 0,81–1,00, 24 participantes) em 12 meses. Para pacientes manejados em unidades agudas, a probabilidade de deambulação independente doi de 0,39 (95% CI 0,27–0,52, 634 participantes) em 3 meses, 0,69 (95% CI 0,46–0,92, 405 participantes) em 6 meses e 0,74 (95% CI 0,59–0,88, 34 participantes) em 12 meses. 60% dos pacientes manejados em unidades de reabilitação que se encontram não-deambulantes no primeiro mês após o AVC recuperarão deambulação independente comparado a 39% daqueles manejados em unidades agudas. Esta informação pode ser usada clinicamente para tomar decisões sobre a alocação de recursos de reabilitação, educação de pacientes s cuidadores, e para planos de alta.

Comentário: Tanto para a equipe de saúde quanto para o próprio paciente e sua família, saber quais são as chances de voltar a andar é fundamental. Para a equipe de saúde, significa poder planejar o alocamento de recursos de reabilitação e a educação da família e cuidadores. Para o paciente e sua família, não ser capaz de deambular imprime uma marca de incapacidade importante para atividades de vida diária. Outras publicações já haviam pesquisado as chances de deambulação a longo prazo em pacientes com AVC, mas esta questão não estava adequadamente respondida especificamente para o grupo de pacientes que de saída, não deambulam logo após o AVC. Isto é: pacientes que não deambulam após o AVC podem voltar a fazê-lo a longo prazo? Nesta revisão sistemática, que selecionou pacientes que não deambulavam até 30 dias após o AVC, encontramos resultados muito positivos: 60% dos pacientes admitidos em unidades de reabilitação, e 39% daqueles admitidos em unidades de AVC agudo recuperaram a deambulação após 3 meses. Não é possível afirmar, com este estudo, a superioridade de unidades de reabilitação sobre unidades de AVC agudo, já que um viés de seleção de pacientes considerados de melhor prognóstico para internação em unidades de reabilitação provavelmente teve influência sobre os resultados. Preferencialmente, podemos interpretar os resultados como: 60% dos pacientes com AVC não-deambulantes considerados candidatos a internação em unidade de reabilitação, em 39% de pacientes não-selecionados, não-deambulantes após um AVC, podem recuperar a capacidade de deambular. Infelizmente, quais características estariam associadas a capacidade de recuperar deambulação não foram estudadas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22111798

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O dilema de reiniciar anticoagulação após hemorragia intracraniana: pouca evidência para grandes receios

(“The Dilemma of Resuming Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage: Little Evidence Facing Big Fears”)

Molina CA, Selim MH

Stroke. 2011 Dec;42(12):3665-6

Comentário: Quando confrontados com um paciente que sofreu uma hemorragia intracraniana em uso de varfarina, temos um dilema desafiador: reiniciar ou não reiniciar a anticoagulação oral? Como em quase todos os cenários da neurologia vascular, a dicotomia isquemia-hemorragia apresenta seu desafio terapêutico, e somos obrigados a assumir um risco, qualquer que seja a decisão. Entretanto, neste caso não há um conjunto de evidências diretas que suporte qualquer uma das decisões, mas somente dados indiretos, sobre os quais podemos fazer inferências. O escore CHADS2, por exemplo, indica os riscos de AVC no contexto de profilaxia primária, e o escores HAS-BLED não considera hemorragia cerebral prévia em sua pontuação. Além disso, não há estudos randomizados e prospectivos sobre retomada de anticoagulação em pacientes com hemorragia cerebral, e dificilmente haverá, tendo em vista a dificuldade inerente a randomizar pacientes para um tratamento que pode ser considerado relativa ou absolutamente contra-indicado. Assim, esta decisão deve ser tomada com base em evidências indiretas e, principalmente, num julgamento clínico ponderado associado a uma extensa discussão com o paciente e seus familiares sobre suas preferências. Dessa controvérsia, alguns informações são importantes:

     – Pacientes com hemorragias lobares tem uma chance até 5 vezes maior de recorrência quando comparado a pacientes com hemorragias profundas;

     – A presença e maior extensão de microhemorragias em ressonância magnética também sinalizam maior chance de hemorragia cerebral;

     – Podem predispor à recorrência de hemorragia hipertensão arterial mal controlada e INR lábil;

     – Questionar a indicação da anticoagulação: profilaxia secundária, valvas metálicas e trombofilias de alto risco favorecem a retomada da anticoagulação;

Enfim, pacientes com hemorragia cerebral após uso de varfarina nos recolocam na dura realidade da medicina baseada em julgamento clínico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22052525

 

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