Atualizações em Neurologia Vascular – Jan/12

Publicado: 17/01/2012 em Neurologia Vascular
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Migrânea e AVC: uma associação complexa com implicações clínicas

(“Migraine and stroke: a complex association with clinical implications”)

Kurth T, Chabriat H, Bousser MG

Lancet Neurol. 2012 Jan;11(1):92-100

Abstract: Migrânea e AVC são duas desordens neurovasculares comuns com relações complexas. Dados mostram não haver nenhuma relação firme entre AVC e migrânea sem aura – de longe o tipo mais comum de migrânea – mas um risco dobrado de AVC isquêmico em pessoas que tem migrânea com aura. A migrânea com aura é caracterizada por um baixo limiar cerebral para depressão cortical alastrante, o substrato biológico da aura, que por sua vez pode ser desencadeada por diversos fatores, incluindo doenças específicas, que por si só aumentam o risco de AVC isquêmico. Permanece não elucidado se o aumento do risco de AVC isquêmico se aplica à migrânea com aura enquanto cefaléia primária ou se é em parte consequência de migrânea com aura secundária a outras desordens.

Comentário: A relação entre migrânea e AVC tem sido um dos quebra-cabeças cerebrovasculares mais rico de debate nas últimas décadas. Esta revisão dedica uma ampla discussão às relações epidemiológicas, fisiopatológicas e etiológicas entre estes dois fenômenos neurológicos comuns. Abaixo, listamos dez lições que podemos tirar do caminho percorrido até o momento na tentativa de solucionar esta relação.

 
1. As relações hoje supostas entre AVC e migrânea são bidirecionais: parece que migrânea pode causar AVC, e condições que cursam com AVC podem cursar com crises de migrânea.
2. Estudos retrospectivos e populacionais indicam que migrânea com aura (MA), mas não migrânea sem aura, dobra o risco de AVC isquêmico (AVCI), especialmente entre jovens e mulheres
3. O risco de AVCI entre mulheres com MA que também fumam e usam contracepticos orais é aumentado em 10 vezes o da população geral.
4. Aparentemente, a relação entre MA e AVCi envolve o mecanismo microangiopático, com predomínio de infartos lacunares.
5. O fenômeno de depressão cortical alastrante (DCA) – que evolve um breve período de hiperemia cortical (1-2 minutos) seguido de um período mais prolongado de oligoemia cortical (1-2 horas) – é o responsável pela aura, e é encontrado tanto na MA e na migrânea hemiplégica familiar (em que a MA é primária) quanto na arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL, em que a MA é considerada secundária).
6. MA primária poderia causar AVCi por pelo menos 5 mecanismos: durante um fenômeno de DCA; ao aumentar o risco de dissecção arterial; ao associar-se à presença de forame oval patente, que é duas vezes mais comum entre migranosos com aura; quando se utiliza terapias vasoconstritoras para crise migranosa (ergotamínicos e triptanos); e por meio de um baixo limiar para isquemia que acompanhasse o baixo limiar para DCA. Entretanto, nenhum desses mecanismos parece explicar a magnitude da relação entre AVCI e MA acima citada.
7. Como o fenômeno de DCA pode ser desencadeado por uma plêiade de insultos corticais (isquemia, embolia, hemorragia subaracnóide, estimulação elétrica e mecânica etc.), um sem número de condições encefálicas pode se apresentar com episódios de MA, tais como mal-formações arteriovenosas, doença de Moya-Moya, doenças mitocondriais, síndrome de anticorpo antifosfolipídeo, lupus eritematoso sistêmico, entre outras. Porém, a apresentação de MA nessas condições não pode ser considerada comum, e como a prevalência de MA é relativamente alta, a coexistência entre estas condições e MA pode ser casual.
8. Por outro lado, em duas condições a presença de MA é comum e definitivamente associada: CADASIL é uma doença rara, em que as crises de MA acometem 40% dos pacientes e se iniciam na terceira ou quarta década de vida, 10 a 20 anos antes de se instalarem infartos subcorticiais recorrentes e declínio cognitivo progressivo; a angiopatia amilóide cerebral é uma doença comum, em que as crises de MA indicam fortemente a ocorrência de hemorragias subaracnóides ou lobares da convexidade cerebral em pacientes idosos.
9. Do ponto de vista prático: cuidado ao diagnosticar pacientes com MA, especialmente quando o primeiro episódio durge após os 50 anos, quando associada a fatores de risco cerebrovasculares, quando as crises são atípicas, ou quando há constante unilateralidade da dor com contralateralidade da aura.
10. Do ponto de vista prático: com base nas evidência atuais, um paciente com MA que sofre AVCi não deve ter seu AVCi simplesmente atribuído à MA, mas deve ser adequadamente investigado para etiologias consagradas para o evento; em caso de ausência de qualquer etiologia determinada, somente então se poderia afirmar: este paciente possui um AVCi de etiologia indeterminada, e é possível que a presença de MA possa ter aumentado a chance deste paciente sofrer este AVCi.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22172624

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Trombólise intravenosa precedente facilita recanalização mecânica endovascular em oclusões arteriais intracranianas de grandes vasos

(“Preceding intravenous thrombolysis facilitates endovascular mechanical recanalization in large intracranial artery occlusion”)

Pfefferkorn T, Holtmannspötter M, Patzig M, Brückmann H, Ottomeyer C, Opherk C, Dichgans M, Fesl G

Int J Stroke. 2012 Jan;7(1):14-8

Abstract: Introdução e Objetivos: Oclusões de grandes artérias intracranianas são relativamente resistentes à trombólise intravenosa. Portanto, abordagens multimodais, combinando trombólise intravenosa com recanalização mecânica endovascular estão sendo utilizadas cada vez mais. Neste contexto, a trombólise intravenosa pode faciliar a trombectomia mecânica subsequente. Para testar esta hipótese, nós analisamos a influência da trombólise intravenosa sobre o tempo total de intervenção na recanalização mecânica endovascular subsequente. Métodos: Nesta análise retrospectiva monocêntrica, nós comparamos o tempo total de intervenção com e sem trombólise intravenosa em pacientes tratados com recanalização mecânica entre 01/2003 e 06/2010. O tempo de total de intervenção foi definido como o intervalo entre o início da manipulação endovascular do trombo e a recanalização bem-sucedida. Resultados: Nós identificamos 65 pacientes elegíveis, 35 dos quais foram tratados com trombólise intravenosa antes da terapia mecânica. Recanalização foi obtida em 26 pacientes com (74%) e 23 pacientes sem trombólise intravenosa prévia (77%). No caso de recanalização bem-sucedida, o tempo total de intervenção foi significativamente menor em pacientes com trombólise intravenosa precedente (24,8+/-22,8 vs. 44,2+/-40,5 minutos; P<0.05). Esta diferença permaneceu significativa após restringir-se a análise a pacientes tratados com dispositivo Penumbra Stroke System (n=32). Após três meses, pacientes com trombólise intravenosa precendente tiveram mais chance de encontrarem-se funcionalmente independente (escala de Rankin modificada <2) do que aqueles sem este tratamento (p<0,05). Conclusões: Nossos achados sugerem que trombólise intravenosa precedente pode reduzir o tempo de intervenção em pacientes tratados com recanalização mecânica endovascular. Entretanto, devido ao desenho retrospectivo do nosso estudo, estes achados devem ser interpretados com cuidado e necessitam de confirmação em uma população maior.

Comentário: Pacientes com AVC isquêmico devido a oclusões proximais apresentam um problema terapêutico: muito embora a única terapia com alto nível de evidência científica seja a trombólise intravenosa, sabemos que as chances de recanalização por esta modalidade são pequenas; por outro lado, se as chances de recanalização são maiores com terapias endovasculares, ainda não dispomos de evidência científica robusta de benefício clínico. Como tratar estes pacientes? Este trabalho monocêntrico, retrospectivo, explora uma das perguntas que tangem este problema terapêutico, ie., se o uso de trombólise intravenosa facilita um procedimento subsequente de recanalização endovascular mecânico. A resposta encontrada foi de que a trombólise itravenosa diminui pela metade o tempo necessário para obter recanalização endovascular mecânica bem-sucedida. Além disso, os pacientes que receberam trombólise intravenosa tiveram melhor prognóstico funcional que aqueles que não receberam. Apesar das limitações impostas pela pequena amostra e pelo desenho retrospectivo, os resultados deste estudo reafirmam que, no caso de pacientes com AVC isquêmico agudo, a presença de uma oclusão proximal não deve se refletir numa indicação automática de terapia endovascular em detrimento da trombólise intravenosa. Uma resposta definitiva a essa problema terapêutico deve ser obtida quando forem publicados os resultados do ensaio Interventional Management of Stroke III (IMS-III).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22010996

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Dabigatrana associada a maior risco de eventos coronarianos agudos

(“Dabigatran Association With Higher Risk of Acute Coronary Events”)

Uchino K, Hernandez AV

Arch Intern Med. 2012 Jan 9

Abstract: Introdução: O ensaio original RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy) sugeriu um pequeno aumento do risco de infarto miocárdico (IM) com o uso de etexilato de dabigatrana vs. varfarina em pacientes com fibrilação atrial. Nós avaliamos sistematicamente o risco de IM ou síndrome coronariana aguda (SCA) com o uso da dabigatrana. Métodos: Foram pesquisados PubMed, Scopus e Web of Science em busca de ensaios controlados randomizados de dabigatrana que reportassem IM ou SCA como desfechos secundários. O teste de Mantel-Haenszel (M-H) foi usado para avaliar o efeito da dabigatrana sobre MI e SCA. Os resultados foram expressos como razões de chance (OR) e seus intervalos de confiança (IC) de 95%. Resultados: Sete ensaios foram selecionados (N=30.514), incluindo 2 estudos de profilaxia para AVC na fibrilação atrial, 1 para tromboembolia venosa aguda, 1 para SCA, e 3 para profilaxia de curto prazo para trombose venosa profunda. Os braços controle incluíram varfaraina, heparina, ou placebo. Dabigatrana esteve associada com um risco maior de IM ou SCA do que aquele visto com os agentes dos grupos controle (dabigatrana, 237 de 20.000 [1,19%] vs controle, 83 de 10.514 [0,79%]; OR[M-H], 1,33; IC 95%, 1,03-1,71; P=0,03). O risco de IM ou SCA foi similar quando utlizados os resultados revisados do ensaio RE-LY (OR[M-H], 1,27; IC 95%, 1,00-1,61; P=0,05) e após a exclusão de ensaios de curto prazo (OR[M-H], 1,33; IC 95%, 1,03-1,72;P=0,03). Os riscos não foram heterogêneos para todas as análises (I2=0%; P>ou=0,30) e foram consistentes ao utilizarem-se diferentes métodos e medidas de associação. Conclusões: Dabigatrana está associada com risco aumentado de IM ou SCA em um amplo espectro de pacientes quando testada contra diferentes controles. Clínicos devem considerar o potencial destes efeitos cardiovasculares sérios com o uso da dabigatrana

Comentário: Os resultados positivos do ensaio RE-LY na prevenção de AVC isquêmico em pacientes com fibrilação atrial foram recebidos com grande entusiasmo, tendo em vista as dificuldades e riscos associados ao uso prolongado da varfarina. A dabigatrana recebeu aprovação para uso pelas agência reguladoras, e já está disponível para uso no mercado. Este estudo traz resultados preocupantes, que tinham sido vislumbrados já no ensaio RE-LY, com um aumento significativo do risco de eventos cardiovasculares isquêmicos agudos. Embora o aumento relativo de 33% tenha sido significativo, este refletiu um aumento absoluto de apenas 0,27% de eventos. Os resultados podem ter explicação em algumas hipóteses. Primeiro, os ensaios incluídos tinham como terapia controle o uso de heparina e varfarina, que têm um efeito protetor conhecido contra eventos coronarianos agudos; é possível que o maior número de casos de IM ou SCA com o uso da dabigatrana não resulte de um aumento dos casos, mas reflita o fato de que esta nova droga, apesar de seus efeitos antitrombóticos, não confira proteção contra eventos coronarianos quando comparada a outros agentes antitrombóticos. Uma segunda hipótese, mais preocupante, é de que, por algum mecanismo farmacológico ainda desconhecido, a dabigatrana de fato possa aumentar as chances de eventos coronarianos. Recentemente, alguns efeitos adversos não esperados tiveram um efeito proibitivo de uso de algumas drogas, como foi o caso de hepatotoxicidade da ximelagatrana ou de insuficiência cardíaca congestiva com a rosiglitazona. O uso da dabigatrana é benéfico para pacientes com fibrilação atrial para prevenção de AVC, entretanto, seu uso deve ser ponderado contra os riscos de eventos coronarianos agudos de acordo com o perfil clínico do paciente. Novos estudos serão aguardados para dar seguimento a essa análise do risco do uso deste novo anticoagulante oral.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22231617

 

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