Tempo de início do declínio cognitivo: resultados do estudo prospectivo Whitehall II

(“Timing of onset of cognitive decline: results from Whitehall II prospective cohort study”)

Singh-Manoux A, Kivimaki M, Glymour MM, Elbaz A, Berr C, Ebmeier KP, Ferrie JE, Dugravot A 

BMJ. 2011 Jan 5;344

Abstract: Objetivos: Estimar o declínio na função cognitiva em 10 anos com dados longitudinais em uma coorte de indivíduos de meia idade e examinar se a coortes de idade podem ser comparadas a dados de estudos transversais para se inferir o efeito da idade no declínio cognitivo. Modelo: Estudo de coorte prospectivo. No início do estudo em 185-8, havia 10308 participantes, representando uma taxa de recrutamento de 73%. Montagem [da Coorte]: Departamentos de serviços civis em Londres. Participantes: 5198 homens e 2192 mulheres, com idade de 45 a 70 anos no início dos testes cognitivos em 1997-9. Medida de Desfecho Primário: Testes de memória, lógica, vocabulário e fluência fonêmica e semântica, avaliada 3 vezes ao longo de 10 anos. Resultados: Todos os escores cognitivos, exceto vocabulário, tiveram declínio em todas as categorias etárias (idades 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, e 65-70 anos no início do estudo), com evidência de declínio mais rápido em pessoas mais velhas. Em homens, o declínio em 10 anos, mostrado comomudanças/alcance do teste x 100, na lógica foi de -3,6% (IC95% -4,1% a -3,0) naqueles com idade de 45-49 anos no início e -9,6% (-10,6% a -8,6%) nos com idade de 65-70 anos [no início do estudo]. Em mulheres, o declínio correspondente foi de -3,6% (-4.6% a -2.7%) e -7.4% (-9.1% a -5.7%). Comparações entre os efeitos do envelhecimento em estudos longitudinais e transversais sugerem que o último tipo superestima o declínio em mulheres por causa das diferenças no nível educacional das coortes. Por exemplo, em mulheres com idade 45-49 anos no início na análise longitudinal mostraram que lógica teve declínio de -3.6% (-4.5% a -2.8%), mas o estudo transversal sugeriu um declínio de -11.4% (-14.0% a -8.9%). Conclusões: Declínio cognitivo já é evidente na meia idade (idade entre 45 a 49 anos).

Comentário: Escolhi este artigo pela repercussão de seus resultados na midia. Antes de mais nada, é importante realçar que este trabalho não foi publicado em uma revista de neurologia, e aparentemente nenhum dos autores é neurologista. Continuando, Singh-Manoux et al. propuseram com este trabalho o estabelecimento de um novo “cut-off” etário para início do decremento cognitivo associado ao envelhecimento. Para isto, eles usaram uma população de várias idades acima de 45 anos e os acompanharam por mais de 20 anos, usando um teste cognitivo que aborda vários domínios cognitivos (memória, lógica, fluência verbal e semântica e vocabulário). De acordo com o desempenho destas pessoas ao longo do tempo, eles perceberam que quase todos os parâmetros cognitivos utilizados tiveram um decremento ao longo dos anos, exceto o vocabulário. É também fundamental dizer quem eram estes sujeitos do trabalho: foram escolhidas pessoas que tinham trabalhos administrativo-empresariais (white collar work), sendo que mais de 40% deles tinham educação universitária. Os autores do estudo, de modo bem humilde, mostram que estudos prospectivos são superiores aos transversais para estudo de efeitos de envelhecimento e que houve um decremento cognitivo em todas as faixas etárias estudadas ao longo do tempo, menores nos mais jovens e maiores nos mais velhos. A questão é: todo mundo começa a decair cognitivamente depois dos 45 anos, como a imprensa vem dizendo? Minha opinião é que este resultado é absolutamente inválido para nossa realidade brasileira, visto que a casuística usada é bem diferente da nossa população, principalmente no quesito educação. E mesmo se formos transpor os achados apenas para as pessoas com educação superior e bons empregos, o estudo percebeu que o declínio inicia aos 45 porque estudou apenas pessoas de 45 anos para cima. E se tivesse incluído acima de 30 anos, haveria uma queda de desempenho? Uma outra grande limitação é a total falta de dados clínicos: o trabalho não considerou quem tinha doença cerebrovascular, hipotireoidismo, transtornos de ansiedade e depressão etc. Simplesmente não avaliou a influência destas condições (que são os principais causadores de queixa de memória na população abaixo de 60 anos) no declínio cognitivo. Além disso, qual a implicação prática de se perder 3,5% na capacidade de lógica na escala Alice Heim 4-I? Acredito que a única validade deste trabalho seja mostrar que, talvez, a partir de uma certa idade (que não sabemos qual ainda), naturalmente deixamos de adquirir função cognitiva, passamos por um período de plateau e depois há uma queda nesta capacidade de modo insidioso, igual massa óssea. É uma hipótese…

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22223828

——————————————————————————————————————————————————————

 

Atrofia cortical posterior

(“Posterior cortical atrophy”)

Crutch SJ, Lehmann M, Schott JM, Rabinovici GD, Rossor MN, Fox NC

Lancet Neurol 2012;11:170-78

Abstract: Atrofia cortical posterior (ACP) é uma síndrome neurodegenerativa caracterizada por declínio progressivo nas habilidades visuoespaciais, visuoperceptuais, leitura e praxia. A neurodegeneração progressiva afetando os córtices parietal, occipital e occipitoparietal envolvidos com a ACP é atribuível à doença de Alzheimer na maioria dos pacientes. Entretanto, etiologias alternativas, incluindo demência por corpos de Lewy, degeneração corticobasal e doença priônica também foram identificadas, e nem todos os pacientes com ACP tem atrofia nos exames de imagem. Esta heterogeneidade levou a inconsistências no diagnóstico e terminologia, dificuldades em se comparar estudos de diferentes centros, e restringiu a generalização de achados em estudos clínicos e investigações de fatores que podem levar a esta variabilidade fenotípica. Importantes desafios persistem, incluindo a identificação de fatores associados não somente à vulnerabilidade seletiva das regiões corticais posteriores, mas também à idade precoce de surgimento da ACP. Maior conscientização da síndrome e concordância a respeito da correspondência entre classificações sindrômicas e etiológicas são necessárias para se melhorar a acurácia diagnóstica, manejo clínico e desenho de pesquisas.

Comentário: Escolhi este artigo por ser uma uma revisão padrão Lancet Neurology, e também por se tratar de um fenótipo de transtorno cognitivo bem diferente do quadro mnéstico clássico da doença de Alzheimer. Esta síndrome cognitiva recentemente descrita, que congrega déficits visuoespaciais e visuoperceptuais, com relativa preservação de memória episódica e linguagem, além de atrofia em regiões occipitoparietais e posterior neurodegeneração semelhante às outras demências. A maioria das pessoas com esta síndrome tem doença de Alzheimer, porém sendo possível outros diagnósticos (como doença de Lewy), e costuma afetar pessoas em uma faixa etária mais jovem que a DA clássica. Não há informações práticas sobre seu tratamento, mas é importante que toda comunidade neurológica conheça esta apresentação clínica, para aumentar sua descrição e assim termos mais dados a seu respeito.

Link: http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(11)70289-7/abstract

——————————————————————————————————————————————————————

O Tap Test do LCR na hidrocefalia de pressão normal: tempo de avaliação, confiabilidade e influência da dor

(“The CSF tap test in normal pressure hydrocephalus: evaluation time, reliability and the influence of pain”)

Virhammar J, Cesarini KG, Laurell K

Eur J Neurol. 2012 Feb;19(2):271-6

Abstract: Introdução: O tap test do LCR (TT) é uma ferramenta diagnóstica usada para selecionar pacientes com hidrocefalia de pressão normal (HPN) idiopática para cirurgia de derivação. O procedimento e a avaliação do TT varia muito entre os centros. Nós objetivamos descrever o tempo de avaliação após o TT, avaliar a variabilidade entre medidas repetidas, a concordância entre observadores do teste de marcha escolhido e finalmente investigar se a dor [pós-punção] afeta a performance da marcha após o TT. Métodos: 40 pacientes (21 homens e 19 mulheres) com suspeita de HPN foram submetidos ao TT. A análise de marcha padrão foi realizada antes e depois de 2, 4, 6, 8 e 24 horas após o TT e repetido 2 vezes em cada ocasião. Independentes entre si, 2 investigadores avaliaram a qualidade da marcha. Em cada avaliação, os pacientes graduavam sua dor lombar e cefaleia em uma escala visual analógica. Resultados: 27 pacientes (15 homens e 12 mulheres) responderam ao TT. Melhoras na velocidade da marcha e no número de passos foram siginificativos em cada tempo de avaliação pós-TT. A variabilidade entre 2 medidas foi baixa (coeficiente de correlação intraclasses = 0,97), e a concordância entre avaliadores foi boa com κ=0.74. A dor se correlacionou negativamente com a melhora na velocidade da marcha (r=-0.40, p<0.05). Conclusões: Nós sugerimos que o TT pode ser realizado a qualquer momento após as primeiras 24 horas e deve ser repetido se o paciente não melhorar inicialmente. A análise da marcha parece ser confiável entre 2 avaliadores. Além disso, é provável que a dor pós-punção lombar afete negativamente a marcha, devendo ser minimizada.

Comentário: Artigo muito útil sobre um tema controverso na literatura: como fazer o Tap Test (TT) para diagnóstico da HPN? Como cada serviço adota sua própria maneira, as conclusões da literatura são difíceis de serem generalizadas. Este trabalho:

(1) confirma que o volume retirado deve ser de 40 a 50 ml;

(2) o teste deve se basear no número de passos e no tempo em segundos necessários para percurso de 10 metros de modo confortável – considera-se positivo se houve uma redução de 10% em ambos parâmetros (passos e tempo) e/ou de 20% em um dos parâmetros [critérios utilizados por este grupo escandinavo de hidrocefalia];

(3) o teste pode ser realizado em qualquer momento após 2 horas da punção até 24 horas;

(4) não há diferenças significativas entre a realização entre observadores diferentes e do mesmo observador em momentos diferentes;

(5) caso o primeiro teste seja negativo, orienta-se repetir o teste, pois há grande variação da pressão durante o dia;

(6) a dor pós-punção lombar (incluindo cefaleia) interfere no desempenho do teste de marcha dos pacientes, devendo ser devidamente amenizado.

É lógico que este estudo precisa de uma casuística maior para normalização de sua amostra e aumento do seu poder, mas é uma boa evidência de que podemos fazer o teste a qualquer momento entre 2 a 24 horas e que a dor deve ser tratada para melhorar o resultado dos testes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21801282

comentários

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s