Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Fev/12

Publicado: 17/02/2012 em Neurorradiologia Intervencionista
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Stent diversor de fluxo Silk no tratamento dos aneurismas cerebrais: seguimento de 1 ano em um estudo multicêntrico

(“Flow-Diverter Silk Stent for the Treatment of Intracranial Aneurysms: 1-year Follow-Up in a Multicenter Study“)

AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Feb 2

Abstract: Introdução/Objetivo: Stent diversor de fluxo (SDF) é um tratamento promissor para os aneurismas cerebrais difíceis. O prognóstico a longo prazo dos resultados angiográficos e morforlógicos ainda são desconhecidos, sendo este o foco deste estudo multicêntrico. Materiais/Métodos: Apresentamos nossa experiência e o seguimento de 1 ano de uma série retrospectiva de 65 casos com 77 aneurismas não-rotos ou recanalizados que foram tratados com o SDF Silk em 6 centros na França. Os resultados angiográficos e clínicos foram obtidos antes do tratamento e aos 6 e 12 meses após. Aos 12 meses de seguimento foram avaliadas as relações entre a oclusão angiográfica do aneurisma e o encolhimento do saco aneurismático trombosado. Resultados: A implantação do stent foi conseguida em 64 casos (98,5%) e falhou em 1 caso (1,5%). Sete erros de implantação do Silk causaram a oclusão de 6 artérias portadoras do aneurisma. A taxa global de morbidade aguda/subaguda relacionada ao procedimento foi de 7.7%, e a mortalidade foi de 0%. Complicações tardias foram observadas em 10,9% dos casos. Aos 6 meses de seguimento, a morbidade permanente foi de 7,8% e a mortalidade de 3%. Aos 6 meses a oclusão completa ocorreu em 68% e aos 12 meses em 84,5% dos aneurismas. Aos 12 meses de seguimento, nos aneurismas angiograficamente ocluidos, imagens por ressonância magnética e tomografia computadorizada, mostraram o desaparecimento completo dos aneurismas trombosados em 30% dos casos e o encolhimento parcial em 52%; além do mais, os aneurismas trombosados ficaram estáveis em 11% e aumentaram em 7% dos casos. Conclusões: SDF Silk é uma ferramenta efetiva para o tratamento dos aneurismas difíceis porque leva a oclusão completa na maioria dos casos em 1 ano após o tratamento. A morbidade permanente foi de 7,8% e a mortalidade foi de 3%.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22300924

Diversores de fluxo no tratamento de aneurismas cerebrais do polígono de Willis e além dele

(“Flow Diverters at and Beyond the Level of the Circle of Willis for the Treatment of Intracranial Aneurysms“)

Stroke. 2012 Jan 26

Abstract: Introdução/Objetivo: Os diversores de fluxo (DF) são uma nova e emergente terapia para os aneurismas cerebrais. Nós descrevemos nossa experiência com os DF no tratamento dos aneurismas cerebrais do polígono de Willis e além dele. Métodos: Foram tratados 30 aneurismas do polígono de Willis e além com DF (Silk® e Pipeline ®). Os aneurismas foram tratados apenas com DF em 73,3% (22/30) e com DF e micromolas em 23,3% (7/30). Um procedimento foi convertido para a oclusão terapêutica do vaso portador do aneurisma. Resultados: Trinta aneurismas (21/30, 70,0% saculares; 7/30, 23,3% fusiformes; 2/30, 6,7% blister-like; medindo 1,2-19,6; media de 6,8 mm) foram tratados em 26 pacientes (17 mulheres, 9 homens; idade media, 49 anos) em 27 procedimentos. Complicações no sitio de acesso foram observadas em 3,7% (1/27). Complicações neurológicas reversíveis foram notadas em 7,4% (2/27), complicação neurológica permanente em 3,7% (1/27). Não houve nenhuma morte. Nenhum sangramento ou ressangramento aneurismático após o tratamento. Os aneurismas tratados com DF apenas, eram signigicativamente menores que aqueles tratados com DF e micromolas. (5,7 e 10,0 mm, respectivamente; P=0,0174). A oclusão angiográfica imediata foi obtida em 18,2% (4/22) com o DF apenas, em 0,0% (0/7) com DF e micromolas. Vinte quarto aneurismas (80,0%) foram acompanhados (média, 13 meses). Quinze de 19 aneurismas (78,9%) tratados com DF contra 4 de 4 aneurismas (100%) tratados com DF e micromolas estavam ocluidos. Não houveram recorrências angiográficas nos aneurismas que foram totalmente ocluidos no início. Conclusões: Aneurismas do polígono de Willis e além dele são passíveis de tratamento seletivo com DFs.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22282890

Comentários [Referentes aos 2 artigos acima]: Dois estudos sobre a aplicação dos stents redirecionadores, ou diversores, de fluxo para o tratamento dos aneurismas cerebrais. Os estudos sobre diversores de fluxo vem revelando resultados promissores com taxas de complicação baixas em relação ao tratamento por embolização com micromolas. Apesar de apresentarem séries de casos, é interessante ler os artigos onde os autores detalham os casos que evoluiram com complicações, comparam suas séries com os estudos prévios e descrevem seus protocolos operatórios. Estamos passando por uma crescente aplicação desta nova modalidade terapêutica. Aguardamos por estudos prospectivos randomizados que nos revelem mais respostas sobre este tratamento, como exemplo:

– As diferenças  prognósticas nos diferentes grupos etários,

– Risco de ruptura a curto e longo prazo,

– A evolução dos sintomas compressivos quando estão presentes,

– Taxas de complicações trombóticas agudas ou tardias,

– Frequência de estenose intra-stent e seu significado clínico, angiográfico e hemodinâmico com o tempo,

– A incidência e as consequências da oclusão das artérias cobertas pelo stent,

– Sua aplicação e segurança nos aneurismas agudamente rotos, sejam saculares ou dissecantes,

– As diferenças clínicas e angiograficas em relação a embolização por molas, com ou sem stent de remodelamento

– Os resultados angiográficos e desfeixos neurológicos relacionados aos diferentes padrões morfológicos, topográficos e fluxométricos dos aneurismas tratados pelos diversores.

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Micro-hemorragia intralesional silenciosa como um fator de risco para ruptura das malformações arteriovenosas cerebrais

(“Silent Intralesional Microhemorrhage as a Risk Factor for Brain Arteriovenous Malformation Rupture“)

Guo Y, Saunders T, Su H, Kim H, Akkoc D, Saloner DA, Hetts SW, Hess C, Lawton MT, Bollen AW, Pourmohamad T, McCulloch CE, Tihan T, Young WL; for the University of California, San Francisco Brain Arteriovenous Malformation (UCSF bAVM) Study Project

Stroke. 2012 Feb 2

Abstract: Introdução e Objetivos: Nós investigamos se a micro-hemorragia intralesional silenciosa das malformações arteriovenosas cerebrais (MAVs), ou seja, sangramento assintomático no compartimento nidal, pode servir como um marcador de risco aumentado de hemorragia intracraniana sintomática (HIS). Foram avaliados 2 marcadores para avaliar a ocorrência de micro-hemorragia intralesional silenciosa: avaliação neurorradiológica de hemorragia antiga antes do desfeixo e positividade da hemossiderina marcada pela hematoxilina-eosina em blocos de parafina. Métodos: Foram identificados casos da nossa base de dados de MAVs onde haviam dados de neuroimagem ou blocos cirúrgicos de parafina. Utilizando 2 desfeixos, índice de HIS ou nova HIS após o diagnóstico (contra-indicado tratamento, perda de seguimento ou morte), foram utilizadas análise logística ou regressão de Cox para avaliar a evidência de hemorragia antiga e a positiviadade da hemossiderina ajustadas para idade, sexo, drenagem venosa profunda exclusiva, tamanho da MAV, localização profunda, e aneurismas arteriais associados. Resultados: Evidências de hemorragia antiga estiveram presentes em 6,5% (n=975) dos pacientes e representou um alto índice preditor para HIS (P<0,001; OR, 3,97; 95% IC, 2,1-7,5) ajustados para os outros fatores de risco. No modelo multivariável (n=643), a evidência de hemorragia antiga foi preditor independente de nova HIS (razão de chances, 3,53; 95% IC, 1,35-9,23; P=0,010). A positividade da hemossiderina foi encontrada em 36,2% (29,6% dos não rotos; 47,8% das rotas; P=0,04) e associados com o índice de HIS nos modelos univariável (OR, 2,18; 95% IC, 1,03-4,61; P=0,042; n=127) e multivariável (OR, 3.64; 95% IC, 1.11-12.00; P=0.034; n=79). Conclusões: A prevalência de micro-hemorragia intralesional é alta e há evidências para uma associação entre o índice e a subsequente HIS. O desenvolvimento de outros métodos para detectar micro-hemorragia intralesional silenciosa durante o seguimento das MAVs poderá representar uma oportunidade de melhorar a estratificação de risco, especialmente para as MAVs não rotas.

Comentários: A abordagem das MAVs cerebrais continua um grande desafio para as disciplinas envolvidas com o seu tratamento. Atualmente está em andamento o estudo ARUBA que a partir de um desenho prospectivo, multicêntrico e randomizado buscará responder a várias questões sobre as indicações terapêuticas das MAV. O tratamento intervencionista (cirúrgico, endovascular, radiocirúrgico ou combinado) é comumente voltado para a exclusão da lesão e, portanto, para a prevenção de sangramentos. Não existem evidências claras e definitivas de que a exclusão da lesão leve a resolução de sintomas como cefaléia, crises epilépticas ou déficits neurológicos. Enquanto o estudo ARUBA caminha, precisamos nos apoiar nas melhores ferramentas disponíveis para nos auxiliar no difícil manejo e na melhor indicação terapêutica para esta patologia. O estudo resumido acima nos revela que MAVs ‘’assintomáticas’’ que apresentam micro-sangramentos estão sob maior risco de apresentar sangramentos sintomáticos futuros. O estudo tem a limitação do formato retrospectivo mas sua conclusão nos traz um dado muito interessante do ponto de vista clinico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22308253

 

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