Atualizações em Epilepsia – Fev/12

Publicado: 28/02/2012 em Epilepsia
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Terapia intramuscular versus intravenosa para Estado de Mal Epiléptico Pré-Hospitalar

(“Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus”)

N Engl J Med.2012 Feb 16;366(7):591-600

Abstract: Justificativa: A remissão precoce das convulsões prolongadas com a administração intravenosa (IV) de benzodiazepínicos melhora o desfecho clínico. Para a administração mais rápida e confiável, paramédicos usam, cada vez mais, a via intramuscular (IM) para aplicar medicações. Métodos: Este estudo duplo-cego, aleatorizado programado para comparação tipo não-inferioridade, avaliou a eficácia de midazolam intramuscular contra a de lorazepam por via intravenosa para crianças e adultos em estado de mal epiléptico tratados por paramédicos. Indivíduos cujas convulsões persistiram por mais de 5 minutos e que ainda estavam em crise na chegada dos paramédicos receberam a medicação do estudo tanto por via intramuscular quanto por infusão intravenosa. O desfecho primário foi a ausência de convulsões no momento da chegada ao departamento de emergência sem a necessidade de terapia de resgate. Os desfechos secundários incluíram intubação traqueal, crises recorrentes, e tempo do inicio do  tratamento até a cessação das crises convulsivas. Este estudo testou a hipótese de que o midazolam intramuscular não foi inferior ao lorazepam por via intravenosa com uma margem de 10 pontos percentuais. Resultados: No momento da chegada no departamento de emergência, 329 de 448 indivíduos, (73,4%) no grupo midazolam IM, e em 282 dos 445 (63,4%) no grupo lorazepam IV, as convulsões estavam ausentes e sem terapia adicional (diferença absoluta, 10 pontos percentuais, intervalo de confiança de 95%, 4,0 para 16,1, p <0,001 para ambos não inferioridade e superioridade). Os dois grupos de tratamento foram semelhantes no que diz respeito à necessidade de entubação endotraqueal (14,1% de indivíduos com midazolam e 14,4% intramuscular com lorazepam por via intravenosa) e recorrência das crises (11,4% e 10,6%, respectivamente). Entre os indivíduos cujas crises cessaram antes da chegada no departamento de emergência, os tempos medianos de tratamento ativo foram de 1,2 minutos no grupo midazolam IM, e 4,8 minutos no grupo lorazepam IV, com os correspondentes tempos médios de tratamento ativo para cessação das convulsões de 3,3 minutos e 1,6 minutos. Adverso de eventos taxas foram semelhantes nos dois grupos. Conclusões: Para os indivíduos em estado de mal epiléptico, midazolam IM é, pelo menos, tão seguro e eficaz quanto o lorazepam intravenoso para a cessação das convulsões em ambiente pré-hospitalar.

Comentário: Neste estudo patrocinado pelo NINDS, os pesquisadores randomizaram pacientes com diagnóstico de estado de mal epiléptico em 2 grupos: midazolam IM + placebo IV ou placebo IM + lorazepam IV. Não foi incluido um grupo somente com placebo devido questões éticas. Foram excluidos pacientes com convulsões precipitadas por trauma cranioencefálico, hipoglicemia, parada cardiaca, ou bradicardia (<40 bpm). O tratamento com midazolam IM, comparado com lorazepam IV, que tinha como objetivo primário mostrar equiparação com o tratamento padrão – há que ressaltar que o lorazepam é superior ao diazepam, normalmente usado nas emergências brasileiras – evidenciou superioridade no ambiente pré-hospitalar. Os autores atribuem essa superioridade à facilidade de administração de uma droga IM em comparação com IV, atingindo assim mais rapidamente um nível sérico eficaz. Esse estudo tem alcance para tornar uma prática já realizada como opção na falta de acesso venoso em tratamento padrão em pacientes fora do ambiente hospitalar. Ressalva se faz com relação ao tempo de ação entre infusão da droga e cessação das convulsões já descontado o tempo para realizar o acesso venoso, quando o lorazepam é claramente mais eficaz. Fica aqui definido que, nos casos de pacientes internados – não avaliados no estudo em questão – com acesso venoso fácil, a droga intravenosa tem seu efeito mais prontamente ao ser infundida.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335736

Resumo feito por: Saul Schnitman

comentários
  1. Cougo disse:

    Qual foi a dose de midazolam utilizada?

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