Atualizações em Distúrbios de Movimento – Fev/12

Publicado: 29/02/2012 em Distúrbios de Movimento
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Cinco anos de experiência com a incobotulinumtoxinA (Xeomin®): a primeira toxina botulínica desprovida de complexos protéicos

(“Five-year experience with incobotulinumtoxinA (Xeomin® ): the first botulinum toxin drug free of complexing proteins”)

Dressler D

Eur J Neurol. 2012 Mar;19(3):385-9

Abstract: Em 2005, a incobotulinumtoxinA (Xeomin®), uma toxina botulínica (TxB) tipo A nova sem complexos protéicos, tornou-se disponível. Este artigo revisa as características específicas do Xeomin® e a experiência reunida com seu uso nos últimos 5 anos. Comparada com as TxB’s convencionais, a meia-vida de armazenamento estendida e a baixa restrição de temperatura do Xeomin® indicam que complexos protéicos não são necessários para a estabilidade das TxB’s. Seu reduzido tamanho molecular não se traduz em diferença na difusão, a e sua potência é idêntica a da onabotulinumtoxinA (Botox®). Com uma baixa quantidade de neurotoxina botulínica inativada, Xeomin® deve ter uma antigenicidade reduzida. A ausência de complexos protéicos pode reduzir mais ainda a antigenicidade. A eficácia terapêutica do Xeomin® em distonia cervical, blefaroespasmo e espasticidade foi comprovada em grande estudos randomizados, duplo-cegos e placebo-controlados, levando sua regulamentação em muitos países. Usos clínicos adicionais bem-sucedidos em hiperhidrose axilar, espasmo hemifacial, sincinesias de reinervação e hipersalivação, assim como em distonia e espasticidade com doses maiores. A falta de relato de casos com falha de terapia induzida por anticorpos, até a presente data, suporta a hipótese de uma anticenicidade melhorada no Xeomin®.

Comentário: Para os colegas aplicadores de TxB, temos bons artigos este mês. O artigo acima faz uma rápida e útil revisão sobre o histórico das TxB, aspectos farmacológicos da toxina, focando em um novo tipo de TxB tipo A, a incobotulinumtoxinA (Xeomin®). O Xeomin® é diferente das outras TxB por não conter os complexos protéicos, que teoricamente ajudam a proteger a pureza da toxina, e provavelmente por isso tem vantagens sobre s outras formas:

1) Como é sabido, um dos grandes limitadores do uso da TxB é sua perda de atividade em temperaturas acima de 8°C, além de uma janela curta para utilização após sua reconstituição em solução salina, e o Xeomin® apresenta uma alta estabilidade em temperatura ambiente, podendo ser utilizado sem necessidade de refrigeração;

2) A presença dos complexos protéicos pode estar relacionada com aumento da falha de tratamento imunomediada por anticorpos anti-TxB. Em 5 anos de uso clínico, até hoje não foi relatado caso de resistência à TxB com Xeomin®. Atribui-se isso à ausência das proteínas que costumam estar agregadas à neurotoxina botulínica.

3) Por ser uma molécula menor que as outras TxB tipo A, foi hipotetizada a possiblidade de Xeomin® ter maiores taxas de difusão, o que aumenta o índice de efeitos adversos da aplicação. Contudo, estudos mostram que sua difusão é semelhante à do Botox®.

4) Quanto à potência e eficácia, há estudos de não-inferioridade mostrando que Xeomin® é semelhante ao Botox®.

Obviamente, devemos ressaltar os conflitos de interesse do autor do artigo com indústrias farmacêuticas que produzem Xeomin® e Botox®… Contudo, no momento já há fortes evidências de que o Xeomin® represente uma nova geração de TxB, com grandes perspectivas para o futuro. Só lembrando: Xeomin® já foi regulamentado pela ANVISA para uso em blefaroespasmo e distonia cervical.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22035051

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Segurança e eficácia da toxina botulínica tipo B para tratamento de sialorreia na doença de Parkinson: um estudo prspectivo duplo-cego

(“Safety and efficacy of botulinum toxin type B for treatment of sialorrhea in Parkinson’s disease: A prospective double-blind trial”)

Chinnapongse R, Gullo K, Nemeth P, Zhang Y, Griggs L

Mov Disord. 2012 Feb;27(2):219-26

Abstract: Hipersalivação é um sintoma comum da doença de Parkinson (DP) que pode reduzir significativamente a saúde do paciente e a qualidade de vida. Cinquenta e quatro indivíduos com DP apresentando sialorreia importante foram incluídos em um estudo de design multicêntrico, randomizado, duplo-cego e com escalonamento sequencial de dose, no qual os pacientes recebiam um tratamento único intraglandular com toxina botulínica tipo B – TxBB (doses de 1500 UI; 2500 UI; ou 3500 UI ou placebo). Após a injeção, os indivíduos foram seguidos por 4 semanas e após por até 20 semanas. Segurança e tolerabilidade, avaliados como efeitos adversos, foram as medidas de desfecho primário. Eficácia, avaliada pela Escala de Frequência e Gravidade de Salivação e pela taxa de fluxo salivar não-estimulado, foram os desfechos secundários. Efeitos adversos gastrointestinais ocorreram mais frequentemente nos grupos com droga que em placebo (31% vs. 7%), sendo boca seca o mais comum (15%). Não houve efeitos adversos graves atribuídos à TxBB ou descontinuação do tratamento por efeitos adversos. Após 4 semanas da injeção, os escores na Escala de Frequência e Gravidade de Salivação melhorou significativamente em relação ao placebo (-1,3 ± 1.3) de uma maneira dose-dependente (-2.1 ± 1.2, P = 0.0191; -3.3 ± 1.4, P < 0.0001; -3.5 ± 1.1, P < 0.0001, respectivamente), e as taxas de fluxo salivar não-estimulado reduziram significativamente em todos os grupos tratados versus placebo (P ≤ 0.0009). Além disso, indivíduos tratados pareciam ter melhoras mais sustentadas na sialorreia que em indivíduos que usaram placebo. Estudos adicionais são necessários para confirmar adicionalmente a eficácia da droga, assim como para avaliar seus efeitos com doses repetidas.

Comentário: A sialorreia é um grave problema funcional para os pacientes com DP e em determinadas doenças neuromusculares, e as terapias orais são de baixa eficácia. Acredita-se que a TxBB (incobotulinumtoxin, Myobloc®) tenha uma afinidade especial pelas glândulas salivares e uma aplicabilidade específica no tratamento da sialorreia. Este estudo clínico fase I foi desenhado para testar a segurança da medicação, contudo foi possível ver uma melhora em relação ao placebo. Em minha experiência clínica, pude ver resultados insatisfatórios com TxB tipo A na sialorreia, mesmo em doses robustas. Esperamos que a incobotulinumtoxin se confirme como medicação ideal, nos próximos estudos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21887710

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Congelamento de marcha do período ‘on’ na doença de Parkinson: uma complicação paradoxal induzida por levodopa

(“’On’ state freezing of gait in Parkinson disease: A paradoxical levodopa-induced complication”)

Espay AJ, Fasano A, van Nuenen BF, Payne MM, Snijders AH, Bloem BR

Neurology. 2012 Feb 14;78(7):454-7

Abstract: Objetivo: Descrever o fenótipo de congelamento de marcha (CdM) no “on” induzido pela levodopa. Métodos: Nós apresentamos uma abordagem diagnóstica para separar CdM no “on” (deterioração durante o estado “on”) de outras formas de CdM. Quatro pacientes com PD e suspeita de CdM no “on” foram examinados no estado “off” (>12 horas após último horário de medicação), estado “on” (pico de dose da medicação usual) e estado “supra-on” (após uso do sobro da dose usual). Resultados: Pacientes mostraram nítidos CdM no “on”, o qual pioraram em um padrão dose-dependente do “on” ao estado “supra-on”, Dois pacientes também demonstraram CdM durante o estado “off”, de menor magnitude que no estado “on”. Além disso, levodopa produziu bloqueios motores nos movimentos das mãos e dos pés, enquanto que outros aspectos parkinsonianos melhoraram. Nenhum dos pacientes apresentou declínio cognitivo ou CdM do “off” associado. Conclusões: CdM no “on” verdadeiro existe como um fenótipo raro na DP, sem associação com declínio cognitivo ou associado ao CdM do “off”. Distinguir os subtipos diferentes de CdM requer uma avaliação motora compreensiva em, pelo menos, 3 estados medicamentosos.

Comentário: O CdM é uma complicação motora incapacitante na DP, e é de conhecimento geral que pode ocorrer sem relação com a ingesta de levodopa, de caráter aleatório e imprevisível. Os autores ressaltam esta rara e paradoxal situação de surgimento do CdM juntamente com o período de maior efeito motor, o estado “on”, de modo análogo às discinesia, e sugerem um protocolo de teste medicamentoso com levodopa para esclarecer o diagnóstico deste fenômeno. Em termos patofisiológicos, o CdM do estado “on” sugere ser provocado por vias dopaminérgicas e não-dopaminérgicas, assim com a complexa discinesia induzida por levodopa.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262741

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Distúrbios de movimento funcionais [psicogênicos]: juntando mente e encéfalo

(“Functional [psychogenic] movement disorders: merging mind and brain”)

Edwards MJ, Bhatia KP

Lancet Neurol. 2012 Mar;11(3):250-60

Abstract: Distúrbios de movimento funcionais (psicogênicos) são parte de um amplo espectro de transtornos funcionais neurológicos, os quais juntos ocorrem em 16% do pacientes encaminhados a clínicas neurológicas. Como os outros transtornos funcionais, uma questão fundamental é a ausência de uma explicação patofisiológica. Tem sido historicamente enfatizada a influência da causa por traumas emocionais, o que não é confirmado por estudos epidemiológicos. A similaridade entre sinais físicos em transtornos funcionais e aqueles ocorridos em doenças simuladas tem gerado desafios no entendimento patofisiológico e vem desafiando as atitudes de profissionais de saúde diante de pacientes com estes transtornos. Entretanto, sinais físicos e investigações selecionadas podem ajudar clínicos a alcançar um diagnóstico positivo, e a pesquisa patofisiológica moderna está mostrando sinais da importância tanto de fatores físicos quanto psicológicos nos distúrbios de movimento funcionais.

Comentário: Revisão interessante sobre um tema quem vem sendo bastante explorado nos últimos anos, expressando inicialmente a tendência atual de a literatura médica evitar termos como “psicogênico”, “conversivo” ou “histeria”, pela conotação pejorativa já implicada, e utilizar a expressão “funcional” (também com opiniões contrárias ao seu uso…). O artigo não mostra informações muito novas, mas é uma boa fonte de informações para os que desejam se atualizar neste tema. Destaque para uma tabela elaborada por Schwingenschuh et al. (2011) para diagnóstico de tremor funcional através de aspectos eletroneuromiográficos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22341033

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As ataxias cerebelares recessivas autossômicas

(“The autosomal recessive cerebellar ataxias”)

Anheim M, Tranchant C, Koenig M

N Engl J Med. 2012 Feb 16;366(7):636-46

Abstract: Não há.

Comentário: Uma rápida e prática revisão sobre ataxias cerebelares recessivas autossômicas, ressaltando a ataxia de Friedreich e a ataxia-telangiectasia, com um algortimo muito útil de investigação de ataxias em adultos. O artigo, muito apropriadamente, também divide as causas de ataxia cerebelar recessiva em 3 grupos: (1) casos com neuronopatia sensitiva pura, (2) com neuropatia sensitivo-motora axonal e (3) sem neuropatia, o que reforça a utilidade da ENMG na propedêutica armada das ataxias. Além disso, o artigo vem com alguns vídeos muito ilustrativos (principalmente o que mostra a apraxia do olhar com dissociação oculocefálica).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335741

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