Atualizações em Cefaleias – Fev/12

Publicado: 01/03/2012 em Cefaleias
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Oxigênio inalatório  para cefaleia em salvas: eficácia, mecanismo de ação, utilização e aspectos econômicos

(“Inhaled Oxygen for Cluster Headache: Efficacy, Mechanism of Action, Utilization, and Economics”)

Rozen TD

Curr Pain Headache Rep. 2012 Jan 29

Abstract: Inalação de oxigênio normobárico é essencial no tratamento abortivo da cefaleia em salvas. Sua eficácia foi é reconhecida há mais de meio século, mas pouca coisa foi escrita sobre seu uso para cefaleia em salvas. Este artigo aborda diversos aspectos relacionados à inalação de oxigênio e a cefaleia em salvas, incluindo eficácia, mecanismo de ação proposto, forma de utilização e fatores econômicos quanto de seu uso para pacientes com cefaléia em salvas. Grande parte dos dados analisados são provenientes do recém publicado”United States Cluster Headache Survey”. Este é o maior estudo de pacientes com cefaleia em salvas já publicado e é o primeiro grande estudo populacional, e não clínico, a focar o uso de oxigênio inalado e cefaleia em salvas.

Comentário: O artigo é interessante e útil na prática clínica. Inicialmente aborda a evolução do uso da oxigenioterapia inalatória no tratamento abortivo das crises de cefaleia em salvas (CS). Refere ainda que um maior fluxo de oxigênio (12-15 l/min) tem maior chance de melhorar a crise de cefaleia em salvas que um fluxo baixo (< 12 l/min) de oxigênio 100%. Há referência a dados do ”United States Cluster Headache Survey” que analisou dados de 1134 pacientes com CS. Alguns dados relevantes citados são: oxigênio (O2) melhora a crise de dor em 70% dos pacientes com CS. Tal resposta é melhor e mais rápida nos casos de CS episódica e o número de crises por dia não interfere na resposta ao tratamento. A terapia com O2 é igualmente eficaz em homens e mulheres, apesar de a resposta ser mais rápida nos homens. Quase metade dos pacientes tem melhora completa da dor após 21 min de terapia inalatória com O2. No entanto, em muitos casos é necessário aumento do fluxo de O2 durante o tratamento para que haja a melhora completa da dor, principalmente quando este é iniciado abaixo de 13 L/min. Recomenda-se a prescrição de oxigênio 100%, sob máscara facial com reservatório, com fluxo entre 12 e 15 L/min  por 15 a 20 minutos. O mecanismo de ação do O2 inalado para abortar crises de CS ainda é desconhecido. A hipótese proposta baseia-se no achado recente de que, em modelos animais, o oxigênio atua inibindo vias parassimpáticas do reflexo trigemino-autonômico. Além disso, pacientes com salvas quase sempre tem história de tabagismo ou tabagismo passivo (pais fumantes). Nestes pacientes com exposição ao tabaco, o braço autonômico do reflexo seria o responsável pelo desencadear da dor e dos sinais autonômicos. Assim, pacientes com dor trigêmino autonômica com provável relação à exposição ao tabaco (Salvas e alguns tipos de migrânea com sinais autonômicos proeminentes) poderiam responder à terapia com O2 por inibição desta via parassimpática. Nas outras cefaleias trigemino-autonômicas, o braço gerador de dor seria a via trigeminal aferente. Quanto à utilização da oxigenioterapia inalatória, o autor faz uma interessante análise baseada nos estudos disponíveis tentando explicar a baixa adesão dos pacientes. Os motivos vão desde a não prescrição pelo médico ou ausência de orientação para uso correto até dificuldades de acesso ou aquisição da terapia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22286556

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Contraceptivos Hormonais Combinados: hora de rever seu papel na migrânea?

(“Combined Hormonal Contraceptives: Is It Time to reassess Their Role in Migraine?”)

Calhoun A

Headache. 2012 Jan 6

Abstract: Objetivo: Este artigo revisará uma ampla gama de contraceptivos hormonais. Ele examinará os benefícios e riscos a eles associados – especialmente no que diz respeito ao risco de acidente vascular cerebral – e lançar luz sobre conclusões divergentes na literatura. Antecedentes: Migrânea relacionada à menstruação é uma apresentação especialmente incapacitante da migrânea,  muitas vezes necessitando profilaxia específica. Há evidências de que preparações hormonais podem oferecer essa proteção. Apesar de um legado de pesquisas mostrarem um aumento do risco de acidente vascular cerebral com contraceptivos orais (OCS) de alta dosagem (contendo 50-150 mcg de estrogênio), há evidências que sugerem que isto não se aplica a OC de dose ultrabaixa – aqueles que contêm < 25 mcg de etinil estradiol – quando utilizada em populações apropriadas (isto é, normotensos não-fumantes). Migrânea com aura (MWA) aumenta o risco de acidente vascular cerebral, e este o risco está diretamente relacionada à freqüência da aura, fator este que pode ser modificado – para mais ou para menos- por anticoncepcionais hormonais combinados (CHCs). O argumento contra o uso de CHCs na MwA baseia-se nas preocupações de que (1) o uso de contraceptivos orais aumenta o risco de AVC, (2) MwA aumenta risco de AVC, e (3) a combinação desses fatores de risco pode produzir efeito aditivo ou sinérgico. Evidências não sustentam as  preocupações (1) e (3), e ainda sugerem o contrário. Resumo: A análise de risco/benefício da CHCs está mudando. Estão aumentando as evidências de que existe um lugar para o uso de CHCs na prevenção da migrânea relacionada à menstruação. Ao mesmo tempo, os riscos do uso destes produtos está caindo com o aparecimento de formulações com doses mais baxas, substituindo suas antecessoras históricas. Apesar da enxaqueca com aura ser um fator de risco para acidente vascular cerebral, não há evidências convincentes que sugiram que o uso de um CHC de baixa dose altere esse risco em usuários não-fumantes  e normotensos. Contraceptivos hormonais específicos podem diminuir o risco de AVC em MwA via redução na frequência de auras, através da redução da exposição a picos de estrogênio. Com essa mudança de risco/benefício, é hora de repensar o papel dos CHCs na enxaqueca – com e sem aura.

Comentário: Este artigo tem grande importância na prática clínica por ajudar a desmistificar a contra-indicação quase absoluta do uso de contraceptivos orais combinados em mulheres com migrânea com aura, ou mesmo migrânea em geral. Tal proposta é muito bem argumentada, baseada em grandes estudos populacionais relevantes na literatura médica. Descreve importantes benefícios do uso de terapia com contracepção hormonal combinada (CHC) na saúde da mulher e torna muito claro que as informações atuais são baseadas em estudos que usam CHC de alta dosagem (> ou = 50 mcg de etinil estradiol), mas que, quando se considera o uso de CHC de baixas dosagens (< 50 mcg), o risco de AVC não aumenta, nem mesmo nos migranosos. Além disso, nos casos de migrânea relacionada à menstruação, que são dores mais intensas e refratárias ao tratamento habitual, a terapia hormonal pode ser de extrema utilidade no controle das crises. Outro dado importante é a associação entre a maior freqüência de auras e AVC. É sabido que exposição a doses altas de estrogênio pode aumentar a ocorrência de auras. No entanto, estudos pilotos têm mostrado que CHC com baixas doses de etinil estradiol podem reduzir os picos fisiológicos de estrogênio e, tornando seu nível mais regular e sem quedas muito importantes, reduzir até mesmo a freqüência das auras. Se isso pode reduzir o risco de AVC nestas pacientes, ainda não é possível afirmar. Não há aumento do risco de AVC com uso de ACO de baixa dosagem (em migranosos ou não). No entanto, em tabagistas, o risco de AVC e eventos tromboembólicos é significativamente maior em vigência do uso de CHC, principalmente os de alta dosagem. Portanto, a contra-indicação do uso de CHC em migranosos pelo aumento do risco de AVC deve ser cuidadosamente avaliado. A prescrição de CHC com baixa dosagem, até 20 mcg, pode ser até mesmo benéfica ao reduzir episódios de aura.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22221001

 

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