Atualizações em Cefaleias – Abr/12

Publicado: 30/04/2012 em Cefaleias
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Cefaléia atribuída à viagem de avião (cefaléia do avião): perfil clínico baseado em uma grande série de casos

(“Headache attributed to airplane travel (‘airplane headache’): clinical profile based on a large case series”)

Mainardi F, Lisotto C, Maggioni F, Zanchin G

Cephalalgia. 2012 Apr 5

Abstract: Contexto: A “dor de cabeça atribuída a viagem de avião”, também chamada “cefaleia do avião” (AH), é um transtorno recém-descrito com dor de cabeça que aparece exclusivamente em relação aos viagens de avião, principalmente durante a fase de aterrisagem. Baseado nos ataques bastante estereotipados em todos os casos relatados, foram propostos critérios diagnósticos provisórios para AH em um artigo previamente publicado. Até agora, 37 casos foram descritos na literatura. Métodos: Após a nossa publicação divulgada através da Internet, recebemos várias mensagens de indivíduos ao redor do mundo que sofreram esta peculiar dor de cabeça. A cooperação de todos, através do preenchimento de um questionário estruturado e a avaliação direta de três indivíduos, nos permitiu realizar um estudo com um total de 75 pacientes que sofrem de AH. Resultados: Nossa pesquisa confirmou a natureza estereotipada dos ataques, em particular no que diz respeito à curta duração da dor (com uma duração inferior a 30 minutos em até 95% dos casos), a relação clara com a fase de aterrisagem, dor unilateral, a predominância do sexo masculino, e a ausência de sinais e/ou sintomas concomitantes. É concebível a consideração de barotrauma como um dos principais mecanismos envolvidos na patofisiologia da AH. O fato de a dor ser inconstante na maioria dos casos, sem qualquer distúrbio evidente dos seios paranasais, pode ser indício de uma patogênese multimodal subjacente a esta condição, possível resultando da interação entre fatores anatômicos, ambientais e do próprio corpo no momento da dor. Conclusões: Esta é, de longe, a maior série de casos de AH na literatura. Os critérios diagnósticos anteriormente propostos provaram ser válidos quando aplicados a um grande número de pacientes que sofrem desta condição. Apoiamos o seu reconhecimento como uma nova forma de dor de cabeça, para ser incluída na próxima atualização da classificação da International Headache Society, em “10 – Cefaleia atribuída a transtornos da homeostase “. Sua validação formal favoreceria outros estudos que visam melhorar o entendimento de sua fisiopatologia e implementação de medidas preventivas.

Comentário: Interessante artigo que tenta mostrar com mais clareza as características deste “novo tipo” de dor de cabeça. Temos o privilégio de acompanhar o processo de “identificação” de uma nova entidade nosológica. As informações foram obtidas em sua maioria através de questionário estruturado via internet. Assim, a grande maioria dos pacientes não foi visto por médico. No entanto, por se identificarem com as características descritas publicação prévia, entraram em contato com os autores. Estes argumentam de forma convincente que a duração da dor, suas características estereotipadas, a ausência de sintomas/sinais de sinusopatia associados e sua ocorrência de forma inconstante tornam um quadro de sinusopatia (o principal diagnóstico diferencial) um diagnóstico improvável para os pacientes. Ainda assim, os pacientes não foram examinados (exceto por três deles). É relatado que 30% deles tinham exame de imagem, mas sem mais especificações. Sobre a fisiopatologia, há uma explicação bastante lógica e bem descrita, bem interessante. Vale a precaução de sempre procurar etiologia secundária para tal dor, principalmente sinusopatia. Há sugestão de tratamentos, sendo AINE 30 a 60 minutos antes do momento esperado para ocorrência da dor um deles. Aguardamos então a validação dos critérios diagnósticos propostos e mais estudos para melhor entendimento desta cefaleia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22492425

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Tratamento de Resgate para Migrânea Aguda, Parte 3: Opióides, AINH, esteróides e medicações pós-alta

(“Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 3: Opioids, NSAIDs, Steroids, post-discharge medications”)

Kelley NE, Tepper DE

Headache. 2012 Mar;52(3):467-82

Abstract: Objetivo: A parte final desta revisão de 3 partes analisa publicações envolvendo o tratamento agudo da enxaqueca com opióides, anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e esteróides no departamento de emergência (ED), atendimento de urgência e clínicas de dor de cabeça, bem como medicamentos após a alta. Na conclusão, existe uma discussão geral de todas as terapias apresentados nas 3 partes. Método: Utilizando os termos (“enxaqueca” AND “emergência”) e (“terapia” ou “tratamento”), o autor procurou MEDLINE para relatórios de ED e de cuidados urgentes, que envolveram medicamentos por todas as vias. Relatos no contexto de clínicas de dor de cabeça foram incluídos apenas se os medicamentos fossem feitos por via parenteral. Resultados: Setenta e cinco publicações foram identificadas comparando a eficácia e a segurança de vários medicamentos para tratamento de resgate da enxaqueca aguda. Dos medicamentos analisadas na parte 3, os opióides, AINEs e esteróides, todos demonstraram alguma eficácia. Quando usado sozinho, nalbufina e metamizol (dipirona) foram superiores ao placebo. NSAIDs foram inferiores aos da combinação de metoclopramida e difenidramina. Meperidina foi indiscutivelmente equivalente quando comparada com o cetorolaco e dihidroergotamina (DHE), mas foi inferior a clorpromazina e equivalentes aos outros antagonistas da dopamina. Esteróides proporcionam uma certa proteção contra a recorrência dor de cabeça depois de o paciente deixar o centro de tratamento. Conclusões: Todos os 3 opióides mais freqüentemente estudados – meperidina, tramadol e nalbufina – foram superiores ao placebo em aliviar a dor da enxaqueca, mas meperidina combinado com prometazina não foi. Efeitos colaterais dos opióides: tontura, sedação e náuseas. Com o cetorolaco sendo a droga mais estudada na classe, AINHs foram geralmente bem tolerados podendo proporcionar benefícios mesmo quando dado em um ataque de enxaqueca já mais duradouro. A taxa de recorrência de dor de cabeça dentro de 24-72 horas após a alta do DE chega ser maior do que 50%. Os corticosteróides podem ser úteis na redução da recorrência de cabeça após a alta. Como discutido nas partes 1, 2 e 3, existem medicamentos eficazes para serem prescritas no tratamento de “resgate” em todas as classes discutidas. Proclorperazina e metoclopramida são os medicamentos anti-enxaqueca mais estudados no contexto de emergência e a sua eficácia é superior ao placebo. Proclorperazina é superior ou equivalente a todas as outras classes de medicamentos no alívio da dor da enxaqueca. Embora existam poucos estudos envolvendo sumatriptano e DHE, medicamentos relativamente específicos para enxaqueca, eles parecem ser equivalentes aos antagonistas da dopamina para o alívio da dor da enxaqueca. A falta de comparação com placebo e a utilização frequente de medicamentos combinados em braços de tratamento de estudos complica a comparação dos agentes isolados. Quando utilizadas isoladamente, a proclorperazina, prometazina, metoclopramida, nalbufina, e metamizol foram superiores ao placebo. Droperidol e proclorperazina foram superiores ou igualmente eficazes a todos os outros tratamentos, embora eles também causem mais efeitos colaterais (especialmente acatisia). A metoclopramida foi equivalente a proclorperazina, e, quando combinado com difenidramina, foi superior em eficácia aos triptanos e AINEs. Meperidina foi equivalente quando comparada com o cetorolaco e DHE mas foi inferior à clorpromazina e equivalente aos outros neurolépticos. O sumatriptano foi inferior ou equivalente aos neurolépticos e equivalente à DHE quando apenas comparações emparelhadas foram considerados. A porcentagem de pacientes com o alívio da dor depois de tomar sumatriptan foi equivalente ao observado com droperidol ou proclorperazina.

Comentário: Esta terceira parte sobre o tratamento da crise migranosa em unidades de urgência e emergência ou clínicas de cefaléia aborda o uso de opióides, anti-inflamatórios não esteroidais e corticóides. Fica claro que o papel dos opióides no tratamento da crise migranosa é limitado. Apesar de sua eficácia, existem outras drogas também eficazes, porém sem o risco de dependência associado principalmente à meperidina. Logo, os opióides não devem ser utilizados como droga de primeira linha no tratamento da crise migranosa. O uso de AINE e neurolépticos (incluindo aí a metoclopramida também como bloqueador dopaminérgico), bem como dipirona (metamizol) e triptanos são ótimas opções. Chamo a atenção novamente para o fato de a diidroergotamina usada nos estudos analisados foi parenteral, formulação esta não disponível no Brasil.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22404708

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Triptanos orais na profilaxia da cefaléia em salvas

(“Oral triptans in the preventive management of cluster headache”)

Pageler L, Limmroth V

Curr Pain Headache Rep. 2012 Apr;16(2):180-4

Abstract: Cefaleia em salvas é um quadro neurovascular primário e raro, com uma dor de intensidade excruciante, unilateral, com duração de 15-180 minutos e concomitantes sintomas autonômicos unilaterais. A fisiopatologia detalhada da condição ainda não é conhecida. Apenas algumas opções terapêuticas disponíveis para tratamento agudo ou manejo profilático da cefaleia em salvas são baseadas em evidências. Triptanos, em particular sumatriptano 6 mg por via subcutânea, são altamente eficazes para o tratamento agudo. Esta revisão foca o potencial uso de triptanos orais na profilaxia da cefaléia em salvas.

Comentário: O artigo aborda a opção de triptanos orais no tratamento profilático da cefaleia em salvas. Existem somente estudo abertos favorecendo tal uso. Um estudo controlado com sumatriptano 100 mg TID não indicou benefício. Portanto, a princípio, estas medicações fariam parte de um arsenal terapêutico para casos refratários às terapias de primeira linha (principalmente o verapamil) ou como medicação associada a esta. É interessante o dado de que opções em uso como o lítio, o ácido valpróico, a metissergida e o topiramato também não tem seu uso baseado em alto nível de evidência. Como é uma condição que traz extremo sofrimento ao seu portador, é importante que tenhamos opções para uso em casos refratários, seja para uso como terapia de transição (até que o outro profilático faça efeito ou enquanto sua dose é titulada) ou mesmo tratamento prolongado. Apesar de nenhum deles ser muito barato, o naratriptano é a opção mais acessível.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22382758

 

comentários
  1. Andre Cleriston disse:

    “Cefaléia atribuída à viagem de avião (cefaléia do avião): perfil clínico baseado em uma grande série de casos”

    Pode-se atribuir uma cefaléia a virtualmente qualquer coisa. O que resta saber é se essa atribuição é suficiente para caracterizá-la como uma doença (ou “entidade nosológica”). Por que não poderia ser apenas um fenômeno biológico/clínico? Seria, por exemplo, o espirro atribuido à visões luminosas uma entidade nosológica? Ou o formigamento no pé atribuído a sentar-se com a perna cruzada uma doença? Talvez no futuro apareçam as variantes “cefaléia atribuída à viagens espaciais” ou “cefaléia atribuída ao teletransporte”, Isso vai mudar a forma de tratarmos os nossos pacientes?
    Achei o artigo interessante por poder suscitar essas dúvidas e por mostrar que essa ânsia por classificação ou por tentar ter uma “cefaléia atribuída ao seu grupo de pesquisadores” pode virar uma tendência que até pode resultar em publicações, mas de conteúdo científico discutível.

    • Roberto Satler Cetlin disse:

      É verdade… e a fisiopatologia proposta realmente é de uma diferença de pressão entre os meios intrasinusal e externo… tanto é que alguns dos pacientes tinham a mesma dor ao descer rapidamente de grandes altitudes ou enquanto mergulhavam. Talvez, antes de se falar em entidade nosológica, deveria ter considerado somente o “fenômeno clínico”. Ainda assim, isto não é pouco, visto que até há poucos anos muitas pessoas sofriam com o quadro sem que qualquer explicação ou características clínicas fossem definidas. Portanto, ainda que não se trate de uma nova doença, o valor de sua adequada descrição, fisiopatologia e tratamento ainda e importante.

  2. Bruno M disse:

    Caras, pior que eu tenho essa merda. Na primeira vez achei que era por conta de uma cerveja quente que tinha bebido. Mas tive mais umas três vezes, sem beber, e digo que é foda. Pra mim é uma cefaléia em salvas perfeitinha (sintomática?), e ela só passa na esteira da bagagem. Começou há pouco tempo, uns dois anos. A propósito, acho que é doença, mas chamaria de cefaleia em salvas secundária à aterrissagem hehe.

    • Roberto Satler Cetlin disse:

      Bruno, quando vi o artigo me lembrei de vc na mesma hora!!! Foi um dos motivos pelo qual o escolhi. Se quiser, posso te mandar o artigo, mas pelo que tinha me falado, o quadro é exatamente como os descritos. O que sugerem é o uso de um AINE 30 a 60 min antes da aterrisagem. Depois me diga se funciona pra vc!

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