Atualizações em Neuroimunologia – Abr/12

Publicado: 30/04/2012 em Neuroimunologia
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Guideline baseado em evidências: Imunoglobulina intravenosa no tratamento de doenças neuromusculares: Relato do Subcomitê de Avaliação de Terapêutica e Tecnologia da AAN
 
(“Evidence-based guideline: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcomitee of the American Academy of Neurology”)
 
 
 
Abstract: Objetivos: Identificar as atuais evidências em relação à eficácia da Imunoglobulina endovenosa (IgEV) no tratamento de doenças neuromusculares. Métodos: As bases de dados MEDLINE, WED OF SCIENCE , EMBASE foram acessadas. Artigos de 1966 – 2009 foram selecionados e categorizados de acordo com o esquema de classificação de evidência da Academia Americana de Neurologia. As recomendações foram baseadas em níveis de evidência utilizando a classificação supracitada. Resultados e recomendações: IgEV é tão eficaz quanto a  plasmaférese e deve ser oferecida no tratamento da Síndrome de Guillain-Barré (SGB) em adultos (Nível A). IgEV é efetiva e deve ser oferecida como tratamento de longo prazo para a Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante Crônica(PIDC). IgEV é provavelmente efetiva e deve ser considerada no tratamento da Miastenia Gravis severa e moderada e também para o tratamento da Neuropatia Motora Multifocal (Nível B). IgEV é possivelmente efetiva e deve ser considerada no tratamento de dermatomiosite em adultos não responsíveis e na síndrome Miastênica de Lambert- Eaton (Nível C).  Não há evidência suficiente para suportar ou refutar o uso de IgEV no tratamento da Neuropatia associada a paraproteína IgM, miosite de inclusão, poliomiosite, radiculoplexopatia diabética ou síndrome de Guillain-Barré em crianças (Nível U). IgEV combinada com plasmaférese não deve ser considerada na SGB (Nível B). Mais dados são necessários em relação à eficácia de IgEV quando em comparação com outros tratamentos, ou quando usada em associação. A maior parte dos estudos concluem que a ocorrência de sérios efeitos adversos colaterais relacionadas a administração IgEV são raros. Dada a particular natureza dessas doenças, o tratamento individualizado em dependência das necessidades de cada paciente e o julgamento clínico são importantes.
 
Comentário: Esse é um artigo de cabeceira, a ser pesquisado e muitas vezes utilizado como referência em pedidos de IgEV para os pacientes.  Além das recomendações, o artigo aborda a segurança da administração da IgEV (apesar de ter mais efeitos adversos relatados quando comparados com placebo), mas lembra que hipercoagulabilidade, insuficiência renal, meningite asséptica, urticária, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca são efeitos adversos relatados com o uso desse medicamento. Gostaria de ressaltar algumas evidências interessantes que não estão resumidas no abstract:

1) IgEV em crianças com diagnóstico de SGB: Entre IgEV e placebo: Sem diferenças de acometimento do nadir da doença entre grupos, mas diferenças que favorecem a IgEV são: tempo para melhora, duração de incapacidade, tempo de nadir, tempo de hospitalização;

2) Pacientes adultos com SGB com necessidade de ventilação: alguma evidência que um tratamento mais longo com IgEV (6 dias em comparação com 3 dias) tiveram melhor resposta;

3) Até o momento, não há dados suficientes para comparar a eficácia de IgEV contra prednisolona em PIDC;

4) Até o momento, não há dados suficientes para comparar a eficácia da IgEV contra plasmaférese no tratamento da Miastenia Gravis;

5) Até o momento, não há evidência suficiente para dar suporte ou refutar o uso de IgEV no tratamento de miosite por corpúsculos de inclusão. Mas esse fato deve ser analisado levando em consideração que ainda não há tratamento efetivo para a miosite por corpúsculos de inclusão;

Até o momento, não há evidência suficiente para dar suporte ou refutar o uso de IgEV no tratamento da síndrome pós-polio. Mas esse fato deve ser analisado levando em consideração que ainda não há tratamento efetivo para a síndrome pós-polio.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22454268

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Modulação de tolerância de tumores em cânceres primários do sistema nervoso central
 
(“Modulation of Tumor Tolerance in Primary Central Nervous System Malignancies”)
 
 
 
Abstract: O Sistema Nervoso Central (SNC) tem características imunológicas únicas, proporcionando vantagens aos tumores primários. Estes se desenvolvem um estroma complexo resultando no seu crescimento, apesar da presença de células apresentadoras de antígenos e linfócitos infiltrantes. Esse paradoxo imunológico é essencial para a sobrevivência dos tumores. Nós revisamos as evidências que sugerem que o SNC é funcionalmente um sítio imunologicamente privilegiado e o impacto desse fato na tolerância ao tumor. Nesse artigo, enfatizamos o papel que as células mielóides infiltrantes têm ao manter o estroma e o suprimento vascular do tumor, além de reforçarmos a importância da 2-3-dioxigenase–indolamina no mecanismo de tolerância orquestrado pelas células mielóides. Ainda é necessário responder a muitas perguntas em relação aos mecanismos de tolerância pelo qual tumores do SNC evitam a resposta imune.
 
Comentário: Esse artigo é interessante por discutir o equilíbrio entre fuga e estímulo do sistema imunológico no caso de tumores do SNC. É verdade que o SNC é um sítio privilegiado imunologicamente, devido a fatores anatômicos e funcionais. Cada um desses fatores é explorado nesse artigo. Chamo atenção da tabela 1 onde os mecanismos de privilégio imunológico são brevemente expostos do ponto de vista periférico e da imunossupressão induzida pelo tumor, tanto no SNC como fora dele. A figura 1 mostra eficientemente a necessidade do tumor em produzir certo grau de inflamação para o desenvolvimento de seu estroma e angiogênese, assim como ter um mecanismo de tolerância imune. Outro ponto importante desse artigo é explicar que os tumores do SNC desenvolvem tolerância, mas não são “invisíveis” ao sistema imune, e pelo contrário, necessita dele para o seu desenvolvimento.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22312408

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