Atualizações em Neurologia Vascular – Abr/2012

Publicado: 30/04/2012 em Neurologia Vascular
Tags:, , , , , ,
Comparação de rivaroxaban e varfarina em pacientes com fibrilação atrial em acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio: uma análise de subgrupo do ROCKET AF
 
(“Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF”)
 
 
 
Abstract: Introdução: No ensaio ROCKET AF, o rivaroxaban foi não-inferior à varfarina para prevenção de AVC ou embolia sistêmica entre pacientes com fibrilação atrial (FA). Nós almejamos investigar se a eficácia e a segurança do rivaroxaban comparado com a varfarina é consistente entre os subgrupos de pacientes com e sem AVC ou ataque isquêmico transitório (ATIA) prévio. Métodos: No ensaio ROCKET AF, pacientes com FA que tinham risco elevado de AVC foram designados aleatoriamente (1:1), cegamente, para rivaroxaban 20 mg por dia ou varfarina (razão normalizada internacional: 2,0-3,0). Pacientes e investigadores estiveram mascarados para o grupo de tratamento. Entre 18 de dezembro de 2006 e 17 de junho de 2009, 14.264 pacientes de 1178 centros em 45 países foram designados aleatoriamente. O desfecho primário foi um composto de AVC ou embolia sistêmica. Neste subestudo, nós avaliamos a interação dos efeitos de tratamento do rivaroxaban e da varfarina entre pacientes com e sem AVC ou AIT prévio. A análise de eficácia foi por intenção de tratamento e a análise de segurança foi feita na população sob tratamento. O ROCKET AF está registrado em ClinicalTrials.gov, número NCT00403767. Resultados: 7468 (52%) pacientes tinham AVC prévio (n=4907) ou AIT (n=2561) e 6796 (48%) não tinham AVC ou AIT prévio. O número de eventos por 100 pessoas-ano para o desfecho primário em pacientes tratados com rivaroxaban comparado com varfarina foi consistente entre pacientes com AVC ou AIT prévio (2,79% rivaroxaban vs 2,96% varfarina; hazard ratio [HR] 0,94, 95% CI 0,77-1,16) e aqueles sem (1,44% vs 1,88%; 0,77, 0,58-1,01; interação p=0,23). O número de sangramentos clinicamente relevantes maiores e menores por 100 pessoas-ano em pacientes tratados com rivaroxaban comparados com varfarina foi consistente entre pacientes com AVC ou AIT prévio (13,31% rivaroxaban vs 13,87% varfarina; HR 0,96, 95% CI 0,87-1,07) e aqueles sem (16,69% vs 15,19%; 1,10, 0,99-1,21; interação p=0,08). Interpretação: Não houve evidência de que a eficácia e a segurança relativas do rivaroxaban comparado à varfarina foi diferente entre pacientes que tinham e aqueles que não tinham AVC ou AIT prévio. Esses resultados apóiam o uso de rivaroxaban como alternativa à varfarina para a prevenção tanto primária quanto secundária de AVC em pacientes com FA.
 
Comentário: O surgimento de novos anticoagulantes orais tem sido uma das novidades mais bem-vindas no campo cerebrovascular. Entretanto, como os ensaios clínicos (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) foram desenhados para analisar a eficácia preventiva independentemente se primária ou secundária, permanece a questão se estes novos anticoagulantes orais seriam igualmente adequados no subgrupo de pacientes que já tiveram AVC isquêmico. Sabe-se que a história de AVC isquêmico prévio é por si só um fator de risco muito importante para um novo evento em pacientes com fibrilação atrial. Nesta análise pré-especificada (ie., já estava prevista no desenho inicial do estudo) do subgrupo de pacientes com AVC isquêmico do ensaio ROCKET-AF, a segurança e a eficácia do rivaroxban frente à varfarina foram similares entre pacientes com e sem eventos isquêmico prévio. Reforçam esta conclusão: o fato de que a incidência do desfecho primário foi relativamente baixa entre os pacientes que usavam varfarina (sem AVCI/ATI prévio: 1,88%; com AVCI/AIT prévio: 2,96); e o período satisfatório de INR terapêutico entre estes pacientes, quando comparado à literatura (sem AVCI/ATI prévio: 58,6%; com AVCI/AIT prévio: 57,1%). Por outro lado, cabe observar que havia diferenças importantes entre os subgrupos: os paciente que não tinham AVC isquêmico ou AIT prévios eram mais idosos e mais frequentemente hipertensos e diabéticos. Além disso, os próprios autores comentam que o estudo não foi desenhado com poder suficiente para a análise de subgrupos – sendo as conclusões tiradas a partir da sobreposição de intervalos de confiança de razões de chance -, e preferiam, no resumo, a afirmação mais conservadora de que “Não houve evidência de que a eficácia e a segurança relativas do rivaroxaban comparado à varfarina” teria sido diferente entre prevenção primária e secundária.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22402056

——————————————————————————————————————————————————————

Preditores de expansão de hematoma e desfecho em pacientes com hemorragia cerebral usando o sinal-do-ponto em angiografia cerebral por TC (PREDICT): um estudo observacional prospectivo
 
(“Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study”)
 
 
 
Abstract: Introdução: Em pacientes com hemorragia intracerebral (HIC), a expansão precoce do hematoma afeta o desfecho clínico. Terapias hemostáticas reduzem a expansão do hematoma, mas falham em melhorar os desfechos clínicos dos pacientes. A seleção apropriada de pacientes sob risco de expansão do hematoma parece crucial para haver melhora de desfechos. Neste estudo, nós almejamos validar prospectivamente o sinal-do-ponto em angiografia por TC como preditor de expansão do hematoma cerebral. Métodos: O estudo PREDICT (predicting haematoma growth and outcome in intracerebral haemorrhage using contrast bolus CT) foi um estudo de coorte observacional, prospectivo e multicêntrico. Nós recrutamos pacientes com 18 ou mais anos de idade, com ICH menor que 100mL e com menos de 6 horas do início dos sintomas. Um neurorradiologista determinou a presença ou ausência de sinal-do-ponto, ao passo que ou neurologista, mascarado para os desfechos clínicos e de imagem mediu os volumes de hematoma por planimetria computadorizada.  O desfecho primário foi a expansão do hematoma, definida como um crescimento absoluto de 6mL ou um crescimento relativo de mais de 33% entre a TC de admissão e a de controle. Nós relatamos os dados usando estatística descritiva padrão, estratificada para a presença de sinal-do-ponto. A mortalidade foi avaliada pela análise de sobrevivência de Kaplan-Meier. Resultados: Nós incluímos 268 patients. O tempo mediano entre início dos sintomas e TC de admissão foi de 135 minutos (alcance 22-470), e angiografia por TC de 159 minutos (32-475). 81 (30%) pacientes tinham sinal-do-ponto. A análise primária incluiu 228 pacientes, que tiveram uma TC de controle antes de cirurgia ou morte. O volume mediano de HIC foi 19,9 mL (1,5-80,9) em pacientes com sinal-do-ponto versus 10,0 mL (0,1-102,7) sem este sinal (p<0,001). A expansão mediana de HIC foi de 8,6 mL (-9,3 a 121,7) para pacientes positivos e 0,4 mL (-11,7 a 98,3) para pacientes negativos para o sinal (p<0,001). Naqueles com expansão de hematoma, o valor preditivo positivo para o sinal-do-ponto foi de 73%; o valor preditivo negativo foi de 84%, a sensibilidade de 63%, e a especificidade des 90%. A mediana de pontuação na escala de Rankin modificada em 3 meses foi de 5 em pacientes sinal-positivos e de 3 em pacientes sinal-negativos (p<0,001). A mortalidade em 3 meses foi de 43,4% (23 de 53) em pacientes sinal-positivo versus 19,6% (31 de 158) em pacientes sinal-negativos (HR 2,4, 95% CI 1,4-4,0, p=0,002). Interpretação: Esses achados confirmam relatos monocêntricos que mostraram que o sinal-do-ponto em angiografia por TC prevê a expansão do hematoma. O sinal-do-ponto deve ser recomentdado como critério de inclusão em futuros ensaioos de terapias hemostáticas em pacientes com HIC aguda.
 
Comentário: Um dos fatores associados a deterioração clínica e pior prognóstico funcional em pacientes com AVCh é a reexpansão do hematoma. Refletindo o estado geral das evidências terapêuticas para a hemorragia cerebral, a prevenção desta reexpansão carece de medidas eficazes robustas. Como exemplo, temos que ensaios clínicos testaram o uso de fator VII ativado para esse efeito, e apesar de um efeito biológico plausível, não houve significância clínica do tratamento. Este importante ensaio observacional, multicêntrico e prospectivo traz uma grande contribuição para a seleção de pacientes para futuras medidas preventivas contra reexpansão: a presença de sinal-do-ponto (extravasamento de contraste intra-hematoma) em angiotomografia cerebral é preditora de expansão radiológica do hematoma intraparenquimatoso, da expansão do hematoma intraventricular, do maior volume de admissão do hematoma, e, mais importante, de deterioração clínica e pior prognóstico funcional a longo-prazo. A mediana de pontuação na escala de Rankin modificada em 3 meses foi de 3 entre os pacientes sem sinal-do-ponto, e de 5 entre aqueles com o sinal.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22405630

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s