Atualizações em Distúrbios do Movimento – Abr/12

Publicado: 03/05/2012 em Distúrbios de Movimento
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Estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado de antidepressivos em doença de Parkinson

(“A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of antidepressants in Parkinson disease”)

Richard IH, McDermott MP, Kurlan R, Lyness JM, Como PG, Pearson N, Factor SA, Juncos J, Serrano Ramos C, Brodsky M, Manning C, Marsh L, Shulman L, Fernandez HH, Black KJ, Panisset M, Christine CW, Jiang W, Singer C, Horn S, Pfeiffer R, Rottenberg D, Slevin J, Elmer L, Press D, Hyson HC, McDonald W; For the SAD-PD Study Group

Neurology. 2012 Apr 17;78(16):1229-1236

Abstract: Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) e um inibidor de receptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) no tratamento de depressão na doença de Parkinson (DP). Métodos: Um total de 115 indivíduos com DP foram selecionados em 20 centros. Os indivíduos foram randomizados para receber um ISRS (paroxetina; n = 42), um IRSN (venlafaxina de liberação prolongada [XR]; n = 34), ou placebo (n = 39). Os indivíduos preencheram os critérios do DSM-IV para transtorno depressivo ou depressão subsindrômica definida operacionalmente, e pontuaram > 12 nos primeiros 17 itens da Escala de Hamilton para Depressão (HAM-D). Os indivíduos foram seguidos por 12 semanas (6 semanas de ajuste de dose e mais 6 semanas de manutenção da dose). As doses máximas diárias foram 40 mg para paroxetina e 225 mg para venlafaxina XR. A medida de desfecho primário foi mudança na HAM-D a partir do baseline até a semana 12. Resultados: Os efeitos do tratamento (relativos ao placebo), expressos pela média da redução em 12 semanas na HAM-D, foram de 6,2 pontos (CI 97,5% 2,2 a 10,3, p = 0,0007) no grupo paroxetina e de 4,2 pontos (CI 97,5% 0,1 a 8,4, p = 0,02) no grupo venlafaxina XR. Não foram vistos efeitos dos tratamentos sobre a função motora. Conclusões: Ambos paroxetina e venlafaxina XR melhoraram de modo significativo a depressão nos indivíduos com DP. Ambos medicamentos foram seguros e bem tolerados de modo geral, e não pioraram a função motora.

Comentário: O tratamento da depressão na DP é bastante controverso, contudo a Academia Brasileira de Neurologia recomenda o uso de nortriptilina e ISRS como as medicações com melhor nível de evidência. Este estudo fase 1 mostrou igual eficácia entre paroxetina e venlafaxina XR para tratamento da depressão, e ambos foram melhores que o placebo. Apesar de robustos testes paramétricos terem sido feitos, o poder do estudo é baixo para conclusões mais definitivas quanto à eficácia das drogas (baixa casuística), exigindo novas análises com mais indivíduos. Contudo, saber que uma medicação fornecida pelo SUS pode ser tão eficaz quanto uma medicação de alto custo como a venlafaxina de liberação prolongada na DP é uma boa notícia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22496199

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Tratamento de aspectos motores e não-motores de DP com estimulação cerebral profunda

(“Treatment of motor and non-motor features of Parkinson’s disease with deep brain stimulation”)

Fasano A, Daniele A, Albanese A

Lancet Neurol. 2012 May;11(5):429-42

Abstract: Estimulação cerebral profunda [deep brain stimulation – DBS] é um procedimento estabelecido para tratamento sintomático da doença de Parkinson (DP). Vários núcleos encefálicos profundos tem sido estimulados, produzindo uma gama de efeitos sobre sintomas motores e não-motores da DP. Evidências de longo prazo e alta qualidade está disponível para estimulação do núcleo subtalâmico (NST) e do globo pálido interno (GPi), e ambos uniformemente melhoram os sintomas motores, e para estimulação do núcleo talâmico intermédio ventral, que melhora o tremor. Dados de tratamentos de curto prazo estão disponíveis para estimulação de outros alvos profundos, tal como o núcleo pedunculopontino e o complexo talâmico centromediano/parafascicular. Alguns sintomas não-motores melhoram após DBS, em parte pelo benefício motor ou redução do tratamento medicamentoso, e parcialmente pelo efeito direto da estimulação. Mais evidências sobre os efeitos do DBS em sintomas não-motores são necessárias e estudos especificamente desenhados são justificáveis.

Comentário: Ótimo artigo de revisão das evidências atuais em torno do tratamento com DBS em DP. O texto separa didaticamente os efeitos sobre sintomas motores e não-motores, e os seguintes tópicos se tornam fundamentais:

1)       Tanto NST quanto GPi podem ser escolhidos como alvos para DBS no tratamento dos sintomas motores (bradicinesia e rigidez principalmente, e em menor escala o tremor e a instabilidade postural), e para ambos sua colocação bilateral é superior à unilateral;

2)       Se formos procurar diferenças entre NST e GPi, pode-se dizer que o uso de NST é mais indicada em pacientes mais jovens, pelo menor risco de complicações não-motoras. Poderíamos dizer que pacientes mais idosos teriam maior indicação de GPi, pelo menor taxa de declínio cognitivo. Os resultados do DBS no NST parecem ser mais duradouros que os do GPi;

3)       O uso do núcleo pedunculopontino, que representava grande esperança no tratamento da instabilidade postural, não teve resultados convincentes nos últimos estudos publicados;

4)       A realização simultânea de DBS em diferentes núcleos não tem efeito adicional, além de acrescentar morbidade ao procedimento;

5)       Quanto aos sintomas não-motores, não há boas evidências da eficácia do DBS sobre eles: há apenas estudos esporádicos mostrando tanto resultados negativos quanto positivos sobre aspectos cognitivos, comportamentais, sono e autonômicos;

A visão geral do artigo é de grande confiança sobre o efeito do DBS nos sintomas motores da DP, porém os dados evidenciados são bem sóbrios em mostrar que ainda precisamos de muitos outros estudos para que o DBS seja considerada uma opção de tratamento de primeira linha aos tratamentos medicamentosos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22516078

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Síndrome Painful Legs and Moving Toes – Uma série de casos de 76 pacientes

(“Painful Legs and Moving Toes Syndrome: A 76-Patient Case Series”)

Hassan A, Mateen FJ, Coon EA, Ahlskog JE

Arch Neurol. 2012 Apr 9

Abstract: Objetivo: Caracterizar melhor as características clínicas, eletrofisiológicas e desfechos de tratamentos para a síndrome painful legs and moving toes (PLMT). Design: Extensa série de casos. Contexto: Ambulatório de neurologia de um centro terciário de referência, 1983-2011. Pacientes: Todos os casos de PLMT vistos em nossa instituição durante um período de 18 anos foram identificados por meio do uso do sistema de registro de dados médicos. Medidas principais de desfecho: Dados demográficos relevantes, aspectos clínicos, de imagem e eletrofisiológicos da PLMT. Desfechos de tratamento e seguimento a longo prazo também foram relatados. Resultados: De 76 casos identificados (incluindo 50 mulheres [66%]), a idade média de início foi 58 anos (24-86 anos) e da [primeira] avaliação neurológica foi de 63 nos (26-88 anos). Envolvimento puro de membros inferiores foi mais comum (69 pacientes [91%]), e em 44 casos (58%) foi bilateral. As causas diagnosticadas mais freqüentes foram neuropatias periféricas (21 casos [28%]), trauma prévio (8 [11]), e radiculopatia (7 [9%]); 32 casos (42%) for criptogênicos. A ENMG consistentemente mostrou surtos irregulares de 50 milissegundos a 1 segundo, de atividade do potencial de unidade motora normal de 2 a 200 Hz acompanhando os movimentos. A dor [como primeiro sintoma] ocorreu em quase todos os casos e foi mais incômoda aos pacientes que os movimentos. Ambos componentes foram difíceis de se tratar, sem benefícios consistentes após uso de uma variedade de drogas e modalidades terapêuticas. A síndrome persistiu na maioria dos pacientes (83%) durante tempo médio de seguimento de 4,3 anos, sugerindo baixa possibilidade de resolução espontânea. Conclusões: A PLMT é uma síndrome clínica debilitante, não apenas pelos movimentos, mas principalmente pela dor, que é geralmente refratária aos tratamentos. O envolvimento segmentar de membros inferiores é o mais comum, e estudos neurofisiológicos sugerem um processo patofisiológico localizado em geradores centrais, ao nível da medula espinhal e no tronco encefálico.

Comentário: A PLMT é uma entidade nosológica rara e quase anedótica na clínica de Distúrbios de Movimento, mas esta série de casos (que é a maior feita até hoje) mostra que esta condição deve ser classificada primordialmente como uma síndrome de dor crônica, ligada na maioria dos casos a neuropatias periféricas. Aparentemente, os fenômenos de dor e movimentos involuntários são independentes entre si, já que a melhora de um não implica na outra e vice versa. Os casos da série tiveram pobre resposta terapêutica a várias medicações usadas, e, diferentes de outros distúrbios do movimento mais difíceis (como mioclonias, tremor ortostático etc.), a PLMT não tem uma característica eletroneuromiográfica. O artigo vem com um vídeo muito interessante, e é semiologicamente obrigatório para os interessados em Distúrbios de Movimento.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22490324

 

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