Atualizações em Neuroimunologia – Mai/12

Publicado: 29/05/2012 em Neuroimunologia
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Síndrome da Pessoa Rígida Autoimune e Mielopatias Associadas: Entendendo os processos eletrofisiológicos e imunológicos

(“Autoimmune Stiff Person Syndrome and Related Myelopathies: Understanding of Electrophysiological and Immunological Processes”)

Rakocevic G, Floeter MK

Muscle Nerve. 2012 May;45(5):623-34

Abstract: Objetivos: A Síndrome da Pessoa Rígida  (SPR) é uma doença autoimmune do Sistema Nervoso Central (SNC) incapacitante, caracterizada por rigidez muscular progressiva e dificuldade de marcha. Sobreposto a esse quadro, há espasmos musculares dolorosos envolvendo à musculatura axial e dos membros e iniciados por estímulos externos devido a uma hipersensibilidade a esses estímulos. Acredita-se que a patofisiologia nessa síndrome esteja relacionada a uma inibição gabaérgica defeituosa nas sinapses do SNC resultante do ataque de anticorpos, sintetizados de forma monoclonal através de células B intratecais, contra várias proteínas pré-sinápticas e sinápticas nos neurônios inibitórios do cérebro e da medula espinhal. A SPR é geralmente idiopática, mas pode ocorrer como uma síndrome paraneoplástica. Apesar da evidência que anticorpos anti-GAD (e outros relacionados) prejudica a síntese de GABA, o mecanismo patogênico ainda não foi completamente elucidado. A forte associação entre alelos de MHC-II e a melhora clínica com terapia imunomoduladora dá suporte à ideia de etiologia autoimune da SPR. Nesta revisão, é discutido o espectro clínico, mecanismos neurofisiológicos e  opções terapêuticas, incluindo argumentação para agentes que modulam as células B na SPR.

Comentário: Revisão ampla e de linguagem de fácil acesso sobre um tema pouco visto na prática da neurologia, em especial nos hospitais brasileiros. Essa revisão trata da sintomatologia, exames complementares, patofisiologia e tratamento. Na sintomatologia, comenta sobre as variantes da SPR, como SPR com manifestação neuroftalmológica, SPR com encefalomielite e a cerebelar. A parte de testes complementares está muito bem feita, em especial a discussão sobre achados eletroneuromiográficos. Outro ponto forte é a discussão entre SPR relacionada a autoanticorpos anti-GAD e a autoanticorpos anti-amphyphisin, principalmente no tocante ao significado paraneoplástico e suas implicações.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22499087

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Sobrevivência na Esclerose Múltipla: Um estudo de coorte randomizado 21 anos após o início do primeiro estudo com IFNβ-1b

(“Survival in MS: A randomized cohort study 21 years after the start of the pivotal IFNβ-1b trial”)

Goodin DS, Reder AT, Ebers GC, Cutter G, Kremenchutzky M, Oger J, Langdon D, Rametta M, Beckmann K, Desimone TM, Knappertz V

Neurology. 2012 Apr 24;78(17):1315-22

Abstract: Objetivos: Examinar os efeitos do tratamento com interferon β-1b (IFNβ-1b) na mortalidade de 372 pacientes com Esclerose Múltipla que participaram de um estudo clínico randomizado há 21 anos. Métodos: O resultado primário desse estudo coorte randomizado de longo-termo, definido antes dos dados serem coletados, era a comparação entre placebo e IFNβ-1b 250 mg  na mortalidade (qualquer causa) após 21 anos de acompanhamento (intenção de tratar, Kaplan-Meier, curvas de sobrevivência). Qualquer outro resultado de sobrevivência era secundário. Resultados: Após uma mediana de 21.1 anos da entrada no estudo, 98,4% (366 dos 372)  dos pacientes foram identificados e, desses, 81 mortes ocorreram (22,1% [81 de 366]). Pacientes originalmente randomizados para o tratamento com IFNβ-1b 250 mg mostraram uma redução significante na mortalidade (qualquer causa) após 21 anos de acompanhamento quando comparados com placebo (p = 0.0173), com hazard ratio de 0.532 (intervalo com 95% de confiança 0.314-0.902). O risco de morte no acompanhamento de longo termo foi reduzido em 49.8% entre os pacientes tratados com IFNβ-1b 250mg (46% entre os tratados com IFNβ-1b 50 mg) quando comparados com os que receberam placebo. Outras variáveis existentes no início do estudo não influenciaram o efeito do tratamento. Conclusões: Houve diferença significativa em relação à sobrevivência no grupo de pacientes que receberam tratamento precoce com IFNβ-1b, 50 ou 250 mg,  em relação ao grupo placebo. Classificação de Evidência: Esse estudo fornece evidência Classe III de que o tratamento precoce com IFNβ-1b é associado com maior sobrevivência quando comparado com pacientes livres de tratamento precoce na Esclerose Múltipla recorrente-remitente.

Comentário: Estudo importante para o médico neurologista que acompanha pacientes com Esclerose Múltipla, principalmente quando se encontra em dúvida de iniciar tratamento precoce. Esse estudo é ímpar por ter um acompanhamento de 21 anos (a maior parte dos estudos em Esclerose Múltipla tem menos de 10 anos de acompanhamento) e chega a conclusão que o tratamento comIFNβ-1b prolonga a sobrevida de pacientes com Esclerose Múltipla recorrente-remitente quando comparado com aqueles que não foram tratados. Mas a principal lição é que mesmo o tratamento precoce é eficaz, pois nesse estudo a randomização ocorreu nos primeiros 5 anos, após esse tempo a escolha do tratamento decidido entre o médico e o paciente. Calculando o NNT através da hazard ratio (metodologia atualmente mais confiável em estudos de sobrevivência) o número é de cerca de 4 pacientes. Segundo o artigo, outras variáveis podem também contribuir para maior sobrevivência, como alterações na ressonância magnética fase 2 no começo do estudo (para ambas as doses utilizadas de IFNβ-1b ), sexo (para dose de 250mg) e idade do começo de sintomas (para a dose de 50mg).  Apesar do impacto desse estudo, o artigo estaria mais completo se fosse fornecido ao leitor quantos pacientes dos grupos iniciais trocaram o tratamento e quais foram as causas de falecimento de ambos os grupos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22496198

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Influência da gravidez nas doenças do espectro da Neuromielite Óptica

(“Influence of pregnancy on neuromyelitis optica spectrum disorder”)

Kim W, Kim SH, Nakashima I, Takai Y, Fujihara K, Leite MI, Kitley J, Palace J, Santos E, Coutinho E, Silva AM, Kim BJ, Kim BJ, Ahn SW, Kim HJ

Neurology. 2012 Apr 17;78(16):1264-7

Abstract: Objetivos: Investigar a influência da gravidez nas pacientes com doenças do espectro da neuromielite óptica (DENMO). Métodos: Nesse estudo, 190 mulheres com DENMO foram acompanhadas em 7 hospitais em 4 países. Os prontuários médicos foram revisados e um questionário-padrão foi usado para investigar a gravidez, paridade e o número de surtos durante os seguintes períodos de tempo: 2 anos antes da gravidez, durante cada trimestre da gravidez, durante o primeiro e segundo trimestre depois do parto e entre o segundo trimestre e o primeiro ano após o parto. A taxa anual de surto (TAS) foi calculada para cada período. Resultados: Das 190 mulheres com DENMO, 40 pacientes (todas soropositivas para o autoanticorpo contra a aquoporina-4) ficaram grávidas com um total de 54 fetos. Quatorze pacientes foram diagnosticadas com DENMO durante a gravidez (3 pacientes) ou dentro de um anos após o parto ou aborto (8 e 3 pacientes, respectivamente). Vinte e seis pacientes ficaram grávidas de 40 bebês após o primeiro surto de DENMO (26 partos e 14 abortos [1 espontâneo e 13 eletivos]). Houve um parto pré-termo com alterações congênitas. A TAS durante a gravidez não foi diferente da prévia à gravidez, mas ela aumentou significativamente durante o primeiro e segundo trimestres após o parto (5.3 e 3.7 vezes, respectivamente). Além do mais, 77% dos partos foram associados a surtos pós-parto. Conclusões: O aumento significativo da TAS e o número de casos de diagnóstico DENMO após gravidez sugere que o parto pode estar relacionado com curso de DENMO mais adverso. Estudos prospectivos são necessários para confirmar os dados desse trabalho.

Comentário: A DENMO tem prevalência maior em mulheres, principalmente em idade fértil. Devido a esse fato, esse trabalho é de extrema importância. Outro ponto que é tocado no artigo, devido à conclusão, é a necessidade de tratamento logo após o parto, ou até, polemicamente, durante a gravidez. Apesar de responder uma dúvida de nossas pacientes, o trabalho deixa algumas dúvidas, como sobre os 13 abortos eletivos. E se devemos tratar essas pacientes durante a gravidez, quais seriam as sugestões? Em relação às figuras, a tabela do artigo é interessante, mas a figura 2 que mostra a TAS por cada período analisado mostra o incrível aumento da TAS durante o primeiro anos após o parto, em especial nos primeiros 3 meses do puerpério.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22491862

comentários
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