Atualizações em Neurologia Vascular – Mai/12

Publicado: 30/05/2012 em Neurologia Vascular
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Diagnóstico e tratamento de pacientes com acidente vascular cerebral em unidade móvel de acidente vascular cerebral versus em hospital: um ensaio controlado e aleatorizado

(“Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial”)

Walter S, Kostopoulos P, Haass A, Keller I, Lesmeister M, Schlechtriemen T, Roth C, Papanagiotou P, Grunwald I, Schumacher H, Helwig S, Viera J, Körner H, Alexandrou M, Yilmaz U, Ziegler K, Schmidt K, Dabew R, Kubulus D, Liu Y, Volk T, Kronfeld K, Ruckes C, Bertsch T, Reith W, Fassbender K

Lancet Neurol. 2012 May;11(5):397-404

Abstract: Introdução: Apenas 2–5% dos pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) recebem tratamento trombolítico, principalmente por causa do atraso para chegarem ao hospital. Nós almejamos avaliar a eficácia de uma nova abordagem para o diagnóstico e tratamento que começa já no local da emergência, em vez de no hospital, para reduzir o atraso na terapia do AVC. Métodos: Nós fizemos um ensaio controlado, monocêntrico, aleatorizado para comparar o período de tempo entre o alarme (chamado de emergência) e a decisão terapêutica entre uma intervenção mediada por Unidade Móvel de AVC e aquela mediada por hospital. Para inclusão no nosso estudo, os pacientes precisavam ter de 18-80 anos de idade e ter um ou mais sintomas de AVC com início há menos de 2,5 horas. Em acordo com nosso plano de aleatorização baseado em semanas, os pacientes receberam tratamento pré-hospitalar em uma ambulância especializada (equipada com aparelho de TC, laboratório específico e conexão por telemedicina) ou tratamento convencional em hospital (grupo controle) com um seguimento de 7 dias. A alocação não foi mascarada para os pacientes nem para os investigadores. Nosso desfecho primário foi o período de tempo entre o alarme e a decisão terapêutica, que foi analisada com o teste U de Mann-Whitney. Nossos desfechos secundários incluíram o período de tempo entre o alarme e término de TC e a análise laboratorial, o número de pacientes que receberam trombólise intravenosa, o tempo entre o alarme e a trombólise intravenosa e o desfecho neurológico. Também foram avaliados desfechos de segurança. Este estudo está registrado em ClinicalTrials. gov, número NCT00153036. Resultados: O ensaio foi interrompido após a análise de ínterim aos 100 dos 200 pacientes planejados (53 nos grupo pré-hospitalar, 47 no grupo controle), pois os critérios pré-especificados de interrupção do estudo foram atingidos. O tratamento pré-hospitalar reduziu o período de tempo mediano entre o alarme e a decisão terapêutica substancialmente: 35 minutos (IQR 31-39) versus (76 minutos (63-94), p<0,0001; diferença mediana, 41 minutos (IC 95%  36–48 minutos). Também foram detectados ganhos similares de tempo entre o alarme e o término da TC, análise laboratorial e trombólise intravenosa para pacientes com AVC isquêmico elegíveis, embora não tenha havido um aumento no uso de terapia trombolítica nem melhora do desfecho neurológico. Os desfechos de segurança foram similares entre os dois grupos. Interpretação: Para pacientes com suspeita de AVC, o tratamento por unidade móvel de AVC reduz substancialmente o período de tempo mediano entre o chamado de emergência e a decisão terapêutica. A estratégia baseada em unidade móvel de AVC oferece uma solução potencial para o fato de que a maioria dos pacientes com AVC chegam ao hospital muito tarde para serem tratados.

Comentário: Este estudo traz resultados inéditos e potencialmente revolucionários, já que não somente traz uma novidade terapêutica, mas coloca no horizonte a possível necessidade de reestruturação de todo o sistema de atendimento ao AVC. Se é verdade que tempo é cérebro, e se o atendimento pré-hospitalar reduz significativamente o tempo entre os sintomas e o tratamento, então o uso de unidades de atendimento pré-hospitalar deveriam ser incluídas no padrão de cuidados para o AVC. Infelizmente, a maior fraqueza deste estudo, que foi de não ter sido projetado para detectar diferenças de desfecho funcional a longo prazo entre os grupos, não permite ainda esta conclusão. Ainda assim, os resultados indicam uma linha de pesquisa agora mandatória. Cabe ressaltar: o tempo entre a chamada de emergência e a decisão terapêutica estiveram reduzidas no grupo controle para mínimos 35 minutos, em mediana; e a tempo sintomas-agulha foram reduzidos para 56 minutos, menos do que prezam as diretrizes para o tempo de porta-agulha. Estes resultados esbarram porém em ainda outro obstáculo: o custo aproximado da unidade móvel de AVC, segundo o artigo, seria de 300.000 euros. Devemos nos lembrar que um obstáculo ainda imenso para o atendimento em tempo hábil do AVC no Brasil é o desconhecimento da população sobre seus sintomas, seu caráter emergencial e seu tratamento.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497929

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1) O escore iScore prevê a efetividade da terapia trombolítica para o acidente vascular cerebral agudo

(“The iScore Predicts Effectiveness of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke”)

Saposnik G, Fang J, Kapral MK, Tu JV, Mamdani M, Austin P, Johnston SC; on behalf of the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN) and the Stroke Outcomes Research Canada (SORCan) Working Group

Stroke. 2012 May;43(5):1315-1322

Abstract: Introdução e Objetivo: Existem poucas ferramentas para prever a resposta clínica à terapia trombolítica endovenosa (tPA). O escore iScore é uma ferramenta validada que estima desfechos após uma acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. O objetivo deste estudo foi determinar a capacidade do escore iScore de prever a resposta clínica e o risco de transformação hemorrágica após tPA. Métodos: Nós aplicamos o escore iScore (www.sorcan.ca/iscore) em pacientes com AVC isquêmico agudo em 11 centros de AVC em Ontario, Canada, entre 2003 e 2009, identificados a partir do registro clínico Registry of the Canadian Stroke Network. Uma coorte de pacientes com AVC tratados em 154 centros em Ontario foi usada para validação externa. Nós comparamos os desfechos entre pacientes que receberam e não receberam tPA após ajustar para diferenças em características de base utilizando pareamento por escore de propensão. Os pacientes foram estratificados em 3 grupos definidos a priori de acordo com a gravidade do AVc segundo o escore iScore. Resultados: Entre 12.686 pacientes com AVC isquêmico agudo, 1.696 (13,4%) receberam trombólise intravenosa. Escores iScore elevados estiveram associados com maus desfechos em ambos grupos, com e sem tPA (P<0,001). Entre aqueles com baixo e médio risco com base no escore iScore, o uso de tPA esteve associado com benefício no desfecho primário (risco relativo, 0,74 para aqueles com baixo risco; IC 95%, 0,67-0.84; risco relativo, 0,88 para aqueles com médio risco; IC 95%, 0,84-0,93). Não houve diferença de desfechos clínicos entre pacientes pareados que receberam e não receberam tPA no grupo de alto risco (risco relativo, 0,97; IC 95%, 0,94-1,01). Resultados similares foram observados para incapacidade na alta hospitalar e tempo de permanência hospitalar. O risco de deterioração neurológica e transformação hemorrágica (qualquer uma ou sintomática) com tPA aumentou conforme o iScore. Os resultados foram similares na coorte de validação para o risco de mau desfecho. Conclusões: O escore iScore pode ser usado para prever a resposta clínica e o risco de transformação hemorrágica após o uso de tPA para o AVC isquêmico agudo. Pacientes com escores iScore elevados podem não ter benefício clínico significativo com tPA intravenoso e ao mesmo tempo apresentar um maior risco de complicações hemorrágicas.

2) Hemorragia intracraniana sintomática após trombólise para o acidente vascular cerebral: o escore SEDAN

(“Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: The SEDAN Score”)

Strbian D, Engelter S, Michel P, Meretoja A, Sekoranja L, Ahlhelm FJ, Mustanoja S, Kuzmanovic I, Sairanen T, Forss N, Cordier M, Lyrer P, Kaste M, Tatlisumak T

Ann Neurol. 2012 May;71(5):634-41

Abstract: Objetivo: Este estudo foi realizado para desenvolver um escore que avaliasse o risco de hemorragia intracraniana sintomática (HICS) em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico tratado com trombólise intravenosa (tPA). Métodos: Utilizamos uma coorte de 974 pacientes com AVC tratados com tPA (1995-2008) no hospital Helsinki University Central Hospital. O valor preditivo de parâmetros associados com HICS (European Cooperative Study II) foi avaliada, e foi desenvolvido um escore de acordo com a magnitude dos coeficientes de regressão logística. Foram calculados os riscos absolutos e as razões de chances para HICS para escores crescentes. O escore foi validado em 828 pacientes de três coorte suíças (Lausanne, Basel, e Geneva). O desempenho do escore foi testado para a área sob a curva receiving operating characteristic curve (AUC-ROC). Resultados: O escore SEDAN (0 a 6 pontos) compreendeu glicemia de admissão (glicemia; 8,1-12,0mmol/L [145–216mg/dL] = 1; >12.0mmol/L [>216 mg/dL] = 2), sinais precoces de isquemia (sim = 1) e sinal da artéria cerebral média hiperdensa (sim = 1) na tomografia computadorizada de admissão, idade (>75 anos = 1), e pontuação na escala a NIH Stroke Scale na admissão (>/=10 = 1). O risco absoluto de HICS para a coorte original foi de: 1,4%, 2,9%, 8,5%, 12,2%, 21,7%, e 33,3% para escores de 0, 1, 2, 3, 4, e 5, respectivamente. Na coorte de validação, os riscos absolutos foram similares (1,0%, 3,5%, 5,1%, 9,2%, 16,9%, e 27,8%, respectivamente). A área AUC-ROC foi de 0,77 (0,71–0,83; p<0,001). Interpretação: O escore SEDAN avaliou de maneira confiável o risco de HICS em pacientes com AVC isquêmico de circulação anterior e posterior tratados com tPA intravenoso, e pode apoiar decisões clínicas em pacientes de alto risco.

Comentário: O uso seguro e eficaz da trombólise intravenosa para o AVC agudo, 16 anos após sua aprovação pelo USA Food and Drugs Administration, ainda é um desafio. O tratamento ainda é o único disponível com nível ideal de evidência, e talvez por isso seja utilizado de maneira mais ou menos homogênea para o grupo de extrema heterogeneidade de pacientes com AVC agudo. Entretanto, os riscos e benefícios de seu uso divergem entre os pacientes, e uma real previsão dos seus efeitos poderia ser crucial para, caso a caso, decidir pela melhor indicação, um melhor esclarecimento do paciente e de seus familiares, e até para a adoção de medidas terapêuticas mais ou menos agressivas, como as terapias endovasculares de recanalização. Neste contexto, apresentamos os dois artigos acima. O primeiro demonstra que o escore iScore, criado para previsão prognóstica em pacientes com AVC isquêmico em geral, também é uma ferramenta poderosa para prever incapacidade, morte e transformação hemorrágica em pacientes tratados com trombólise intravenosa. Além disso, o estudo encontrou que para pacientes classificados como de alto risco de mau desfecho, o efeito benéfico do tPA intravenoso se tornou nulo. O segundo estudo propõe uma novo escore, SEDAN, dirigido especificamente para a previsão de hemorragia intracraniana sintomática, desde baixas taxas de 1,4% até intoleráveis 33,3%. Ambas ferramentas são indiscutivelmente úteis. Entretanto, resta a pergunta fundamental, com a qual os autores de degladiam durante a seção de discussão: se os escores não constituem propriamente contraindicações ao tratamento, e a trombólise intravenosa é um tratamento exclusivo para pacientes com até 4,5 horas de início dos sintomas, então o que fazer com escores altos? Contraindicar a trombólise iria contra o padrão de cuidados e contra as melhores evidências, isto é, contra os grandes ensaios clínicos que demonstraram o benefício deste tratamento. Levaríamos estes pacientes para terapia endovascular primária? Indicar para pacientes com escore elevado alguma das estratégias de trombectomia mecânica significa indicar um tratamento que ainda carece de evidências tão fortes quanto aquelas da trombólise intravenosa, e ainda assim, sem termos garantia de que sob essas condições a chance de bom desfecho seria maior. Não há resposta inequívoca para esta situação. Pacientes com pequenas chances de bom prognóstico após tratamento com tPA intravenoso devem ser tratados caso a caso. O uso de terapias endovasculares de recanalização nestas situações pode ser uma opção em centros de alta complexidade e com experiência neste tipo de tratamento. O que parece extremamente importante agora será verificar o poder preditivo destes escores prospectivamente, e principalmente, se o uso de abordagens terapêuticas alternativas pode melhorar o prognóstico deste grupo desafiador de pacientes. 

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1) Nem todo paciente com ataque isquêmico transitório deve ser internado para observação em hospital

(“Not All Patients Should Be Admitted to the Hospital for Observation After a Transient Ischemic Attack”)

Amarenco P

Stroke. 2012 May;43(5):1448-9

2) Todo paciente com ataque isquêmico transitório deve ser internado em hospital

(“All Patients Should Be Admitted to the Hospital After a Transient Ischemic Attack”)

Cucchiara BL, Kasner SE

Stroke. 2012 May;43(5):1446-7

3) Admissão hospitalar após ataque isquêmico transitório: desmascarando lobos em pele de cordeiro

(“Hospital Admission After Transient Ischemic Attack: Unmasking Wolves in Sheep’s Clothing”)

Molina CA, Selim MM

Stroke. 2012 May;43(5):1450-1

Abstract: Não há.

Comentário: Da seção de controvérsias em AVC, temos este mês na revista Stroke uma das melhores polêmicas em neurologia vascular: pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT) devem ser internados em hospital? Se por um lado pacientes com AIT nos apresentam um aviso de um possível AVC, prestes a acontecer, por outro muitos destes não necessitarão de intervenções terapêuticas e suporte propriamente hospitalares em curto prazo.  Em outras palavras, o paciente com AIT nos coloca diante do problema de estabelecer a melhor prevenção secundária dentro de uma estratégia de custo-benefício favorável; esta tem sido a tônica da discussão em torno desta polêmica na literatura. Nesta linha, podemos citar o escore ABCD2, largamente utilizado, que prevê a chance de AVC após um AIT. Este escore tem sido usado para definir pacientes com necessidade de internação, isto é, aqueles com maior risco de recorrência, sendo o escore de 4 geralmente usado como ponto de corte. Entretanto, estratégias de abordagem não-hospitalar, nas chamadas clínicas de AIT, que seriam capazes de realizar exames de investigação rapidamente, já mostrou-se segura no manejo de pacientes com AIT, tanto quanto a internação hospitalar, independente do escore ABCD2. Não obstante, a idéia que sublinha os três artigos parece ser não tanto, ou não somente, que precisamos reconhecer qual paciente tem mais chance de recorrer com um AVC, mas qual paciente apresenta uma etiologia de alto risco para a qual precisamos realizar uma intervenção preventiva de alta eficácia. Isto inclui, por exemplo, identificar qual paciente com AIT apresenta uma estenose carotídea significativa que deva ser revascularizada, ou qual paciente possui alterações cardíacas estruturais ou de ritmo que necessite de anticoagulação. Assim, embora não seja verdade que todos os pacientes com AIT necessitarão de intervenções terapêuticas de caráter urgente, é inegável que todos devem ser submetidos a investigação etiológica rapidamente. É neste contexto que, agora sim, nos perguntamos novamente: devemos internar pacientes com AIT? Se o risco de recorrência é significativo e o paciente apresenta uma condição vascular instável, para quem intervenções clínicas, cirúrgicas ou endovasculares serão necessárias para prevenir um novo evento, então a resposta seria sim. Se. além de um baixo risco de recorrência, não há intervenções preventivas a serem realizada além do uso padrão de antiplaquetários e estatinas e do tratamento de fatores de risco, a resposta seria não. Para definir estes dois grupos, é necessária uma investigação cardiovascular rápida. Como o moderador afirma, a dificuldade consiste em identificar os lobos revestidos em pele de cordeiro. A decisão pela internação dependerá aí também das características de cada serviço de saúde: se a investigação pode ser feita de maneira rápida e organizada, então a internação pode não ser necessária; mas se a realização de exames se dará “em ritmo ambulatorial”, então aumentam os riscos para o paciente. Por fim, sabe-se que pacientes com AIT que apresentam oclusões ou suboclusões arteriais apresentam risco aumentado de deterioração clínica. É razoável supor que as mesmas medidas realizadas para prevenir deterioração clínica em pacientes com AVC valham para estes pacientes também, e neste caso a internação hospitalar pode ser justificada, para além das finalidades de investigação, por uma finalidade terapêutica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22529312

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22529312

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22529313

comentários
  1. neuropil disse:

    Cougo, a pergunta que não quer calar: o iScore foi produzido pela Apple?

  2. Bruno M disse:

    e vamos colocar o número do cartão de crédito de quem? hehe

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