Atualizações em Distúrbios do Movimento – Mai/12

Publicado: 03/06/2012 em Distúrbios de Movimento
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Aumentando a acurácia diagnóstica em parkinsonismo: uma abordagem em 3 passos

(“Improving the diagnostic accuracy in parkinsonism: a three-pronged approach”)

Aerts MB, Esselink RA, Post B, van de Warrenburg BP, Bloem BR

Pract Neurol. 2012 Apr;12(2):77-87

Abstract: Diferenciar doença de Parkinson (DP) de várias formas de parkinsonismo atípico (PkAt) é um desafio comum e clinicamente relevante na prática clínica. Distinguir entre as diferentes causas de PkAt é ainda mais difícil. Aqui, os autores discutem uma abordagem em 3 passos de modo sistemático e baseado na clínica que pode ajudar clínicos para estabelecerem o diagnóstico correto no consultório. Os 3 passos consecutivos incluem: (1) verificar se a síndrome clínica realmente representa parkinsonismo (síndrome rígido-acinética); (2) procurar sistematicamente por “bandeiras vermelhas” (sinais de alarme que podem indicar a presença de PkAt); e (3) integrar estes 2 passos, como uma base para redução dos diagnósticos diferenciais e como um guia para testes auxiliares posteriores.

Comentário: Artigo de revisão muito útil para o neurologista generalista e também para o especialista em Distúrbios de Movimento, que tenta sistematizar o diagnóstico das síndromes parkinsonianas de maneira mais metódica. Além de ter várias tabelas de grande ajuda, o texto é cheio de boas pérolas sobre o tema. Aqui vão algumas:

– Os tremores de Holmes, essencial e distônico podem apresentar um importante componente de repouso;

– Na distinção entre tremor parkinsoniano e distônico, percebe-se que o polegar geralmente faz postura de extensão a partir da posição neutra, enquanto que no tremor parkinsoniano, o tremor ocorre com flexão do polegar da posição neutra;

– Não confundir o sinal de Babinski com a distonia tipo “pé estriatal” (ativação do m. extensor longo do hálux) típico da DP, sob o risco de confundir um parkinsonismo típico com atípico;

– Quanto à marcha, mesmo nas fases avançadas a base não alarga, diferente de parkinsonismo vascular, hidrocefalia de pressão normal ou parkinsonismos com ataxia;

– Na paralisia supranuclear progressiva (PSP), a mirada vertical para baixo está alterada antes da mirada para cima, e alterações na mirada vertical para cima podem ser vistas em idosos normais;

– A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) pode causar disutonomias nos membros, como frio e palidez nas mãos, que podem simular o fenômeno de Raynaud;

– Dentre as alterações comportamentais, pode ocorrer quadro de inquietação motorana PSP, o que costuma gerar maior risco de quedas. Além disso, é comum disfunções frontais no PSP, como disinibição;

– Aproximadamente um terço dos pacientes com AMS e parkinsonismo vascular pode ter uma resposta parcial à levodopa, mas que raramente se mantem ao longo do tempo;

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22450452

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A síndrome não-motora das distonias primárias: implicações clínicas e patofisiológicas

(“The non-motor syndrome of primary dystonia: clinical and pathophysiological implications”)

Stamelou M, Edwards MJ, Hallett M, Bhatia KP

Brain. 2012 Jun;135(Pt 6):1668-81

Abstract: Distonia é considerada tipicamente como um distúrbio de movimento caracterizado por manifestações motoras, primariamente com contrações musculares involuntárias causando movimentos torcionais e posturas anormais. Entretanto, evidências crescentes indicam um componente importante não-motor nas distonias primárias, incluindo anormalidades nas funções sensoriais e perceptuais, assim como nos domínios neuropsiquiátrico, cognitivo e de sono. Aqui, nós revisamos estas evidências e discutimos suas implicações clínicas e patofisiológica.

Comentário: Classicamente, as distonias (principalmente as primárias) são vistas como doenças de sintomas motores apenas, mas a complexidade de sua fisiopatologia ainda desconhecida também está envolvida com alterações não-motoras. O artigo mostra que aspectos sensoriais, como alteração na discriminação tátil e sintomas sensitivos positivos precedendo o surgimento da distonia (como desconforto no pescoço semanas antes de surgir a distonia cervical) já são bem estabelecidos clinica e experimentalmente, enquanto que alterações cognitivas, neuropsiquiátricas e de sono ainda foram pouco exploradas. Acredito que esta seja uma promissora futura abordagem das distonias e de outros distúrbios de movimento heredodegenerativos, pela importância de encontrarmos endofenótipos (ou seja, pessoas que têm as mesmas alterações genéticas da distonia, mas apresentam um quadro clínico diversificado) de modo sistemático, com possíveis abordagens terapêuticas individualizadas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21933808

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Preditores de sobrevivência em pacientes com doença de Parkinson

(“Predictors of Survival in Patients With Parkinson Disease”)

Willis AW, Schootman M, Kung N, Evanoff BA, Perlmutter JS, Racette BA

Arch Neurol. 2012;69(5):601-607

Abstract: Objetivo: Determinar a expectativa de vida dos pacientes com doença de Parkinson (DP) nos EUA e identificar fatores demográficos, geográficos e clínicos que influenciem a sobrevivência. Design: Estudo de coorte retrospectiva de 138000 beneficiados do Medicare com DP que foram identificados em 2002 e seguidos até 2008. Medidas de desfecho principal: Risco de morte em 6 anos ajustado para os fatores confundidores, influenciado por 3 grupos de fatores: (1) raça, sexo e idade de diagnóstico; (2) geografia e fatores ambientais, e (3) condições clínicas. Nós examinamos os diagnósticos da hospitalização em pacientes com DP terminal e comparamos a mortalidade da DP com a de outras doenças comuns. Resultados: 35% dos pacientes com DP viveram mais que 6 anos. Sexo e raça predisseram sobrevivência; pacientes do sexo feminino (HR 0,74; IC95% 0,73-0,75); hispânicos (HR 0,72; IC95% 0,65-0,8), ou asiáticos (HR 0,86; IC95% 0,82-0,91) tinham um risco de morte ajustado menor que homens brancos. Demência, diagnosticada em 69,6% dos casos e mais frequentemente pacientes afroamericanos (78,2%) e mulheres (71,5%), foi associada uma maior probabilidade de morte (HR 1,72; IC95% 1,69-1,75). A mortalidade da DP foi maior que a maioria das doenças que ameaçam a vida. Pacientes com PD terminal foram hospitalizadas frequentemente por doenças cardiovascular (18,5%) e infecção (20,9%), mas raramente por DP (1%). As taxas de sobrevivência regional foram similares, mas os pacientes com PD vivendo em regiões urbanas com altas áreas de emissão de metal industrial tinham um risco de morte ajustado levemente maior (HR 1,19; IC95% 1,1-1,29). Conclusões: Fatores demográficos e clínicos tem impacto sobre a sobrevivência da DP. Demência é altamente prevalente em pacientes com DP e está associada com um aumento significativo na mortalidade. Mais pesquisas são necessárias para se entender se exposição ambiental influencia o curso ou sobrevivência da DP.

Comentário: Dados epidemiológicos sobre DP existem aos montes, porém esse trabalho se destaca por ter utilizado os dados de quase 150000 americanos beneficiados pelo Medicare (uma forma de seguro saúde americano, que cobre mais de 80% da população idosa americana), avaliou aspectos de sobrevivência e mortalidade em DP. Obviamente, um trabalho com casuística tão imensa como esse pode provar significâncias mais facilmente (efeito teto, associado ao teorema do limite central), e a quantidade de variáveis a se analisar reduz bastante; logo, as conclusões não são tão impactantes. Este trabalho mostrou que, em 6 anos, pessoas com DP tem o risco de morte aumentado em até 4 vezes mais que pessoas sem DP, em uma taxa equivalente a de outras doenças crônicas como infarto agudo do miocárdio e doença de Alzheimer. No último ano de vida, as causa mais frequentes de morte foram infecções – pneumonia e infecções do trato urinário (20%) e doenças cardiovasculares (18%). Além disso, foi visto que mais da metade dos pacientes com PD não estavam sendo seguidos por neurologistas (isso nos EUA… imaginem no Brasil). É um estudo adaptado para a realidade americana, e seria interessante que fosse replicado no Brasil, em pacientes do SUS.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22213411

 

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