Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Jun/12

Publicado: 25/06/2012 em Neurorradiologia Intervencionista
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Registro europeu da angioplastia com stent de carótida: resultados de um registro prospectivo de oito instituições européias de grande volume de procedimentos

(“European registry of carotid artery stenting: Results from a prospective registry of eight high volume EUROPEAN institutions”)

Stabile E, Garg P, Cremonesi A, Bosiers M, Reimers B, Setacci C, Cao P, Schmidt A, Sievert H, Peeters P, Nikas D, Werner M, de Donato G, Parlani G, Castriota F, Hornung M, Mauri L, Rubino P

Catheter Cardiovasc Interv. 2012 May 3

Abstract: Objetivos: A endarterectomia de carótida (CEA) é o tratamento padrão ouro na prevenção de acidente vascular isquêmico (AVCi) em pacientes com doença carotídea. A angioplastia com stent de carótida (CAS) poderia ser considerada uma potencial alternativa aos pacientes de alto risco cirúrgico. Estudos clínicos recentes têm desafiado este conceito devido à relativa alta incidência de eventos adversos pós-CAS, ocorrida em centros de baixo volume de procedimentos. O objetivo deste estudo foi avaliar os desfechos associados a CAS sob neuroproteção em oito centros selecionados de alto volume. Métodos: De janeiro de 2007 a dezembro de 2007, 1611 pacientes foram submetidos a CAS em oito centros europeus. Os dados clínicos, técnicos e de um mês de seguimento foram obtidos dos pacientes. Um comitê independente avaliou os eventos clínicos. Resultados: A mortalidade geral hospitalar foi de 0,06% (1 paciente), enquanto AVCi hospitalar ocorreu em 0,49% (8 pacientes). Entre a alta hospitalar e o seguimento de 30 dias 3 outros pacientes morreram e 10 pacientes apresentaram AVCi (0,67%). A mortalidade geral em 30 dias foi de 0,24% (4 pacientes) (0,18%) e a incidência de AVCi de 1,12% (18 pacientes). A razão AVCi/morte em 30 dias foi de 1,36%. Conclusões: CAS é uma alternativa razoável à CEA para o tratamento da aterosclerose carotídea em centros experientes de alto volume. Os dados sugerem que estudos prospectivos futuros comparando os desfechos entre CAS e CEA deveriam incluir apenas centros altamente experientes em ambas as modalidades de tratamento.

Comentário: Este estudo revela taxas muito baixas de complicações maiores durante CAS (AVCi ou morte) comparadas aos grandes trials já publicados. Na edição do JEAN de outubro de 2011 foi mencionado outro estudo revelando que os paciente idosos apresentam maior taxa de mortalidade em 30 dias se tratados em centros de baixo volume ou durante a experiência inicial do operador. Os dois estudos reforçam a hipótese, já difusamente suposta pelo médico em geral, de que a inexperiência ou falta de expertise operatória está relacionada a piores desfechos dos pacientes tratados. Na minha opinião os resultados destes dois estudos, com suas casuísticas relevantes, podem ser utilizados para sugerir algumas políticas de saúde: pacientes com doença carotídea terão benefício de uma rede de saúde estruturada com um sistema referência ágil que drene os pacientes para centros organizados onde um volume de procedimentos maior pode ser atingido, resultando em melhor prognóstico aos pacientes. E os centros especializados para tratar a doença carotídea deveriam dispor de equipe multidisciplinar envolvendo neurologistas especialistas em doenças neurovasculares para o diagnóstico mais acurado dos sintomas relacionados à doença carotídea. E de uma equipe de Neuroradiologia Intervencionista treinada (com formação de no mínimo dois anos por período integral em instituição reconhecida) na realização da CAS e capaz de realizar trombólise intra-arterial para os casos de complicação.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22556187

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Evolução em longo prazo de 114 crianças com aneurismas cerebrais

(“Long-term outcome of 114 children with cerebral aneurysms”)

Koroknay-Pál P, Lehto H, Niemelä M, Kivisaari R, Hernesniemi J

J Neurosurg Pediatr. 2012 Jun;9(6):636-45

Abstract: Objetivo: Dados sobre pacientes pediátricos com aneurismas são limitados. O objetivo deste estudo foi esclarecer as características e desfechos de longo prazo dos pacientes pediátricos com aneurismas. Métodos: Foram acompanhados todos os pacientes pediátricos (≤ 18 anos de idade) com aneurismas tratados pelo Departamento de Neurocirurgia de Helsinki de 1937 a 2009 e seguidos da admissão até o final de 2010. Resultados: Foram avaliados 114 pacientes pediátricos com 130 aneurismas durante o período do estudo. A idade média dos pacientes foi de 14,5 anos (variando de 3 meses a 18 anos). A relação masculino:feminino foi de 3:2. Oitenta e nove pacientes (78%) apresentou hemorragia subaracnoide. A maioria dos aneurismas (116 [89%]) era da circulação anterior e a localização mais comum foi a bifurcação da artéria carótida interna (36 [28%]). O diâmetro médio dos aneurismas foi de 11 mm (intervalo de 2-55) com 16 aneurismas gigantes (12%). Oitenta aneurismas (62%) foram tratados microcirurgicamente, e 37 (28%) foram tratados conservadoramente, devido à condições médica e neurológica ruins do paciente ou devido a razões técnicas durante os primeiros anos da série estudada. Nenhuma doença do tecido conjuntivo comuns em pacientes com aneurisma pediátricos foi diagnosticada nesta série, com exceção de 1 paciente com esclerose tuberosa. A duração média de seguimento foi de 24,8 anos (intervalo 0-55,8 anos). Ao final do seguimento, 71 pacientes (62%) tiveram uma boa evolução clínica, 3 (3%) ficaram dependentes, e 40 (35%) morreram. Vinte e sete mortes (68%) foram atribuídas ao aneurisma. Os fatores relacionados a uma evolução clínica favorável em longo prazo foram boa condição neurológica na admissão, a localização do aneurisma na circulação anterior, a oclusão completa do aneurisma e a ausência de vasoespasmo. Seis pacientes desenvolveram aneurismas de novo sintomáticos após uma média de 25 anos (intervalo 11-37 anos). Quatorze pacientes (12%) tinham história familiar da doença. Não houve aumento na incidência de doenças cardiovasculares durante o acompanhamento em longo prazo. Conclusões: A maioria dos aneurismas eram rotos e de tamanho médio. O localização mais frequente dos aneurismas foi na bifurcação da carótida interna. A maioria dos pacientes teve boa recuperação, com 91% dos sobreviventes em longo prazo, vivendo em suas casas independentes sem necessidade de assistência e satisfatoriamente empregados. De modo geral, quase um terço destes pacientes completou o segundo grau e um quinto deles o terceiro grau. Os pacientes pediátricos têm uma tendência a desenvolver aneurismas de novo.

Comentário: Artigo muito interessante. Todos os pacientes pediátricos com aneurisma que se apresentaram no referido centro desde 1937 até 2009! Apesar deste artigo não fazer menção a técnicas endovasculares para o tratamento dos aneurismas – que é o nosso foco no JEAN – ele nos traz dados interessantes sobre os aneurismas cerebrais no grupo populacional pediátrico e seus desfechos no seguimento em longo prazo. Pela raridade da apresentação nosológica esta série é sem dúvida de grande valor científico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22656256

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Segurança do Pipeline no tratamento de aneurismas da circulação posterior

(“Safety of the Pipeline Embolization Device in Treatment of Posterior Circulation Aneurysms”)

Phillips TJ, Wenderoth JD, Phatouros CC, Rice H, Singh TP, Devilliers L, Wycoco V, Meckel S, McAuliffe W

AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Jun 7

Abstract: Justificativa e Objetivos: Os resultados publicados do tratamento de aneurismas da artéria carótida interna com o Pipeline Embolization Device (PED) não se aplicam necessariamente à sua utilização na circulação posterior porque infartos incapacitantes do tronco cerebral podem ser causados pela oclusão de uma única artéria perfurante. Neste estudo multicêntrico foi avaliada a segurança da colocação do PED na circulação posterior. Materiais e métodos: Um registro prospectivo de todos os casos de aneurismas da circulação posterior tratados com PED em 3 centros de neurointervenção australianos durante um período de 27 meses. O objetivo foi avaliar as complicações e as taxas oclusão dos aneurismas da circulação posterior tratados com PED. Resultados: Trinta e dois aneurismas da circulação posterior foram tratados em 32 pacientes. Nenhuma morte ou resultados neurológicos ruins ocorreu. Ocorreram 3 (14%) infartos do território de perfurantes dos 21 pacientes com aneurismas da artéria basilar, e em todos os 3, um único PED foi usado. Foram registrados dois hematomas intracranianos assintomáticos. Não ocorreram ruptura aneurismática ou trombose do PED. A taxa global de complicações neurológicas permanentes foi de 9,4% (3/32); todos os 3 pacientes tiveram leves sintomas residuais e uma boa evolução clínica. A oclusão do aneurisma foi demonstrada em 85% dos pacientes com mais de 6 meses de seguimento e em 96% dos pacientes com mais de 1 ano de follow-up. Conclusões: O PED é eficaz no tratamento dos aneurismas da circulação posterior que são difíceis ou impossíveis de se tratar pelas técnicas endovasculares padrão ou cirúrgicas, e sua segurança é similar a das técnicas de embolização com remodelamento por stent. Uma alta taxa de infarto de perfurantes pode estar associado a aplicação do PED na artéria basilar em relação a sua aplicação na artéria carótida.

Comentário: Mais uma série avaliando um dos diversores de fluxo para o tratamento de aneurismas cerebrais, o Pipeline (EV3). Neste estudo, o PED foi utilizado em aneurismas da circulação posterior. Os resultados apontam mais uma vez para bons resultados clínicos e angiográficos no seguimento de 12 meses, sem mortes, mas com 3 infartos de perfurantes e 2 hematomas, com uma taxa de complicação neurológica de 9,4%. Segundo os autores todos os pacientes apresentaram boa evolução clínica no seguimento.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22678845

comentários
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