Atualizações em Neuroimunologia – Jun/12

Publicado: 30/06/2012 em Neuroimunologia
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Neste mês, a área de Neuroimunologia se dedica à associação entre esclerose múltipla e gravidez. Destaque para o artigo “The effects of long-term exposure to disease-modifying drugs during pregnancy in multiple sclerosis“, cujo um dos investigadores é nosso colega de JEAN Marcus Vinícius Gonçalves, de Joinville-SC. Parabéns, MV!

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Os efeitos da exposição a longo prazo a drogas modificadoras de doença durante a gravidez em esclerose múltipla

(“The effects of long-term exposure to disease-modifying drugs during pregnancy in multiple sclerosis”)

Fragoso YD, Boggild M, Macias-Islas MA, Carra A, Schaerer KD, Aguayo A, de Almeida SM, Alvarenga MP, Alvarenga RM, Alves-Leon SV, Arruda WO, Brooks JB, Comini-Frota ER, Ferreira ML, Finkelsztejn A, Finkelsztejn JM, de Freitas LD, Gallina AS, da Gama PD, Georgetto S, Giacomo MC, Gomes S, Gonçalves MV, Grzesiuk AK, Kaimen-Maciel DR, Lopes J, Lourenco GA, Malfetano FR, Morales NM, Morales RD, Oliveira CL, Onaha P, Patroclo C, Ribeiro SB, Ribeiro TA, Salminen HJ, Santoro P, Seefeld M, Soares PV, Tarulla A, Vasconcelos CC

Clin Neurol Neurosurg. 2012 May 25

Abstract: Introdução e Objetivos:  Mulheres com o diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) que pretendem ter filhos são geralmente aconselhadas a descontinuar o tratamento com drogas modificadoras de EM (TDM) antes da concepção. Essa recomendação não está baseada em evidência médica e pode interferir com o controle da doença. O presente estudo pretende discutir o efeito da TDM para EM na gravidez e curso clínico. Pacientes e Métodos:  Dados retrospectivos de 152 estados gravídicos de 132 mulheres com o diagnóstico de EM foram coletados pelo médico responsável pelo caso. Os dados foram usados para preencher um arquivo usado para análise qualitativa e quantitativa. Resultados: Do total, 89 estados gravídicos ocorreram sem exposição a TDM, enquanto que 61 estados gravídicos tiveram exposição a TDM por pelo menos 8 semanas  A taxa de complicações obstétricas e neonatais foram similares em ambos os grupos, exceto por peso e altura ao nascer que foram menores no grupo exposto a TDM. A taxa de surtos e aumento no escore de EDSS após parto foi significativamente maior nas mulheres sem tratamento. Conclusão: Após mais estudos, será possível que os ‘guidelines‘ internacionais para o tratamento de EM em mulheres jovens que pretendem engravidar sejam alterados.

Comentário: Outro artigo sobre a série de artigos sobre gravidez em pacientes portadoras de EM/NMO iniciada no mês passado. Esse artigo multicêntrico, internacional, retrospectivo e aberto foca nos possíveis efeitos da TDM na gravidez, recém-nascido e paciente. Dois grupos foram acompanhados 1) sem exposição a TDM por pelo menos 3 meses antes da gravidez e 2) pelo menos 8 semanas de exposição contínua a TDM desde o início da gravidez. É alentador vermos que não houve relato de efeitos adversos graves nos recém-nascidos, apesar de haver diferença de peso ao nascer, em especial nas mulheres que usaram interferon, e na altura do recém-nascido. Os abortos ocorridos no grupo exposto a TDM foram considerados não relacionados a medicamentos. Em contraponto, é importante frisar que no grupo que não fez uso de TDM a taxa de surto pós-parto foi maior, assim como o EDSS no final do follow-up (45 meses) se igualou ao EDSS das pacientes que usavam TDM, que era maior no início. Tal efeito também foi visto em artigo comentado no mês passado sobre o efeito da gravidez na NMO (“Influence of pregnancy on neuromyelitis optica spectrum disorder“). Após essa série de artigos, espero que os colegas possam discutir melhor a gravidez e tratamentos durante esse período e no pós-parto com as pacientes, uma vez que tal assunto irá permear o acompanhamento de qualquer paciente em idade fértil, grande parte das pacientes portadoras dessas doenças.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22633835

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Gestação a termo e as características clínicas da Esclerose Múltipla: um estudo de base populacional

(“Term pregnancies and the clinical characteristics of multiple sclerosis: a population based study”)

Ramagopalan S, Yee I, Byrnes J, Guimond C, Ebers G, Sadovnick D

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 May 23

Abstract: Objetivo: A gestação tem um efeito bem documentado em influenciar o risco de novos surtos na Esclerose Múltipla (EM). Estudos prospectivos relataram uma diminuição significativa em dois terços na taxa de surto durante o terceiro trimestre de gestação e um aumento significativo em dois terços durante o primeiro trimestre do puerpério. No entanto, não conhecemos em longo prazo, os efeitos da gestação sobre a incapacidade nas pacientes portadoras de EM. Métodos: Dados foram coletados sistematicamente a partir de registros clínicos e da história familiar na University of British Columbia MS Clinic. Resultados: Foram coletados dados clínicos de 2105 pacientes do sexo feminino portadoras de EM. Pacientes com EM que tiveram filhos(as) depois do inicio da doença, evoluíram para incapacidade no EDSS de 6.0 (em média de 22,9 anos) e pacientes que tiveram filhos(as) antes do inicio da doença, tiveram um período mais curto de evolução ao EDSS de 6.0 (média de 13,2 anos). No entanto, esta piora da incapacidade das pacientes portadoras de EM, aparentemente não esteve relacionada com a gestação a termo, mas sim, provavelmente associada à idade de inicio da doença. Conclusões: A gestação não teve efeitos diretos sobre o tempo de evolução da incapacidade até o EDSS de 6.0 nas pacientes portadoras de EM. Apesar da EM predominantemente afetar mulheres em idade fértil, as gestações a termo parecem não ter quaisquer efeitos em longo prazo sobre a incapacidade funcional nas pacientes avaliadas.

Comentário: Sabemos que a esclerose múltipla, como outras doenças autoimunes, afeta predominante mulheres em idade fértil. Trabalhos pivotais, como o PRIMS, do grupo do Confavreux (grupo com o maior número de estudos publicados na área de gestação e esclerose múltipla), evidenciou uma redução na taxa de surto no terceiro trimestre de gestação próximo de 70% e o mesmo aumento no primeiro trimestre puerperal. No entanto, informações adicionais sobre incapacidade a longo prazo destas pacientes que engravidaram ainda são conflitantes. Ramagopalan e colaboradores, baseados sinteticamente na Escala Expandida do Estado de Incapacidade de Kurtzke (EDSS) realizada em 2105 pacientes (pois não houve outras avaliações funcionais neste estudo como MSFC e baterias cognitivas), não evidenciaram associação significativa direta entre a gestação e a evolução da incapacidade funcional baseado no EDSS, em longo prazo, neste grupo estudado.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22626946

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Aumento no risco de surto em pacientes com Esclerose Múltipla após Fertilização in vitro

(“Increased risk of multiple sclerosis relapse after in vitro fertilisation”)

Michel L, Foucher Y, Vukusic S, Confavreux C, de Sèze J, Brassat D, Clanet M, Clavelou P, Ouallet JC, Brochet B, Pelletier J, Labauge P, Lebrun C, Lepage E, Le Frere F, Jacq-Foucher M, Barriere P, Wiertlewski S, Laplaud DA; on behalf of the Club Francophone de la Sclérose En Plaques (CFSEP)

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Jun 11

Abstract: Introdução: Várias referências têm mostrado que esteróides sexuais exógenos, assim como a gravidez, influenciam o risco de surto na Esclerose Múltipla (EM). Tratamentos usados durante técnicas de reprodução assistida podem consequentemente influenciar a evolução da EM ao modificar o estado hormonal da paciente. O objetivo desse estudo foi determinar se há um aumento no risco de desenvolver exacerbações nas pacientes com EM após fertilização in vitro (FIV). Métodos: Bases de dados de 13 hospitais universitários franceses sobre EM e FIV foram usados, além de casos que neurologistas reportaram de pacientes com EM que utilizaram FIV. Após combinar essas bases de dados, os formulários clínicos das pacientes foram revisados com objetivo de coletar informações sobre a evolução da EM e os tratamentos usados na FIV. A associação entre FIV e a ocorrência de surtos foi analisada em detalhe usando testes estatísticos univariados e multivariados. Resultados: Durante os um período de 11 anos, 32 pacientes com EM sofreram 70 FIVs, 48 usando agonistas de hormônio de liberação de gonadotrofina (GnRH) e 10 usaram antagonistas de GnRH. Um aumento significativo na taxa anualizada de surtos (TAS) foi observada durante os primeiros 3 meses após a FIV (TAS média 1.6, mediana 0) comparado com os 3 meses anteriores a FIV (TAS média de 0.8, mediana 0). O aumento significativo de surtos esteve associado com o uso de agonistas de GnRH (teste de Wilcoxon, p=0.025), assim como para o caso de falência de FIV (teste de Wilcoxon, p=0.019). Interpretação: Um aumento na taxa de surtos foi observada após FIV nas pacientes com EM. Esse aumento pode ser em parte relacionado com falência de FIV e o uso de GnRH.

Comentário: Estudo multicêntrico com 32 pacientes com EM que utilizaram FIV para engravidar. O estudo pretendeu verificar se há aumento na taxa de surto após FIV, uma vez que há aumento na taxa de surtos após gravidez. A comparação sempre foi com relação à taxa de surto antes da FIV. Além disso, o artigo também pretende verificar se o sucesso ou não da FIV e se o tipo de medicações usadas na FIV interfere no número de surtos em pacientes com EM. Várias foram as razões para o uso de FIV, sendo a mais comum a infertilidade masculina. Além dessa interessante e prática motivação, um ponto forte do artigo é a estatística usada. A conclusão foi que sim, o número de surtos aumenta nos primeiros 3 meses após a FIV, quando comparado com 3 meses antes ou 1 ano antes. Quando o tipo de medicação foi analisado, o grupo tratado com agonistas de GnRH, apesar de taxa maior de gravidez, teve aumento significativo na taxa de surtos nos primeiros 3 meses após FIV, enquanto que os pacientes tratados com antagonistas de GnRH não tiveram aumento significativo. Outra comparação interessante foi a taxa de surtos entre FIV bem sucedida versus falência, com a falência estando relacionada a aumento significativo na taxa de surto.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22693287

 

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