Atualizações em Doenças Neuromusculares – Ago/12

Publicado: 02/09/2012 em Doenças Neuromusculares
Tags:, , ,

“Com uma perna só” de Oliver Sacks: um relato autobiográfico único sobre paralisia funcional

(“’A Leg to Stand On’ by Oliver Sacks: a unique autobiographical account of functional paralysis”)

Stone J, Perthen J, Carson AJ

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Sep;83(9):864-7

Abstract: Oliver Sacks, o bem conhecido neurologista e escritor, publicou seu quarto livro, “Com uma perna só”, em 1984, após um ensaio anterior, “A perna”, de 1982. O livro descreve a sua recuperação após uma queda em uma região remota da Noruega na qual ele feriu sua perna. Seguindo-se a cirurgia para reconectar seu músculo quadríceps, ele experimentou um período emocional no qual sua perna não podia ser sentida como parte de seu corpo e ele teve que lutar para recuperar sua habilidade para andar. Sacks atribuiu a experiência a um transtorno da imagem corporal, neurologicamente determinado, induzido pela lesão periférica. Na primeira edição do seu livro Sacks rejeitou explicitamente o diagnóstico de “paralisia histérica” como era então entendido, embora tenha abordado este diagnóstico mais de perto em edições mais recentes. Neste artigo, nós propomos que, à luz do melhor entendimento dos sintomas neurológicos funcionais, a experiência de Sacks  merece ser reavaliada como um insight único sobre uma experiência genuína de paralisia funcional/psicogênica da perna seguindo-se uma lesão.

Comentário: O que este artigo tem a ver com Neuromuscular? Não teria mais a ver com Neurologia Cognitiva?  Na verdade, este artigo não pertence exclusivamente a nenhuma dessas duas subespecialidades e querer categorizá-lo desta forma seria o mesmo que reafirmar a antiga dicotomia mente x corpo. Os autores, ao contrário da percepção do próprio Oliver Sacks, acreditam que a experiência relatada pelo neurologista trata-se de uma paralisia funcional ou psicogênica pós-lesão. E dão exemplos de vários pacientes atendidos com sintomas semelhantes. Já o Oliver Sacks interpreta a situação de outra forma. Ele propõe uma alteração da representação central do membro afetado (que poderia ter ocorrido desde a medula até o córtex sensitivo e/ou motor primários ou de associação). Embora os autores tenham grande experiência na condução de pacientes com quadros parecidos, tendo a concordar com o Dr. Sacks. Neste caso específico, houve uma lesão periférica tanto do tendão do quadríceps quanto do nervo femoral. E já é sabido que lesões ou outras alterações periféricas podem causar sinais e sintomas de origem central como distonias (cãibra do escrivão, distonia do músico, etc), tremores e membros fantasmas. E esses sintomas não precisam corresponder necessariamente às regiões anatômicas supridas pelos nervos ou estruturas em questão. Além disso, ao se falar que um sintoma é psicogênico ou psicossomático há um reforço na dicotomia mente x corpo há muito já abandonada pela neurologia moderna. Já que tudo, num indivíduo, é matéria, é corpo (somato), dizer psicossomático é o mesmo que dizer somatossomático. O que soaria ou redundante ou como uma negativa desta unicidade. Recomendo a leitura da resposta do Oliver Sacks (http://jnnp.bmj.com/content/83/9/868.full) e do comentário do dr. Anthony S David (http://jnnp.bmj.com/content/83/9/869.full),  publicados na mesma edição do JNNP. Também, corroborando as interações periférico-centrais, recomendo a leitura do artigo comentado nesta edição do JEAN e publicado neste mês na Muscle & Nerve “Corticomotor plasticity following unilateral strenght training” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22907229).

Link: http://jnnp.bmj.com/content/83/9/864.full

——————————————————————————————————————————————————————

Plasticidade corticomotora seguindo-se a treinamento de força unilateral

(“Corticomotor plasticity following unilateral strenght training”)

Goodwill AM, Pearce AJ, Kidgell DJ

Muscle Nerve. 2012 Sep;46(3):384-93

Abstract: Introdução: Usou-se estimulação magnética transcraniana (TMS) para investigar a excitabilidade no córtex motor ipsilateral (iM1) e a inibição intracortical de curta latência (SICI) após 3 semanas de treinamento de força unilateral na perna. Métodos: Participantes destros (n=14) foram randomicamente divididos em um grupo de treinamento de força (ST) e um grupo controle. O grupo de treinamento de força completou 9 sessões de treinamento (4 séries de 6 a 8 repetições da extensão, com pesos, da perna direita). Resultados: Observou-se um aumento de 41% na força nas pernas direitas e de 35% na força das pernas esquerdas não treinadas (P<0,01). Houve um aumento significativo nas amplitudes de recrutamento do potencial evocado motor (MEP) nas pernas não treinadas (P<0,01). A inibição intracortical de curta latência (SICI) do córtex motor ipsilateral diminuiu 21% para a perna não tratada (P<0,01). Conclusões: os achados fornecem evidências de uma adaptação corticomotora para o treinamento unilateral no interior do córtex motor ipsilateral que é modulado por mudanças na inibição interhemisférica.

Comentário: Artigo original muito interessante que, de certa forma, faz o caminho contrário dos artigos comentados acima. Em vez de uma lesão periférica produzir alterações centrais, o artigo demonstra como o treinamento de um grupo muscular (o músculos anteriores da coxa, extensores da perna) pode produzir alterações no córtex motor. E estas alterações não estão presentes somente no córtex motor primário contralateral responsável pela perna sendo treinada (o que já era sabido), mas também no córtex ipsilateral, responsável pela perna não treinada. A estimulação magnética transcraniana com a captação dos potenciais evocados motores (MEP) com eletrodos de superfície proporciou a realização deste trabalho de forma indolor, relativamente simples e elegante.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22907229

——————————————————————————————————————————————————————

Início dos potenciais de fibrilação em lesão do nervo periférico

(“Fibrillation potential onset in peripheral nerve injury”)

Willmott AD, White C, Dukelow SP

Muscle Nerve. 2012 Sep;46(3):332-40

Abstract: Introduction: Os potenciais de fibrilação são marcadores elétricos aceitados de dernervação muscular que ocorrem em lesão nervosa axonal. Clinicamente, eles são usados para determinar o tipo e o prognóstico das lesões dos nervos. O tempo de ocorrência após uma lesão de nervo apresenta uma importância crítica na tomada de decisão clínica. Este estudo explora a evolução da diretriz geralmente aceita que afirma que os potenciais de fibrilação aparecem de 1 a 4 semanas depois da lesão nervosa axonal. Métodos: Revisão do Pubmed, Ovid e EMBASE, além dos livros-texto atuais. As referências foram pesquisadas para a descrição inicial dos potenciais de fibrilação. Resultados: A maior parte do nosso entendimento com relação ao tempo de início dos potenciais de fibrilação parece se originar de experimentos animais da metade do século 20. Conclusões: Apesar do uso frequente no cuidado clínico,  as evidências publicadas para a diretriz de 1 a 4 semanas é baseada quase inteiramente em estudos animais. Uma consideração da história e do desenvolvimento deste conhecimento e das suas limitações resultantes ajudaria na aplicação clínica desta diretriz.

Comentário: Um estudo de revisão completo que mostra a história do reconhecimento dos potenciais de fibrilação nas lesões dos nervos periféricos. Um potencial de fibrilação é decorrente da despolarização espontânea de uma ou de poucas fibras musculares e diferencia-se do potencial de fasciculação, que é a despolarização espontânea de uma unidade motora. Estes potenciais de fibrilação são importantes porque são marcadores de lesão axonal e são essenciais para determinar o caráter de uma neuropatia e para localizar a lesão em um nervo periférico. A importância de saber quando estes começam a aparecer reside no fato de que quanto antes for determinado o tipo e a localização de uma lesão, mais rápido será o tratamento proposto. E, em se tratando de lesões do sistema nervoso (central ou periférico), tempo é nervo. Os potenciais de fibrilação são decorrentes da instabilidade das membranas das fibras musculares desnervadas que terão (1) uma queda no potencial de membrana; (2) o aparecimento de receptores colinérgicos extrajuncionais; e (3) mudanças qualitativas e quantitativas no potencial de ação. Uma característica importante é que o aparecimento destes potenciais se dá de uma forma comprimento-dependente, iniciando-se primeiro nos músculos proximais à lesão do nervo para depois aparecer nos músculos mais distais. A maioria dos estudos foi realizada em animais (gatos, ratos, camundongos e alguns primatas) e poucos em humanos após lesões periféricas, a maioria destes sendo relato de casos. A prescrição de que o exame deve ser feito entre 1 a 4 semanas da lesão é baseada nestes estudos e na prática da EMG pelos diversos profissionais neurofisiologistas ao longo do tempo. O que o artigo de revisão propõe é que este intervalo é apenas uma sugestão baseada principalmente em estudos animais e que não deve ser tomada como uma medida inflexível. Dependendo da localização da lesão e da necessidade de um tratamento mais precoce, talvez não seja contraindicado realizar o exame mais precocemente.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22907222

 

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s