Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Set/12

Publicado: 26/09/2012 em Neurorradiologia Intervencionista
Tags:, , ,

A anestesia geral é preferível a sedação para a trombectomia mecânica no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo? Uma revisão de literatura

(“Is general anaesthesia preferable to conscious sedation
in the treatment of acute ischaemic stroke with intra-arterial mechanical thrombectomy? A review of the literature”)

John N, Mitchell P, Dowling R, Yan B

Neuroradiology. 2012 Aug 26

Abstract: Introdução: A trombectomia mecânica intra-arterial (TMIA) é uma técnica endovascular que remove o trombo intra-arterial e sua aplicação vem aumentando para o tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi). Atualmente existem duas opções de anestesia durante a TMIA: a anestesia geral e a sedação. A decisão de qual a melhor anestesia é controversa, e requer uma análise cuidadosa entre a dor do paciente, movimentação, proteção de via aérea e ainda minimizar o atraso no tratamento e as flutuações hemodinâmicas. Esta revisão avalia e descreve as evidências para o uso de anestesia geral versus sedação no tratamento do AVCi por TMIA. Métodos: Uma pesquisa bibliográfica sistemática foi usada para identificar os estudos relacionados. Cinco estudos foram analisados com referência nos desfechos gerais e nos parâmetros chave que orientam a decisão do uso da anestesia geral ou a sedação. Os parâmetros chave incluiram o impacto da anestesia geral a da sedação na dor, taxa de complicações, tempos de atraso no tratamento, proteção de via aérea e estabilidade hemodinâmica. Resultados: Várias análises retrospectivas mostraram que o uso da anestesia geral esteve associado a pior desfecho. Conclusão: A TMIA sob anestesia geral está associada a piores desfechos em estudos observacionais. É recomendável oferecer a sedação como primeira opção quando estiverem ausentes fatores adversos relacionados ao paciente, como a agitação.

Comentário: Os autores concluiram a partir de uma revisão sistemática que a anestesia geral é pior que a sedação durante a trombectomia mecânica, e sugerem que os pacientes com AVCi agudo devam ser submetidos a sedação a não ser que apresentem agitação. Sobre a conclusão, é importante apontar que revisão de estudos observacionais não tem o poder de revelar qual a melhor propedêutica, mas sim devem levantar questões e hipóteses para se delinear estudos randomizados. Em resumo, sabemos que a anestesia geral causa maior instabilidade hemodinâmica, levando a hipotensão arterial e perda mais rápida da zona de penumbra, além de prolongar o início do tratamento com risco de perda da janela terapêutica. A sedação teoricamente leva a menor instabilidade hemodiâmica e menor atraso para o início do procedimento. Entretanto sabemos que a agitação é muito frequente nos pacientes AVCi, mesmo após serem submetidos a sedação. A agitação leva a artefatos de movimento e dificuldades técnicas as vezes extremas, aumentando muito o risco de uma iatrogenia grave durante a trombectomia. Assim, pacientes agitados necessitam de doses mais elevadas de anestésicos para se manterem imóveis o que também causa instabilidade hemodinâmica além de dessaturação de O2. Com isto muitas vezes a sedação precisa ser convertida para anestesia geral o que prolonga ainda mais o tempo do procedimento. Atualmente, em nosso serviço, utiliza-se anestesia geral para a trombectomia mecânica porque na nossa experiência o procedimento é realizado em um menor tempo. Mas a resposta de qual a melhor opção, anestesia geral ou sedação, deverá ser revelada apenas em um estudo randomizado. Acredito que a experiência do anestesista e a escolha do agente anestésico sejam variáveis muito importantes a serem consideradas neste contexto.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22922866

——————————————————————————————————————————————————————

Tendências nacionais de utilização e desfechos do tratamento endovascular no acidente vascular cerebral isquêmico na era da trombectomia mecânica

(“National Trends in Utilization and Outcomes of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke Patients in the Mechanical Thrombectomy Era”)

Hassan AE, Chaudhry SA, Grigoryan M, Tekle WG, Qureshi AI

Stroke. 2012 Sep 11

Abstract: Introdução: Nos EUA, após o desenvolvimento de novos dispositivos para trombectomia mecânica esperam-se melhoras dos desfechos de pacientes com AVCi que recebem tratamento endovascular. Nós fizemos uma análise para avaliar as tendências na utilização do tratamento endovascular e as taxas de mortalidade e incapacidade associadas entre os pacientes com AVCi agudo durante um period de 6 anos, incluindo a avaliação adicional de faixas etárias. Métodos: Nós obtemos dados dos pacientes internados nos Hospitais dos EUA de 2004 a 2009 com o diagnóstico primário de AVCi utilizando a base de dados nacional. Nós determinamos a taxa e o padrão de utilização, e os desfechos hospitalares do tratamento endovascular nos pacientes com AVCi e analizamos as tendências dentro das faixas etárias. Os desfechos foram classificados como incapacidade minima, moderada a severa e morte baseados na folha de alta hospitalar e comparamos entre dois períodos de tempo: 2004 a 2007 (pós-MERCI) e 2008 a 2009 (pós-penumbra). Resultados: De 3292842 pacientes admitidos com AVCi, 72342 (2.2%) receberam trombólise endovenosa e 13799 (0.4%) tratamento endovascular. Houve um aumento de 6 vezes no tratamento endovascular (0.1% dos AVCi em 2004 vs 0.6% em 2009; P<0.001), com os pacientes acima de 85 anos tendo a menor taxa de utilização (0.2%). As taxas de hemorragia intracraniana mantiveram-se inalteradas ao longo dos 6 anos. Na análise de regressão logística multivariável, após ajuste para idade, sexo, presença de hipertensão, insuficiência cardiac, insuficiência renal e hemorragia intracraniana secundária, não houveram diferenças nas taxas de incapacidade minima entre os dois intervalos analizados (2004 –2007 vs 2008 –2009; odds ratio, 0.8; 95% interval de confiança, 0.7–1.04; P=0.11). A mortalidade reduziu enquanto a incapacidade moderada a severa aumentou nos pacientes tratados entre 2008 e 2009 (odds ratio, 0.7; 95% intervalo de confiança, 0.6–0.9; P=0.007; and odds ratio, 1.4; 95% intervalo de confiança, 1.2–1.7; P=0.0002). Conclusão: Houve um aumento significativo na proporção dos pacientes com AVCi que receberam o tratamento endovascular ao longo de 6 anos e uma redução da mortalidade intra-hospitalar. Nossos resultados ressaltam a necessidade de implementar o tratamento endovascular de maneira balanceada ao longo dos vários grupos etários que também resulte na redução da incapacidade em adição a mortalidade.

Comentário: Um artigo muito interessante, por revelar dados de uma extensa base de dados. Saltam aos olhos as pequenas porcentagens de pacientes trombolisados tanto por rTPA endovenoso como por terapia endovascular no país mais rico e com uma das nações mais desenvolvidas do mundo. Revela que precisamos evoluir muito na acessibilidade dos pacientes ao tratamento do AVC na fase aguda. Um artigo que vale a pena ser lido.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22899783

 

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s