Atualizações em Neurologia Cognitiva – Out/12

Publicado: 09/11/2012 em Neurologia Cognitiva
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Risco de recorrência após descontinuação de risperidona na doença de Alzheimer

(“Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer’s disease”)

Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK, Andrews HF, Sultzer DL, de la Pena D, Gupta S, Colon S, Schimming C, Pelton GH, Levin B

N Engl J Med. 2012 Oct 18;367(16):1497-507

Abstract: Introdução: Entre pacientes com doença de Alzheimer (DA) que apresentam uma resposta às medicações antipsicóticas para psicose ou agitação-agressividade, o risco de uma recorrência de sintomas após descontinuação da droga não foi estabelecida. Métodos: Pacientes com DA e psicose ou agitação-agressividade receberam um tratamento aberto com risperidona por 16 semanas. Aqueles que tinham uma resposta à teraia com risperidona foram então randomizados, e um modelo duplo-cego, para um dos 3 regimes: risperidona mantida por 32 semanas (grupo 1), risperidona por 16 semanas, seguida de placebo por 16 semanas (grupo 2), ou placebo por 32 semanas (grupo 3). O desfecho primário foi o tempo para recorrência de psicose e agitação. Resultados: Um total de 180 pacientes receberam risperidona de modo aberto (dose média, 0,97mg/dia). A gravidade da psicose e agitação foi reduzida, mesmo que tenha havido um leve aumento de sinais extrapiramidais; 112 pacientes tiveram critério de resposta ao tratamento, dos quais 110 foram randomizados. Nas primeiras 16 semanas após randomização, a taxa de recorrência foi mais alta no grupo que recebeu placebo que nos grupos que receberam risperidona (60% vs. 33%; p=0,004, hazard ratio com placebo 1,94; IC95% 1,09 a 3,45; p=0,02). Durante as 16 semanas seguintes, a taxa de recorrência foi mais alta no grupo no qual foi trocado risperidona por placebo do que no grupo que manteve uso da risperidona (18% vs. 15%; p=0,02; hazard ratio 4,88, IC95% 1,08 a 21,98; p=0,02). A taxa de eventos adversos e mortes após a radomização não diferiu significativamente entre os grupos, mesmo que as comparações tinham sido baseadas em um número pequeno de pacientes. Especialmente após as 16 semanas finais. Conclusões: Em pacientes com DA que tiveram psicose ou agitação responsiva à terapia com risperidona por 4 a 7 meses, a descontinuação da risperidona foi associada com um aumento do risco de recorrências.

Comentário: Antes de comentar o artigo, os autores do estudo argumentam que há uma pressão forte dos órgãos federais fiscalizatórios dos EUA para retirada da risperidona o mais cedo possível após o controle dos sintomas psicóticos. Eu acredito que este seja um dos motivos que gerou este trial. Este estudo clínico multicêntrico, muito bem desenhado e conduzido (apenas com a ressalva de ter uma alta taxa de dropout ao longo dos 12 meses de duração – o estudo, que selecionou inicialmente mais de 200 pessoas, terminou com pouco mais de 30 indivíduos no total) mostra que a retirada de risperidona usada em longo prazo, em um indivíduo com DA, pode ser prejudicial pela alta chance de novos episódios psicóticos futuros, e que estes episódios podem estar associados a maiores taxas de morbimortalidade. Contudo, é globalmente sabido que uso crônico de risperidona pode gerar sintomas extrapiramidais, principalmente parkinsonismo, o que reduz qualidade de vida destas pessoas e gera maiores transtornos diagnósticos e terapêuticos. Então, o que fazer – manter continuamente risperidona para evitar recorrência de psicose ou retirar assim que possível, e se houver nova psicose, reiniciar a medicação? Temo que os resultados deste trabalho não sejam suficientes para responder esta pergunta, mas acredito que este mesmo grupo ou outros também elaborem trials que tenham o fator morbimortalidade como desfecho primário do estudo. Particularmente, a segunda opção ainda me parece mais racional. Apenas lembrando: a dose média de risperidona no estudo foi de 1mg/dia; pelo menos, estes dados reforçam a necessidade de reduzir o suficiente as doses de neurolépticos para reduzir os riscos de parkinsonismo medicamentoso (que também teve um leve aumento nos pacientes do artigo).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23075176

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Demência como resultado de traumatismo crânio-encefálico: Qual é a patologia?

(“Dementia Resulting From Traumatic Brain Injury: What Is the Pathology?”)

Shively S, Scher AI, Perl DP, Diaz-Arrastia R

Arch Neurol. 2012 Jul 9:1-7

Abstract: O traumatismo crânio-encefálico (TCE) está entre as primeiras doenças descritas na história da Humanidade e continua sendo uma fonte importante de morbidade e mortalidade na era moderna. Estima-se que 2% da população dos EUA viva com incapacidades de longo prazo causadas por TCE prévio, e as taxas de incidência e prevalência são ainda mais altas em países em desenvolvimento. Uma das mais temidas consequências do TCE é a demência, já que vários estudos epidemiológicos mostram que ter um TCE durante juventude ou a meia-vida está associado com um risco aumentado de demência na vida idosa. Os melhores dados indicam que TCE moderado e grave aumentam o risco de demência entre 2 a 4 vezes. É menos claro se TCE’s leves, como em concussões curtas, resultam com um risco maior para demência, em parte porque traumas leves geralmente não são documentados e os estudos retrospectivos tem este viés de seleção. Entretanto, tem sido observado ao longo dos anos que múltiplos TCE’s leves, como os vivenciados por boxeadores profissionais, estão associados com um alto risco de encefalopatia traumática crônica (ETC), um tipo de demência com aspectos clínicos e patológicos próprios. O reconhecimento recente de que a ETC seja comum em jogadores aposentados de futebol americano e hockey profissional reacendeu o interesse por esta condição, assim como a observação de que militares também experimentam  altas taxas de TCE leve e pode ter uma síndrome semelhante. Atualmente é desconhecido se a demência em sobreviventes de TCE é patofisiologicamente similar à doença de Alzheimer, ETC ou algumas outras entidades nosológicas. Estas informações são críticas para o desenvolvimento de estratégias de prevenção e tratamento para uma causa comum de demência adquirida. Neste artigo, nós revisaremos os dados epidemiológicos que associam TCE e demência, seus dados clínicos e patológicos, e identificaremos áreas em que pesquisas futuras são necessárias.

Comentário: A relação entre distúrbios cognitivos e TCE é classicamente conhecida, mas curiosamente pouco se sabe de suas bases. Este excelente artigo faz uma abordagem geral da influência do TCE no surgimento de demência, avaliando tanto o TCE como fator de risco para demência, quanto como a causa principal de um tipo específico de síndrome demencial, a encefalopatia traumática crônica, antigamente chamada de demência pugilística. Comenta também sobre o risco destas manifestações em grupos de indivíduos mais predispostos a múltiplos TCE’s leves, como boxeadores (e eu aqui tomo a liberdade de também acrescentar os praticantes profissionais de mixed martial arts – MMA, pelo alto nível de energia de golpes direcionados para a cabeça), atletas de esportes de alto impacto, como futebol americano e hockey, e também combatentes militares. Além disso, mostra-nos a encefalopatia traumática crônica como uma demência neuropatologicamente diferente das outras, como doença de Alzheimer, por ser primariamente uma taupatia, com emaranhados neurofibrilares distribuídos por várias regiões encefálicas, desde o hipocampo até a substância negra. Sendo uma das principais causas de morbimortalidade tanto no mundo inteiro, ainda com altas taxas de incidência, o TCE e sua associação com demência deve ser esclarecida o quanto antes, para que possíveis terapias a serem ainda descobertas possam ser usadas preventivamente em indivíduos expostos a traumas cranianos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22776913

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O estado da vitamina B12, declínio cognitivo e demência: uma revisão sistemática de estudos de coorte prospectivos

(“Vitamin B12 status, cognitive decline and dementia: a systematic review of prospective cohort studies”)

O’Leary F, Allman-Farinelli M, Samman S

Br J Nutr. 2012 Oct 19:1-14

Abstract: O estado de deficiência de vitamina B12 pode levar ao desenvolvimento de declínio cognitivo e demência, mas há uma grande variação na qualidade, desenho e nos resultados divulgados por estes estudos. Nós desenvolvemos uma revisão sistemática das evidências para a associação entre vitamina B12 e declínio cognitivo em idosos. Uma pesquisa nos bancos de dados da literatura até 2011 foi feita, usando-se palavras-chave relacionadas à vitamina B12 e cognição. Todas as coortes que avaliaram a associação da vitamina B12 sérica ou biomarcadores foram incluídas. A avaliação da qualidade e a extração dos dados foram feitas por 2 investigadores, O instrumento de avaliação de qualidade define o estudo como positivo, neutro ou negativo. De 3772 artigos publicados, 35 estudos de coorte (n = 14325 indivíduos) foram identificados e avaliados. Não foi encontrada associação entre vitamina B12 sérica e declínio cognitivo ou demência. Entretanto, quatro estudos que usaram novos biomarcadores do estado da vitamina B12 (ácido metilmalônico e holotranscobalamina) mostraram associações entre baixa vitamina B12 e risco amentado de declínio cognitivo ou demência. Em geral, os estudos foram de qualidade razoável (21 de qualidade positiva, 10 neutra e 4 negativa), mas com curta duração e número inadequado de indivíduos para se determinar que um efeito exista. Os estudos futuros devem ser de duração adequada (pelo menos 6 anos), recrutar indivíduos a partir da sétima década, escolher marcadores do estado da vitamina B12 com especificidade adequada, como a holotranscobalamina e/ou ácido metilmalônico e empregar instrumentos de avaliação neurocognitiva padronizados e não testes de rastreio para se averiguar qualquer relação entre vitamina B12 e declínio cognitivo.

Comentário: A Academia Americana de Neurologia e, por conseguinte, a Academia Brasileira de Neurologia orientam a realização da dosagem plasmática de vitamina B12 no rastreio laboratorial de queixas cognitivas, pelos potenciais efeitos maléficos da deficiência desta vitamina na mielinização do tecido nervoso e outras funções. Contudo, a associação entre deficiência de vitamina B12 e déficit cognitivo/demência está longe de ser um consenso na literatura. Esta revisão sistemática acentua, de maneira sóbria, a falta de boas coortes sobre o tema, e também que a maioria dos estudos não mostra, de fato, que o estado de deficiência de B12 provoca alterações cognitivas. Além disso, questiona-se qual seria seu ponto de corte para deficiência (variando de 150 a 300pg/mol), e também que os outros biomarcadores (ácido metilmalônico e holotranscobalamina) sejam mais úteis para conferir esta associação. Um ponto negligenciado pelo estudo foi se a reposição de B12 provocaria uma melhora na performance cognitiva. Sinceramente, eu nunca me senti convencido em solicitar B12 nestes casos, mas só o fato de estarmos prevenindo doenças graves como degeneração medular subaguda combinada, vale a pena o gasto. Além disso, nunca custa lembra: nestes casos, deve-se sempre pesquisar se há sinais de anemia perniciosa e gastropatia associada.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23084026

 

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