Atualizações em Epilepsia – Out/12

Publicado: 15/11/2012 em Epilepsia
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Assimetria hipocampal em RNM 3T em uma amostra populacional multietnica: resultados do Dallas Heart Study

(“MR Imaging of Hippocampal Asymmetry at 3T in a Multiethnic, Population-Based Sample: Results from the Dallas Heart Study”)

Lucarelli RT, Peshock RM, McColl R, Hulsey K, Ayers C, Whittemore AR, King KS

AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Nov 8

Abstract: Background: Assimetria do hipocampo é considerada um achado clínico importante, mas dados limitados sobre assimetria hipocampal são disponíveis para a população geral. Aqui apresentamos dados sobre assimetria hipocampal do Dallas Heart Study determinado por métodos automáticos e sua relação com idade, sexo e etnia. Materiais e Métodos: RM sequencia gradiente echo  3D magnetization-prepared foi realizado em 2082participantes do DHS-2. As imagens de RNM foram analisadas usando 2 programas automáticos de segmentação cerebral, FSL-FIRST and FreeSurfer. Imagens com erros, história de AVC ou anormalidades estruturais maiores foram excluídos. Análise estatística foi realizada para determinar a significância dos achados com idade, sexo e etnia. Resultados: No percentil 90, FSL-FIRST demonstrou assimetria hipocampal em 9,8% (95%CI, 9,3%-10,5%). O percentil 90 para assimetria hipocampal, medida pela diferença do volume entre o volume do hipocampo direito e esquerdo e o hipocampo maior foi 17,9% (95%CI 17%-19,1%). Assimetria hipocampal aumenta com a idade (P=.0216), sexo masculino tem mais assimetria que sexo feminino como mostrado pelo FSL-FIRST (p= .0036), mas etnia não é significativamente relacionada à assimetria. Para confirmar esses achados, nós usamos FreeSurfer. FreeSurfer mostrou assimetria em 4,4% (95%CI, 4,3%-4,7%) normalizado para volume total e 8,5% (95CI, 8,3%-9,0%) normalizado por diferença/tamanho hipocampo. FreeSurfer também mostrou que assimetria hipocampal aumenta com a idade (p=.0024) e que homens tem mais assimetria que mulheres (p=.03). Conclusão: Há um significativo grau de assimetria hipocampal na população. Os dados auxiliam pesquisadores, diagnósticos e tratamento de epilepsia de lobo temporal e outras doenças neurológicas.

Comentário: Artigo interessante que aborda a prevalência de assimetria hipocampal em uma população. Foram avaliados 1975 indivíduos, sendo encontrada assimetria, considerando percentil 90, em 9,8% dos indivíduos. Foram utilizados 2 métodos automáticos, validados na literatura. Sexo masculino e idade aumentam significativamente a magnitude da assimetria. Não foi encontrado diferença entre as etnias estudadas. O autor reforça que não foram excluídos do estudo pessoas com doenças neurológicas (exceto AVC, grandes malformações). O objetivo era estudar toda a população sem a história de AVC. Isso quer dizer, doenças com alta prevalência na população foram incluídas no estudo. No caso da epilepsia, estudos prévios sugerem a prevalência aproximada de 5/1000 indivíduos. Por ter usado a mediana, taxas de percentil e analise não-paramétrica, o efeito de valores discrepantes foi limitado. Na prática do neurologista, mais especificamente do epileptologista, é frequente encontrarmos nos laudos de RNM encéfalo a assimetria hipocampal. O artigo levanta várias questões importantes, como por exemplo, qual peso devemos dar à assimetria do hipocampo em um paciente com epilepsia por esclerose mesial temporal? O autor acredita que futuramente, deverão ser realizados estudos quantitativos que avaliam o grau de assimetria hipocampal, para que valorizemos mais esse dado do que a sua presença ou não.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23139080

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Resultados a longo prazo do estimulador do nervo vago para adultos com epilepsia refratária a medicações que não modificaram a medicação antiepiléptica

(“Long-term results of vagal nerve stimulation for adults with medication-resistant epilepsy who have been on unchanged antiepileptic medication”)

García-Navarrete E, Torres CV, Gallego I, Navas M, Pastor J, Sola RG

Seizure. 2012 Oct 4

Abstract: Objetivos: Muitos estudos sugerem que estimulador do nervo vago (VNS) é um tratamento eficaz para pacientes com epilepsia resistente à medicação, apesar de que a medicação antiepiléptica é frequentemente modificada durante o período de avaliação. O objetivo desse estudo prospectivo é avaliar a eficácia a longo prazo do VNS, com 18 meses de follow up, em pacientes epilépticos que não tiveram suas medicações antiepilépticas alteradas. Métodos: 43 pacientes realizaram o protocolo pré-operatório completo e foram selecionados para implantação de VNS. Depois da cirurgia, pacientes foram avaliados mensalmente, aumentando a estimulação em 0,25 mA em cada visita, até 2,5 mA. Medicação foi mantida por pelo menos 18 meses desde o início da estimulação. O resultado foi avaliado em relação às características clínicas do paciente, parâmetros de estimulação, tipo de epilepsia, resultados de RNM e história prévia de cirurgia cerebral. Resultados: De 43 pacientes operados, 63% tiveram redução igual ou maior que 50% da frequência de crises. Diferenças na taxa de resposta de acordo com a intensidade da estimulação, idade de início da epilepsia, duração da epilepsia antes da cirurgia, cirurgia para epilepsia prévia e tipo de crise, não mostraram diferença estatística. A maioria dos efeitos colaterais foram bem tolerados. Conclusão: 62,8% da nossa série de 43 pacientes refratários à medicação, tiveram uma redução significativa das crises a longo prazo após o VNS, mesmo quando a medicação não foi modificada. Características do paciente que predizem a responsividade ao VNS continuam sujeitas a investigação. Estudos controlados com amostra maiores, com VNS em pacientes resistentes a medicação e sem modificá-las após  são necessários para confirmar a eficácia do VNS para epilepsia resistente à medicação e para identificar fatores preditivos.

Comentário: A estimulação do nervo vago tem suas indicações em reduzir a frequência de crises em pacientes com epilepsia resistente à medicação, naqueles que não são candidatos à cirurgia e naqueles em que a cirurgia falhou. Muitos dos estudos que provaram a eficácia do VNS em reduzir crises, durante a sua realização, a medicação antiepiléptica era alterada, deixando dúvidas se a melhora era decorrente do VNS ou da troca da medicação. Nesse estudo, a maioria dos indivíduos tinham crises diárias e epilepsia multifocal ou generalizada. 63% dos pacientes responderam ao VNS, desses, a média de redução das crises foi de 43,3%, sendo que 16% do total da amostra teve uma redução maior que 90% da frequência de crises (7 pacientes/ 43). Desses 7 pacientes, 4 tinham crises frontais. O autor ainda destaca outros benefícios como redução da morbidade das crises, melhora cognitiva naqueles pacientes com atraso cognitivo até mesmo perda de peso. Segundo o autor, seus resultados são similares aos encontrados na literatura que  sugere que mudanças na medicação durante a fase de ajuste do VNS não trazem benefício. A manutenção da medicação proporciona uma melhor otimização do VNS, melhorando as taxas de resposta. Encontraram como fator preditivo positivo para VNS, pacientes mais jovens e com epilepsia de lobo frontal. Já a cirurgia prévia foi dada como fator preditivo negativo. Porém, o próprio autor aponta alguns problemas no seu estudo: o fato de não ter um grupo controle, a dificuldade em definir um grupo com epilepsia refratária às medicações e as características individuais de cada paciente.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23041031

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Estimulador do nervo vago: Necessidade urgente de reavaliação crítica de eficácia clínica

(“Vagus nerve stimulation: Urgent need for the critical reappraisal of clinical effectiveness”)

Hoppe C

Seizure. 2012 Nov 6

Abstract: Não há.

Comentário: Vale a pena ler o artigo acima e após, a carta do editor. Segundo Hoppe, estudos que tentam demonstrar a eficácia clínica do VNS são metodologicamente falhos. Critica o trabalho de García-Navarrete referindo que “tem muitas preocupações com as conclusões desse trabalho” e enumera quais foram os problemas desse e de outros estudos que tentaram comprovar eficácia clínica do VNS, como por exemplo serem estudos com um único braço. Alega que a maioria das revisões sistemáticas de VNS para tratamento das epilepsias tem conclusão similares em relação à “eficácia” em vez de indicar sem ambiguidade a falta de estudo adequadamente controlado.  Cita o estudo de Calleghan et al. que selecionou uma amostra de pacientes com epilepsia não cirugica refratária às medicações (ou seja, candidatos à VNS) que depois de alguns anos tiveram um bom desfecho utilizando a terapia medicamentosa otimizada (taxa anual de pacientes livres de crises de 5%). Levanta a questão que os estudos que avaliam o VNS são metodologicamente falhos, e que, “evidências positivas vindas de estudos adequados é essencial para a aceitação de eficácia terapêutica e efetividade clínica”. Esse vale a pena ser lido!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23140994

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Achados agudos eletroencefalográficos em crianças com status epilepticus febril: resultados do estudo FEBSTAT

(“Acute EEG findings in children with febrile status epilepticus: Results of the FEBSTAT study”)

Nordli DR Jr, Moshé SL, Shinnar S, Hesdorffer DC, Sogawa Y, Pellock JM, Lewis DV, Frank LM, Shinnar RC, Sun S; For the FEBSTAT Study Team

Neurology. 2012 Nov 7

Abstract: Objetivos: O FEBSTAT (consequências decorrentes de crises febris prolongadas) é um estudo prospectivo que aborda as relações entre EEG seriados, RNM e clínica em crianças que tiverem Status epilepticus febril. (FSE). Métodos: Nós recrutamos 199 crianças com FSE dentro de 72 horas de apresentação. Foram obtidas história detalhada, exame físico, RNM e EEG dentro das 72 horas. Todos os EEG foram lidos por 2 times e depois colocados em conferência. Associações com EEG anormal foram determinados usando regressão logística. Confiabilidade interobservadores foi avaliada usando o teste estatístico k. Resultados: De 199 EEGs, 90 (45,2%) foram anormais com a anormalidade mais comum foi alentecimento focal (n=47) ou atenuação (n=25); esses eram máximos nas regiões temporais em quase todos os casos. Anormalidades epileptiformes estavam presentes em 13 EEGs (6,5%). Na análise ajustada, o odds para alenteciemnto focal foi significativamente aumentado por FSE focal (odds ratio [OD] = 5,08) e anormalidade de sinal T2 no hipocampo (OR=3,50) e significativamente diminuido com alta temperatura (OR=0,18). Atenuação focal no EEG foi também associada a anormalidade de sinal em T2 no hipocampo (OR=3,3). Conclusão: Alentecimento focal EEG ou atenuações focais estão presentes em EEGs obtidos dentro de 72 horas de um FSE em uma considerável porporção de crianças e são altamente associadas com evidências à RNM de lesão hipocampal aguda. Estes resultados podem ser um marcador sensível e prontamente obtidos de lesão aguda associada a FSE.

Comentário: Já é conhecida a relação entre crises febris prolongadas na infância e a ocorrência de epilepsia de lobo temporal por esclerose mesial temporal. Estudos retrospectivos relatam aproximadamente 30% dos pacientes com epilepsia refratária a drogas em grandes centros de cirurgia para epilepsia, tiveram história de crise febril prolongada na infância. Porém, os dados são falhos em comprovar prospectivamente essa associação. Esse é o objetivo do estudo FEBSTAT, examinar prospectivamente os desfechos de FSE. Os achados eletroencefalográficos dentro de 72h de FSE são marcantes. Quase metade desses EEGs são anormais. As principais anormalidades encontradas foram: alentecimento focal, atenuação ou ambas, estando presentes em 30,2% de todos os EEGs. 11,1% dos EEGs apresentaram alentecimento difuso da atividade de base. Em contraste, poucas anormalidades epileptiformes focais foram encontradas.  Quando presentes, alentecimento focal ou atenuação foram mais frequentes nas regiões temporais e geralmente ipsilaterais ao lado da lateralização da crise e ao lado da anormalidade de sinal ao T2. Alentecimento focal e atenuação focal foram associadas a anormalidade de sinal T2, mas alentecimento focal também foi associado a um pico de temperatura mais baixa e status febril focal. Esse estudo sugere que EEG pode ser mais sensível que RNM em detectar crianças com risco de desenvolver epilepsia subsequente. O predomínio de alterações focais não epileptiformes faz sentido no que concerne que FSE não é epilepsia, mas reflete uma lesão aguda que pode levar a epilepsia. Se um EEG realizado na fase aguda se confirmar, não somente como preditor de lesão aguda, mas também de alterações mais tardias, essa poderá ser uma ferramenta muito útil para identificar crianças que terão alto risco de desenvolver epilepsia e quais poderão ser alvo de estudos que tentam desenvolver drogas antiepileptogênicas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23136262

 

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