Atualizações em Distúrbios de Movimento – Nov/12

Publicado: 05/12/2012 em Distúrbios de Movimento
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100 anos de patologia de Lewy

(“100 years of Lewy pathology”)

Goedert M, Spillantini MG, Del Tredici K, Braak H

Nat Rev Neurol. 2012 Nov 27

Abstract: Em 1817, James Parkinson descreveu os sintomas da paralisia agitante, uma doença que foi definida após em maiores detalhes, e nomeada após Parkinson, por Jean-Martin Charcot. Parkinson esperava que a publicação de sua monografia levaria a um rápido esclarecimento do substrato anatômico da paralisia agitante; a partir de então, este processo demorou quase um século. Em 1912, Fritz Heinrich Lewy identificou os agregados proteicos que definem a doença de Parkinson (DP) em algumas regiões encefálicas fora da substância negra (SN). Em 1919, Konstantin Nikolaevitch Tretiakoff encontrou agregados similares na SN e os nomeou de corpos de Lewy. Nos anos 1990, a alfa-sinucleína foi identificada como o principal componente da patologia de Lewy, e foi demonstrado que sua agregação é central para a DP, demência por corpos de Lewy e atrofia de múltiplos sistemas. Em 2003, um esquema de estadiamento para DP idiopática foi apresentado, no qual a patologia da alfa-sinucleína se origina no núcleo motor dorsal do nervo vago e progride de lá para outras regiões encefálicas, incluindo a SN. Neste artigo, nós revisamos a relevância da descoberta de Lewy há 100 atrás para o atual entendimento da DP e doenças relacionadas.

Comentário: Mesmo com a possível controvérsia a respeito do papel do corpo de Lewy na patogênese da DP, é inegável a importância história de homens como Lewy e Tretiakoff, que modificaram os rumos do entendimento de uma doença utilizando apenas um microscópio óptico, colorações simples, trabalho duro e gênio científico. Fritz Jakob Heinrich Lewy, um neurologista judeu de Berlin, prestou incontáveis serviços à Alemanha, inclusive servindo como médico no Exército Alemão da I Guerra Mundial e criando um Instituto de Neurologia em Berlin, o que não impediu que o III Reich de Hitler retirasse seu cargo de professor universitário e o obrigasse a emigrar para os EUA em 1934, onde teve de mudar o nome para disfarçar tanto o fato de ser alemão quanto judeu. E este homem, junto com Alois Alzheimer (seu mentor), foram os precursores dos estudos das proteinopatias, há 100 atrás. Questões históricas a parte, este artigo foi escrito pelas pessoas mais capacitadas a fazê-lo na atualidade: Heiko Braak, Kelly del Tredici (criadores do que se conhece hoje como “hipótese de Braak”), Maria Spillantini (a primeira autora do artigo que detectou alfa-sinucleína do corpo de Lewy) e Michael Goedert, que atua em modelos de neurodegeneração. É um artigo extenso, mas de fácil leitura, voltado para quem deseja se tornar íntimo desta bela história da Neurologia, que ainda está sendo escrita. Artigo histórico!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23183883

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Doença de Parkinson e o ato de dirigir: uma revisão baseada em evidências

(“Parkinson disease and driving: An evidence-based review”)

Crizzle AM, Classen S, Uc EY

Neurology. 2012 Nov 13;79(20):2067-74

Abstract: A literatura crescente sobre dirigir na DP tem mostrado que o ato de dirigir está prejudicado na DP, em comparação a motoristas saudáveis. DP é uma doença neurodegenerativa complexa que leva a distúrbios motores, cognitivos e visuais, todos podendo afetar a habilidade em dirigir. Nesta revisão, nós avaliamos estudos sobre o desempenho em dirigir (testes em estrada e simuladores) na DP para as medidas de desfechos e seus preditores. Nós buscamos em vários bancos de dados e encontramos 25 estudos primários (de 99), todos publicados em língua inglesa. Utilizando os critérios da Academia Americana de Neurologia, uma classe de evidência para os estudos foi determinada (I-IV, sendo I indicando o mais alto nível de evidência) e recomendações foram feitas (Nível A: preditivo ou não; B: provavelmente preditivo ou não; C: possivelmente preditivo ou não; U: sem recomendações). Dos estudos avaliados como classe II e III, nós identificamos várias medidas cognitivas, visuais e motoras que possuem níveis diferentes de evidência (geralmente nível B e C), associadas com a predição de desempenho para dirigir em estrado ou em simuladores. Estudos classe I que forneçam recomendações nível A para preditores definitivos de desempenho em dirigir para motoristas com DP são necessários, tanto para fins de legislação quanto para médicos, no sentido de se desenvolverem guidelines baseados em evidências.

Comentário: O tema “direção e doenças neurológicas” sempre é algo polêmico, desde o contexto de moléstias paroxísticas, como auras visuais incapacitantes em migrânea e crises epilépticas, até doenças neurodegenerativas, como as demências e a DP, já que são situações que podem cursar com graves acidentes de trânsito e vítimas fatais. E ainda se considerando que, em conjunto, estas doenças afetariam uma considerável parcela da população apta a dirigir, é no mínimo curioso perceber o quanto nós, neurologistas, somos inertes a esta questão. Este artigo revisa os melhores estudos sobre possíveis instrumentos para detecção de pessoas com DP que estariam aptas ou não a dirigir, e mostra que alguns testes cognitivos e visuais específicos podem ser úteis para esta avaliação, além da própria pontuação da escala UPDRS motora em “off”. Parâmetros como a escala Hoehn & Yahr, o Mini-Exame do Estado Mental e o escore motor total da UPDRS não seriam úteis para se definir quem está ou não apto a dirigir. Além disso, mostra que os déficits no desempenho em dirigir podem estar presentes mesmo nas fases iniciais da DP. Porém, faltam estudos de melhor qualidade para que estes dados possam se tornar mais úteis, até mesmo para utilização de órgãos como o DETRAN no Brasil.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23150533

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Revisão baseada em evidência e avaliação da neurotoxina botulínica para o tratamento de desordens secretivas

(“Evidence-based review and assessment of botulinum neurotoxin for the treatment of secretory disorders”)

Naumann M, Dressler D, Hallett M, Jankovic J, Schiavo G, Segal KR, Truong D

Toxicon. 2012 Nov 23

Abstract: A toxina botulínica (TxB) pode ser injetada para se obter benefícios terapêuticos sobre uma ampla gama de condições clínicas. Para se avaliar a eficácia e segurança das injeções de TxB para o tratamento de certas desordens hipersecretivas, incluindo hiperidrose, sialorreia, e rinorreia crônica, um grupo de especialistas revisou as evidências da literatura. As fontes das informações incluíram estudos em língua inglesa identificados via MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Current Contents e os estudos controlados da Central Cochrane. As tabelas de evidência geradas pela revisão da Academia Americana de Neurologia de 2008 sobre o uso de TxB para distúrbios autonômicos também foram revisadas e atualizadas. O grupo avaliou as evidências em vários níveis, suportando a TxB em seus sorotipos TxB-A e TxB-B, e por suas 4 formulações individuais comercialmente disponíveis: abobobotulinumtoxinA [Dysport®], onabotulinumtoxinA [Botox®], incobotulinumtoxinA [Xeomin®], e rimabotulinumtoxinA [Myobloc®/Neurobloc®]. Por último, o grupo fez recomendações para cada indicação terapêutica, baseada na força da evidência clínica e seguindo a escala de classificação da AAN. Para o tratamento de hiperidrose axilar, de um total de 923 pacientes, a evidência suportou uma recomendação nível A para TxB-A, com uma recomendação nível B para Dysport® e Botox®, e uma recomendação nível U (dados insuficientes) para Xeomin® e Myobloc®. Cinco estudos em 82 pacientes suportaram o uso da TxB na hiperidrose palmar, com nível B de recomendação para TxB-A e nível C para TxB-B; formulações individuais receberam recomendações nível U por dados insuficientes. TxB (e todas formulações individuais) receberam uma recomendação nível U para tratamento de sudorese gustatória. O suporte para uso da TxB na sialorreia foi derivado de 8 estudos, em um total de 222 pacientes. As evidências mostram uma recomendação nível B para Dysport®, Botox® e Myobloc® e uma recomendação nível U para Xeomin®. As evidências suportam uma recomendação nível B para Botox® para tratamento de rinite alérgica, baseado em 2 estudos classe II em 73 pacientes. A falta de estudos publicados para Dysport®, Xeomin® ou Myobloc® gerou uma recomendação nível U para estas formulações. Esclarecimentos adicionais sobre o modo de administração e estudos adicionais usando outras formulações de TxB são necessários para preencher as atuais lacunas de evidências.

Comentário: É crescente o número de estudos que usam a TxB para os fins que não sejam espasticidade e distonias; os distúrbios hipersecretivos, em diversas regiões do corpo, por serem mediados também por terminais colinérgicos, podem se beneficiar da ação de bloqueio pré-sináptico da TxB injetada nestes sítios. Destas, a aplicação mais comum é o tratamento da sialorreia em doenças como DP, paralisia cerebral e esclerose lateral amiotrófica (ELA). Este artigo de revisão da literatura mostra que intervenções menos comuns para a rotina neurológica, como hiperidrose e rinite alérgica, têm eficácia com bom nível de evidência. Para a sialorreia, em particular, há evidências de que TxB seja eficaz em qualquer das formulações Dysport®, Botox® e Myobloc®. Os autores não detalham sobre o modo de aplicação (intraglandular ou no compartimento subcutâneo da parótida), mas geralmente associam injeção em parótidas e glândulas submandibulares, bilateralmente. As doses usadas variam de 75U a 450U de Dysport® e 50U de Botox®. Os efeitos adversos foram incomuns, e houve apenas um caso de disfagia transitória nos 222 indivíduos avaliados.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23178324

 

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