Atualizações em Neurologia Cognitiva – Nov/12

Publicado: 07/12/2012 em Neurologia Cognitiva
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Doença de Alzheimer: Mímicos e Camaleões

(“Alzheimer’s disease: mimics and chameleons”)

Schott JM, Warren JD

Pract Neurol. 2012 Dec;12(6):358-66

Abstract: Não há.

Comentário: Mais um belo artigo da Practical Neurology que, como é característica da revista, prioriza a divulgação de informações importantes para o dia-a-dia do neurologista. Esta revisão aborda algumas dicas de como reconhecer o verdadeiro paciente com doença de Alzheimer (DA), separando-o das suas principais fenocópias, como transtornos psiquiátricos (transtornos ansiosos e depressivos) e outras demências. Também mostra que nem sempre o quadro de DA será típico, com formas de apresentação incomum, como as formas precoces e familiares de DA (associadas a manifestações epilépticas e mioclônicas) e sem alterações predominantemente mnésticas (podendo cursar com alterações de linguagem e visuoespaciais). Válido para neurologistas generalistas e também para os especialistas em Neurologia Cognitiva.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144298

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Efeitos cognitivos e de humor do tratamento com fenobarbital em pessoas com epilepsia na China rural: um estudo prospectivo

(“Cognitive and mood effects of phenobarbital treatment in people with epilepsy in rural China: a prospective study”)

Ding D, Zhang Q, Zhou D, Lin W, Wu Q, Sun J, Zhao Q, Yu P, Wang W, Wu J, Bell GS, Kwan P, de Boer HM, Li S, Thompson PJ, Hong Z, Sander JW

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Dec;83(12):1139-44

Abstract: Introdução: O fenobarbital (PB) é um tratamento efetivo para epilepsia, mas há ressalvas quanto sua potencial toxicidade neurocognitiva. Este estudo prospectivo avaliou os efeitos do tratamento com PB sobre cognição e humor em pessoas com epilepsia na China rural. Métodos: Nós recrutamos 144 adultos com crises convulsivas e 144 controles saudáveis de 6 locais da China rural. As pessoas com epilepsia foram tratadas com monoterapia com PB por 12 meses. Na primeira avaliação, e após 3, 6 e 12 meses, os casos e controles foram avaliados com uma bateria de testes neuropsicológicos: Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), escala de depressão de Hamilton, teste digit span, teste de fluência verbal, teste de aprendizado verbal auditivo e teste de cancelamento de dígitos. A eficácia do tratamento com fenobarbital foi avaliada no final do período de seguimento para aqueles que tinham epilepsia. Resultados: Os escores dos testes cognitivos e pontuações de humor foram disponíveis em 136 (94%) das pessoas com epilepsia e 137 (95%) dos controles em 12 meses de seguimento. Ambos os grupos mostraram uma leve melhora do desempenho em algumas das medidas neuropsicológicas. As pessoas com epilepsia mostraram aumentos de desempenho maiores (p = 0,012) na fluência verbal. Nove pessoas com epilepsia se queixaram de problemas de memória durante o período de tratamento. Conclusão: Neste estudo, o fenobarbital não teve um impacto negativo importante na função cognitiva de pessoas com crises convulsivas e alguns ganhos cognitivos foram observados, possivelmente devido ao melhor controle de crises.

Comentário: O PB é o anticonvulsivante mais antigo ainda em pleno uso, provavelmente o mais prescrito no mundo, extremamente acessível e barato, com boa eficácia em monoterapia, principalmente em epilepsias generalizadas. Porém há uma espécie de mito a respeito de um possível declínio cognitivo nos usuários de longa data de PB (há inclusive uma expressão jocosa para pessoas de raciocínio mais lento, o chamado “Gardenal”). Para tentar averiguar esta questão, os autores deste trabalho usaram um desenho prospectivo para se avaliar o desempenho cognitivo de pessoas que iriam iniciar uso de PB para epilepsia, em comparação com pessoas sem epilepsia, por 12 meses. Os resultados mostram que, de acordo com os testes escolhidos pela bateria, não houve um declínio cognitivo nas pessoas que usaram o PB neste período. Contudo, há vários pontos criticáveis no artigo: inicialmente, o desenho do estudo está longe do desejável para uma boa evidência: além de outras falhas, o grupo controle ideal seria de pessoas com epilepsia e sem PB, mas como isso não seria eticamente viável, poderia se comparar com alguma outra droga sem importantes efeitos cognitivos (como carbamazepina, por exemplo), já que a própria epilepsia em si pode gerar disfunções cognitivas. Além disso, a dose média das pessoas desta casuística foi de 75 mg/dia, uma dose bem inferior ao que se preconiza em adultos (3 a 5 mg/kg/dia), a faixa etária média foi baixa (ou seja, não se avaliou se PB pode ter efeitos cognitivos em idosos) e o período de seguimento foi curto (1 ano é muito pouco para se falar de efeitos cognitivos a longo prazo). Quando se avalia o desempenho dos testes neuropsicológicos, houve inclusive uma tendência dos resultados serem melhores no decorrer do uso de PB pelos epilépticos do que no baseline. Isso me fez ficar um pouco cético quanto a estes resultados. Apesar de tudo, acho que o trabalho pelo menos consegue mostrar que PB é uma droga relativamente segura, pelo menos se usada por 1 ano.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22851607

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Risco de demência em pacientes com insônia e uso crônico de hipnóticos: um estudo populacional de coorte retrospectiva

(“Risk of Dementia in Patients with Insomnia and Long-term Use of Hypnotics: A Population-based Retrospective Cohort Study”)

Chen PL, Lee WJ, Sun WZ, Oyang YJ, Fuh JL

PLoS One. 2012;7(11):e49113

Abstract: Introdução: As medicações hipnóticas tem sido associadas à demência. Entretanto, a relação entre insônia, hipnóticos e demência ainda é controversa. Nós procuramos examinar o risco de demência em pacientes com insônia crônica e a contribuição dos hipnóticos. Métodos: Os dados foram coletados do banco de dados do Taiwan’s Longitudinal Health Insurance. A coorte do estudo englobou todos os pacientes com idade de 50 anos ou mais com o primeiro diagnóstico de insônia feito de 2002 a 2007. A coorte de comparação consistiu de pacientes escolhidos randomicamente, apreados pela idade e sexo. Cada paciente foi individualmente seguido por 3 anos desde a data do diagnóstico de insônia, para se averiguar se o paciente teve diagnóstico de demência. A regressão de Cox foi usada para se estimar as hazard ratios (HRs) e os intervalos de confiança. Resultados: Nós identificamos 5693 indivíduos com insônia crônica e 28465 indivíduos sem. Após ajuste para hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia e AVC, aqueles com insônia crônica e idade entre 50 a 65 anos tiveram maior risco de demência (HR 5,22, IC95% 2,62-10,41) que aqueles com idade maior que 65 anos (HR 2,33, IC95% 1,9-288). O uso de hipnóticos com meia-vida mais longa e em doses altas predisseram um risco aumentado de demência. Conclusões: Os pacientes com uso de hipnóticos em longo prazo têm um risco de demência duas vezes maior, especialmente aqueles com idade entre 50 a 65 anos. Além disso, a dose e meia-vida dos hipnóticos usados deve ser considerada, por conta de uma exposição maior a estas medicações leva a um risco maior de desenvolver demência.

Comentário: Continuando a sequência de artigos que falam dos efeitos de medicações sobre a cognição, é sabido que o uso crônico de medicações hipnóticas está associado a um declínio cognitivo e que podem piorar a capacidade funcional de pacientes já com diagnóstico de demência. Este belo trabalho de Taiwan, mostrou que, em uma população de pessoas com insônia crônica e com uso prolongado de hipnóticos (benzodiazepínicos – BZP e não-benzodiazepínicos – não-BZP), há um risco aumentado em 2 vezes de se desenvolver demência em pelo menos 3 anos, e quanto maior a dose usada, maior o risco. Se a pessoa estiver em pleno uso do hipnótico, seu risco chega a 4 vezes mais de ter demência futuramente, e se interromper o uso, há redução do risco. Segundo o trabalho, não houve diferença no risco de demência se a pessoa usou BZP ou não-BZP, contudo, observo que a proporção de pessoas que usam hipnóticos não-BZP (zolpidem, zolpiclone etc) no grupo com insônia foi muito alta (50%), e trazodona não foi incluída no trabalho – eu acredito que esta realidade é bem diferente da brasileira, onde percebemos o uso indiscriminado de BZP, com ou sem orientação médica. O fato de BZP causarem dependência psíquica e química também me faz acreditar que, talvez, este estudo não tenha conseguido mostrar esta diferença pela característica da amostra. Contudo, é um ótimo trabalho e reforça algo que nós, neurologistas, reforçamos no dia-a-dia: o uso indiscriminado de hipnóticos é muito deletério e pode levar à demência. Artigo de leitura obrigatória (e o acesso é gratuito!).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23145088

 

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