Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Dez/12

Publicado: 27/12/2012 em Neurorradiologia Intervencionista
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Trombectomia mecânica com stent Solitaire para o acidente vascular cerebral isquêmico agudo em uma população brasileira

(“Mechanical thrombectomy with Solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke in a Brazilian population”)

Castro-Afonso LH, Abud TG, Pontes-Neto OM, Monsignore LM, Nakiri GS, Cougo-Pinto PT, de Oliveira L, dos Santos D, Dias FA, Fábio SCR, Coletto FA, Abud DG

Clinics (Sao Paulo). 2012 December; 67(12): 1379–1386

Abstract: Objetivo: A oclusão de artérias de grande calibre no acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) está associada a baixas taxas de recanalização com a trombólise endovenosa. Nós avaliamos a segurança e a eficácia do stent Solitaire AB para o tratamento do AVCi agudo. Métodos: Pacientes que apresentaram AVCi agudo foram prospectivamente avaliados. Os desfechos neurológicos foram acessados pelo National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e pelo modified Rankin Scale (mRS). O tempo do início dos sintomas até a recanalização e o tempo de procedimento foram registrados. A recanalização foi avaliada pelo Thrombolysis in Cerebral Infarction Score (TICI). Resultados: Vinte e um pacientes foram avaliados. A idade média foi de 65 anos e o NIHSS na admissão variou de 7 a 28 (média 17±6.36). Os sítios de oclusão foram a cerebral média (61.9%), a carótida interna distal (14.3%), a oclusão carotídea em tandem (14.3%), e a artéria basilar (9.5%). A trombectomia primária, a terapia de resgate e a abordagem “bridging” representaram 66.6%, 28.6%, e 4.8% dos procedimentos, respectivamente. O tempo médio do início dos sintomas até a recanalização foi de 356.5±107.8 minutos (variação, 80-586 minutos). O tempo médio de procedimento foi de 60.4±58.8 minutos (variação, 14-240 minutes). A taxa de recanalização (TICI scores 3 ou 2b) foi de 90.4%, e a taxa de hemorragia intracraniana sintomática foi de 14.2%. O NIHSS na alta variou de 0 a 25 (média, 6.9±7). Aos 3 meses, 61.9% dos pacientes apresentaram um mRS score de 0 a 2, e uma mortalidade de 9.5%. Conclusões: A trombectomia intra-arterial com o stent Solitaire AB parece ser segura e eficaz. São necessários maiores estudos, randomizados, para confirmar os benefícios deste tratamento no acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

Link: http://www.clinics.org.br/download.php?id=936

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Trevo versus Merci para trombectomia no acidente vascular cerebral isquêmico por oclusão de grande vaso (TREVO 2): um estudo randomizado

(“Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial”)

Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, Liebeskind DS, Smith WS; TREVO 2 Trialists

Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1231-40

Abstract: Introdução:Os dispositivos de remoção mecânica do trombo são incapazes de atingir taxas de recanalização superiores a 20-40% em acidente vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) devido à oclusão de grandes vasos. Nós comparamos a eficácia e a segurança do Trevo Retriever, um novo dispositivo tipo stent, com o seu predecessor aprovado pelo US Food and Drug Administration – Merci Retriever. Métodos: Neste estudo clínico randomizado, controlado e não-cego, nós recrutamos pacientes em 26 locais nos EUA e 1 na Espanha. Nós incluímos adultos entre 18-85 anos com AVC por oclusão de grande vaso angiograficamente confirmado e National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores entre 8-29 dentro de 8 h do início dos sintomas. Nós incluímos randomicamente pacientes (1:1) por envelopes numerados sequencialmente, e selados, para trombectomia com os dispositivos Trevo ou Merci. A randomização foi estratificada por idade (≤68 anos vs 69-85 anos) e os NIHSS scores (≤18 vs 19-29) com blocos alternados de tamanhos diversos. O desfecho primário de eficácia, avaliado por um laboratório central não-mascarado, foi avaliado pelo Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) scores como maior ou igual a 2. O desfecho primário de segurança foi composto pelos eventos adversos relacionados ao procedimento. As análises foram realizadas por “intention to treat”. Este estudo está registrado no ClinicalTrials.gov, número NCT01270867. Achados: Entre 3 de fevereiro de 2011 e 1 de dezembro de 2011 nós randomizamos 88 pacientes para o grupo Trevo Retriever e 90 pacientes para o grupo Merci Retriever. 76 (86%) pacientes no grupo Trevo e 54 (60%) no grupo Merci atingiram o desfecho primário (odds ratio 4,22, 95% CI 1,92-9,69; p (superioridade) < 0,0001). A incidência do desfecho de segurança primário não diferiu entre os grupos (13 [15%] pacientes no grupo Trevo vs 21 [23%] no grupo Merci; p=0·1826). Interpretação: Pacientes que tiveram AVCi por oclusão de um grande vaso, mas inelegíveis (ou refratários) ao TPA endovenoso, deveriam ser tratados com o Trevo Retriever em preferência ao Merci Retriever.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22932714

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As limitações da trombectomia mecânica com o Solitaire™ AB como tratamento de primeira linha do acidente vascular cerebral isquêmico agudo: a experiência de um centro

(“The Limitations of Thrombectomy with Solitaire™ AB as First-line Treatment in Acute Ischemic Stroke: A Single Center Experience”)

Kim TK, Rhim JK, Lee CJ, Oh SH, Chung BS

J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2012 Sep;14(3):203-9

Abstract: Objetivos: Os stents intracranianos auto-expansíveis e recuperáveis, como Solitaire AB, são úteis para a trombectomia mecânica, com resultados inovadores no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi). Por outro lado, dificuldades podem surgir após a trombectomia como tratamento de primeira linha. Métodos: Este foi um estudo retrospectivo em um único centro, de 23 pacientes com AVCi agudo atribuído a oclusão de uma artéria de grande calibre dentro das primeiras 8 horas do início dos sintomas. Os sítios de oclusão foram o ‘’T’’ carotídeo em 5 pacientes, a artéria cerebral média em 6 pacientes, a artéria cerebral média distal em 3 pacientes, a artéria vertebral e/ou basilar em 5 pacientes, a artéria carótida interna proximal em 1 paciente e tandem em 3 pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à trombectomia mecânica com o Solitaire™ como tratamento de primeira linha mas procedimentos adicionais foram necessários devido aos resultados insatisfatórios da trombectomia. Resultados: Apenas 6 pacientes tiveram recanalização completa usando o Solitaire. Após a trombectomia mecânica, a liberação permanente de stent foi realizada em 10 pacientes, a angioplastia por balão e stent foi realizada em 6 pacientes e a angioplastia por balão em 1 paciente. Conclusão: A trombectomia mecânica com o stent Solitaire™ como primeira linha de tratamento pode levar a resultados insatisfatórios que irão necessitar de procedimentos adicionais.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23210048

Comentários (referentes aos 3 artigos): O primeiro estudo é uma publicação nossa, onde avaliamos o stent Solitaire AB para o tratamento do AVCi agudo no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Este é o primeiro estudo brasileiro sobre a trombectomia mecânica no AVCi agudo. Antes deste estudo, o que temos são relatos esporádicos sobre trombólise (com trombolíticos) intra-arterial. Em nosso estudo obtivemos resultados muito semelhantes aos da literatura atual no que diz respeito à trombectomia mecânica com o Solitaire ou os demais stentrievers. O artigo pode ser obtido gratuitamente no site da revista Clinics (São Paulo – Brasil). O segundo estudo postado, TREVO 2, comparou o Trevo (um dos tipos de stentrievers disponíveis no mercado) com o Merci (dispositivo de captura de trombo em forma de “saca-rolhas”). O estudo revelou tanto a não-inferioridade como também a superioridade do Trevo em relação ao Merci. Um resultado semelhante já tinha sido demonstrado pelo trial SWIFT, que comparou o Solitaire versus o Merci, com resultados favorecendo o Solitaire. Na evolução do tratamento do AVCi agudo apesar do TPA endovenoso ter se estabelecido como o tratamento padrão, ao se observar o subgrupo de pacientes com oclusões proximais, as taxas de recanalização com o TPA IV são baixas. Neste contexto, os dispositivos endovasculares vêm se desenvolvendo com intuito de aumentar as taxas de recanalização, e portanto o prognóstico clínico. Atualmente, com taxas de recanalização em torno de 90% pelos stentrievers, vivemos um momento de grande entusiasmo no tratamento do AVCi agudo. Entretanto, apesar das altas taxas de recanalização, ainda não foram publicados estudos comparando os stentrievers mais TPA EV versus TPA EV apenas. Outra polêmica gira em torno dos 10 a 20% dos casos que não recanalizam. Entender quais as causas responsáveis pela não recanalização e quais os tipos de pacientes propensos à falha da trombectomia mecânica irá nos auxiliar a traçar a melhor estratégia terapêutica. O grupo de pacientes com oclusões associadas à aterosclerose com trombose in situ, seja a aterosclerose intracraniana ou as oclusões carotídeas proximais, levanta muitas dúvidas e gera polêmica quanto a melhor estratégia terapêutica. Nestes casos, a remoção do trombo com, ou sem, a injeção de agentes químicos (ex.: TPA, Tirofiban, Abciximab etc.) não garante a abertura definitiva da estenose. Já a angioplastia com stent é uma opção com resultados angiográficos satisfatórios de início mas que carrega o risco de uma restenose precoce ou de transformação hemorrágica cerebral pelo uso da dupla antiagregação plaquetária (medida essencial pós-aposição de um stent mas com o risco inerente de sangramento do parênquima cerebral recém infartado). Notem os resultados do terceiro artigo postado, onde vemos o único estudo da literatura sobre Solitaire que revelou baixas taxas de recanalização. Trata-se de um estudo coreano, e portanto, avaliando uma população com alta prevalência de estenose arterial intracraniana. O próximo paradigma no conhecimento do tratamento do AVCi agudo está em conhecer quais as melhores estratégias terapêuticas para cada tipo de oclusão arterial, nos diversos padrões de colaterais intracranianos e sob a orientação, não apenas do tempo, mas das novas técnicas de Neuroimagem.

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