Atualizações em Distúrbios de Movimento – Jan/13

Publicado: 05/02/2013 em Distúrbios de Movimento
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Órtese de escrita para o tratamento de câimbra do escrivão

(“Writing Orthotic Device for the Management of Writer’s Cramp”)

Singam NV, Dwivedi A, Espay AJ

Front Neurol. 2013;4:2

Abstract: Introdução: Terapias orais e procedimentos de desnervação química são frequentemente malsucedidos no tratamento de transtornos focais tarefa-específicos das mãos, como a câimbra do escrivão (CE) e o tremor primário da escrita (TPE). Métodos: Uma órtese para escrita for avaliada em 15 indivíduos, consecutivamente recrutados, com CE e TPE. Nós medimos a disfunção global na primeira avaliação e após 2 semanas de treino domiciliar com a escala Writer’s Cramp Rating Scale (de 0 a 8, sendo mais alto pior) e a qualidade da escrita e conforto com uma escala analógico-visual (de 0 a 10). Resultados: Comparados com o desempenho usando a caneta normal, a órtese de escrita melhorou a escala Writer’s Cramp Rating Scale no primeiro teste (p=0,001) e no reteste (p=0,005), assim como na qualidade da escrita e o conforto com a órtese nos indivíduos com CE. Os benefícios foram mantidos por 2 semanas. Os indivíduos com TPE não apresentaram melhoras. Conclusão: Como estratégias de substituição muscular, as órteses de escrita podem fornecer benefícios imediatos em pacientes com CE.

Comentário: A câimbra do escrivão é um distúrbio de movimento pouco compreendido (em geral, distonias não têm fisiopatologia bem explicadas, porém na CE isso é mais problemático ainda), e tratamentos invasivos, como aplicação de toxina botulínica e DBS são pouco eficazes. Uma das hipóteses é de que a CE ocorra por uma hiperativação de determinadas redes neocorticais,  causada pelo uso repetitivo das mãos em determinadas tarefas (escrita, digitação etc), em áreas antes não eloquentes para determinados movimentos manuais. Este trabalho investiga o uso de uma órtese que modifica a maneira do paciente escrever, através de um dispositivo portátil de acrílico, onde a pessoa a usa na mão, alterando suas redes neurais para a tarefa e, supostamente, melhorando os sintomas da CE. O artigo mostrou que a órtese melhorou o desempenho e sintomas nos pacientes com CE, mas não em 4 pessoas com tremor primário da escrita. Este resultado pode ser explicado pelo fato do TPE não ter a mesma fisiopatologia distônica da CE. Contudo, deve ser ressaltado que este é um estudo piloto, com apenas 15 pacientes, sem randomização ou controle. Pela baixa eficácia da terapia padrão atual (toxina botulínica) e pelo provável baixo custo de uma órtese, espero que mais estudos nesta linha mostrem uma viabilidade neste tipo de tratamento para a CE, pois eu acredito que seja promissor. Artigo de acesso aberto.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23372563

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Avaliando e tratando o comprometimento funcional na espasticidade pós-AVC

(“Assessing and treating functional impairment in poststroke spasticity”)

Sunnerhagen KS, Olver J, Francisco GE

Neurology. 2013 Jan 15;80(3 Suppl 2):S35-44

Abstract: A espasticidade pós-AVC (EPA) está associada com consequências importantes para o estado funcional e qualidade de vida do paciente. Além disso, não há definição uniforme de espasticidade que possa ser utilizada em contextos de pesquisa clínica, e dificuldades na validação de ferramentas apropriadas – tanto clínicas quanto não-clínicas – complicam a habilidade de se avaliar e tratar apropriadamente a espasticidade. Consequentemente, o estado atual de definição, avaliação e tratamento da espasticidade requer uma melhor consistência e futura validação como esforços de avanço nas pesquisas clínicas. Ao selecionar medidas clínicas para a avaliação da EPA (como escala de Ashworth, avaliação de tônus, escala de Tardieu, Rankin modificado e escalas de disfunção e o índice de Barthel), é crítico que se entenda os níveis de comprometimento ou limitação funcional que cada ferramenta avalia, assim como seus benefícios e limitações. O uso de métodos quantitativos – como eletrofisiológicos biomecânicos e técnicas de imagem – complementares às medidas clínicas tradicionais, também permitem aumento na sensibilidade para se quantificar a atividade muscular anormal associada com espasticidade. Junto com uma avaliação acurada da EPA, planos realistas de metas de tratamento para pacientes, assim como para familiares e cuidadores, são fundamentais, pois eles promovem motivação e cooperação, além de serem um controle de expectativas e poderem afetar favoravelmente a recuperação. Escalonar as metas de tratamento tem se mostrado útil para organizar, focar e deixar claros os objetivos do tratamento, desse modo melhorando o processo de reabilitação da EPA. Além disso, a integração de modalidades terapêuticas e estratégias de tratamento, incluindo tanto intervenções não-farmacológicas e farmacológicas, é também importante para desfechos melhores..

Comentário: Este artigo é uma boa revisão sobre espasticidade, principalmente no contexto pós-AVC. Fala sobre os modos de avaliação da espasticidade, assim como das modalidades de tratamento, porém muito rápida e superficialmente. Este artigo é de um suplemento da Neurology sobre espasticidade, que inclui artigos sobre epidemiologia da espasticidade e sua fisiopatologia. É uma edição imperdível para os especialistas em Distúrbios de Movimento e para quem trabalha com reabilitação em geral (fisiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais etc).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23319484

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Imagem de ressonância magnética convencional em casos confirmados de paralisia supranuclear progressiva e atrofia de múltiplos sistemas

(“Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy”)

Massey LA, Micallef C, Paviour DC, O’Sullivan SS, Ling H, Williams DR, Kallis C, Holton JL, Revesz T, Burn DJ, Yousry T, Lees AJ, Fox NC, Jäger HR

Mov Disord. 2012 Dec;27(14):1754-62

Abstract: A ressonância magnética convencional (RMc) é frequentemente usada para ajudar no diagnóstico de paralisia supranuclear progressiva (PSP) e na atrofia de múltiplos sistemas (AMS), mas sua propriedade de predizer o diagnóstico histopatológico ainda não foi sistematicamente estudada. A RMc de 48 casos confirmados histopatologicamente foi adquirida, incluindo PSP (n=22), AMS (n=13), doença de Parkinson (DP) (n=7), degeneração corticobasal (DCB) (n=6) e controles (n=9), avaliados de modo cego para informações clínicas e sistematicamente pontuado para as anormalidade vistas. O diagnóstico clínico e os achados macroscópicos foram avaliados retrospectivamente. A avaliação radiológica da RMc foi correta em 16 dos 22 casos de PSP (72,7%) e em 10 dos 13 casos de AMS (76,9%), com uma concordância interobservador substancial (kappa de Cohen 0,708; p<0,001); nenhum caso de PSP foi diagnosticado como AMS ou vice-versa. A RMc foi menos sensível, porém mais específica que o diagnóstico clínico na PSP, e foram tanto mais sensíveis e específicos que o diagnóstico clínico na AMS. Os sinais do “beija-flor” e da “flor glória-da-manhã” foram altamente específicos para PSP, assim como o “sinal do pedúnculo cerebelar médio” e o “sinal da cruz” foram para a AMS, porém a sensibilidade foi mais baixa (máximo de 68,4%), e estes achados característicos na RMc podem não estar presentes mesmo na necropsia. A RMc, o diagnóstico clínico e o exame macroscópico post-mortem tiveram sensibilidade e especificidade similares entre si, ao predizerem o diagnóstico neuropatológico. Nós validamos sinais radiológicos específicos em casos patologicamente confirmados de PSP e AMS. Entretanto, a baixa sensibilidade destes sinais e os achados macroscópicos na necropsia sugerem que são necessárias técnicas de imagem mais sensíveis às anormalidades microestruturais, quando não há atrofia estrutural.

Comentário: Belíssimo artigo. Como se sabe, a única arma que temos para “confirmar” parkinsonismos atípicos como PSP e AMS é a RMc, e isso se baseia em determinados sinais que são considerados quase patognomônicos destas doenças, como o “sinal do beija-flor” na porção mais rostral do mesencéfalo em incidência sagital na PSP, e o “sinal da cruz” no tegmento pontomesencefálico na MAS, dentre outros. Este trabalho avaliou valores como sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de todos estes vários sinais radiológicos sugestivos de parkinsonismo atípico de casos confirmados neuropatologicamente, e foi visto que, mesmo sendo altamente específicos (ou seja, se tem o sinal radiológico, é aquela doença), os achados foram pouco sensíveis (ou seja, muitos casos verdadeiros não terão estes sinais na imagem), o que é um grande problema diagnóstico. Os melhores sinais foram o “sinal do beija-flor” na PSP e o “sinal da cruz” na AMS. Além disso, eles viram que, mesmo em casos onde não havia atrofia de estruturas-chaves nestas doenças pela RMc, a patologia macroscópica via alterações, confirmando que nossos atuais métodos de RM são insuficientes para fornecer um esquema diagnóstico com boa eficácia para parkinsonismos atípicos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22488922

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