Atualizações em Epilepsia – Jan/13

Publicado: 08/02/2013 em Epilepsia
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Uso de Ketamina no tratamento de Status Epilepticus refratário

(“Ketamine use in the treatment of refractory status epilepticus”)

Synowiec AS, Singh DS, Yenugadhati V, Valeriano JP, Schramke CJ, Kelly KM

Epilepsy Res. 2013 Jan 28

Abstract: Status epilepticus refratário (RSE) ocorre quando status epilepticus (SE) não responde ao tratamento apropriado com drogas antiepilépticas (DAE) padronizadas. Estudos animais mostraram que a Ketamina pode ser um agente eficaz nesse cenário, porém há muitos poucos relatos de casos descrevendo o uso de Ketamina em humanos com SE ou RSE. Nós relatamos um estudo retrospectivo com 11 pacientes que foram tratados para RSE com Ketamina adicionada às outras DAEs, durante o período de 9 anos. Dados coletados incluem: idade, sexo, história de epilepsia, etiologia do RSE, dose diária de Ketamina, agentes coterapêuticos, duração das crises, resposta ao tratamento e recuperação. RSE foi resolvido em todos os 11 pacientes tratados com Ketamina. A dose variou de 0,45mg/kg/h a 2,1 mg/kg/h baseada na preferência em um tratamento clínico e resposta a terapia, com dose máxima diária variando de 1392mg a 4200mg. Ketamina foi a última droga a ser usada no RSE em 7/11 (64%) casos. Nos outros 4 casos restantes, outra DAE foi administrada depois que a infusão de Ketamina começou. Tempo decorrente entre o início da Ketamina até a resolução do status variou de 4 a 28 dias (média: 9,8, SD=8,9). Em 7/11 pacientes, RSE foi resolvido em 1 semana após início da terapia. Administração da Ketamina foi uniformemente relacionada à estabilidade hemodinâmica.  6 de 7 pacientes (85%) que necessitavam de vasopressor durante o tratamento do RSE, tiveram a dose de vasopressor reduzida durante a infusão de Ketamina. Nenhum efeito adverso foi relatado. Estes achados sugerem que a Ketamina pode ser segura e eficaz como agente adjunto no tratamento de RSE.

Comentário: Estudo retrospectivo, com dados retirados de registros de pacientes com SE ou RSE ao longo de 9 anos. É um estudo com amostra pequena, com apenas 11 pacientes, o que compromete a análise estatística. Além disso, a Ketamina estava associada a outras drogas em todos os casos, o que torna difícil determinar a sua eficácia real. Outro questionamento é a possibilidade de que a resolução ou melhora do fator que causava o RSE seja o responsável pelo término do status e não a Ketamina. Porém, independente dessas críticas, o autor defende o uso da Ketamina baseado na teoria de que durante um SE há internalização dos receptores GABAA (que seria o alvo de algumas dessas DAEs padronizadas para o uso no SE ou RSE) e mobilização dos receptores excitatórios de glutamato para a membrana, resultando em aumento da disponibilidade dos receptores de glutamato e perda do tônus inibitório. Esses ciclo contínuo, auto sustentado torna a crise mais refratária ao tratamento. Nesse cenário, surge a Ketamina, um antagonista não competitivo de receptores NMDA, que aparece como promessa quando os agentes GABAérgicos falharam. Em animais, já foi demonstrado a eficácia da Ketamina em tratar SE, porém, em humanos, há estudos que variam em dose, duração e seguimento desses pacientes. O autor destaca ainda que a Ketamina teria benefícios em reduzir a dose de drogas vasopressoras, que frequentemente é necessária nos pacientes em SE ou RSE. Sem dúvidas, o possível benefício em relação à Ketamina deve ser pesquisado em outros estudos com maior poder estatístico e com uma amostra maior, padronizando-se doses, tempo de infusão e DAEs associadas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23369676

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Valor diagnóstico da incontinência urinária no diagnóstico de crises

(“The diagnostic value of urinary incontinence in the differential diagnosis of seizures”)

Brigo F, Nardone R, Ausserer H, Storti M, Tezzon F, Manganotti P, Bongiovanni LG

Seizure. 2013 Mar;22(2):85-90

Abstract: Proposta: Incontinência urinária pode ocorrer tanto em crises epilépticas (CE) e em eventos não epilépticos (ENE), como eventos não epilépticos psicogênicos (PNEEs) e síncope. Uma pesquisa na literatura para determinar a acurácia desse achado físico e a prevalência em crises epilépticas e síncope estava faltando. Feita uma revisão sistemática para determinar a sensibilidade, especificidade e a probabilidade (LR) da incontinência urinária no diagnóstico diferencial entre CE e ENE (incluindo síncope e PNEEs). Métodos: Estudos avaliando a presença de incontinência urinária em CE e ENE foram sistematicamente pesquisados. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e positivo para incontinência foi determinado em cada estudo e agrupado os resultados. Resultados: Cinco estudos (221 pacientes epilépticos e 252 pacientes com ENE) foram incluídos. Medidas agrupadas de precisão para incontinência urinária (CE versus ENEs) foi: sensibilidade de 38%, especificidade 57%, VPP 0,879 (95% CI 0,705 – 1,095)e VPN 1,092 (95% CI 0,941-1,268). Para cada comparação (crises epilépticas versus ENE; CE versus síncope; CE versus PNEEs), medidas agrupadas de precisão para incontinência urinária não mostraram VPP estatisticamente significativos (o CI 95% para o valor agrupado incluía o 1). Conclusão: A análise agrupada dos dados da literatura mostra que incontinência urinária não tem valor no diagnóstico diferencial entre CE e síncope/PNEEs. Revisão sistemática com análise agrupada de dados da literatura permite aumentar o poder estatístico e melhorar a precisão, representando uma ferramenta útil em determinar a acurácia de certo achado físico no diagnóstico diferencial entre CE e outros eventos paroxísticos.

Comentário: Episódios paroxísticos de perda de consciência são raramente presenciados pelo médico. Na prática, norteamos o diagnóstico, se crise epiléptica ou não, baseado no testemunho de quem a presenciou. Para isso, colhemos detalhes de como o evento ocorreu, com dados a respeito de como foi o ictus, pós ictal, circunstâncias em que ocorreu etc. Alguns dados semiológicos das crises nos direcionam o raciocínio clínico para crise epiléptica e outros para crise não epiléptica. Em um estudo prévio de revisão sistemática realizado pelo mesmo grupo de pesquisadores desse trabalho mostrou que a mordedura de língua ocorrida durante o evento suporta o diagnóstico de crise epiléptica. A incontinência urinária é outro dado da história que encontramos na prática clínica. Para avaliar o valor diagnóstico da incontinência urinária no diagnóstico de crises epilépticas, o autor fez uma revisão sistemática da literatura, selecionando 5 trabalhos após aplicar os critérios de inclusão e exclusão. Após a análise desses dados publicados, concluiu que a incontinência urinária não tem valor no diagnóstico diferencial entre crise epiléptica e não epiléptica considerando como um todo ou no diagnóstico diferencial entre crises epilépticas e síncope/eventos psicogênicos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23142708

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Mulher vivendo com epilepsia, experiências de gestação e saúde reprodutiva: uma revisão da literatura

(“Women living with epilepsy, experiences of pregnancy and reproductive health: A review of the literature”)

Weckesser A, Denny E

Seizure. 2013 Mar;22(2):91-8

Abstract: Proposta: Este estudo visa investigar as experiências gestacionais em mulheres com epilepsia através de uma revisão e síntese do que existe na literatura. Métodos: Uma pesquisa da literatura foi conduzida em uma base de dados médicos e sociaos para identificar pesquisas qualitativas e questionários que incluíam questões abertas que relatavam o impacto da epilepsia na vida de gestantes desde a pré concepção até o pós parto. Essa pesquisa foi ampliada para incluir estudos qualitativos em gestantes com questões reprodutivas em mulheres que vivem com uma doença crônica que tinha incluída pelo menos uma mulher com epilepsia na amostra. A revisão sistemática, realizada de abril a junho de 2012, identificou 17 publicações que preenchiam os critérios de inclusão e 24 pesquisas que não. Resultados qualitativos desses estudos foram categorizados em: estágio gestacional (pré concepcional, gestação e pós-natal); casos que estudavam a experiência das pacientes e experiências de saúde reprodutiva em mulheres que convivem com doenças crônicas. Resultados: Um estudo qualitativo foi identificado que investigava diretamente experiências de mulheres com epilepsia durante a gestação. Muitos dos achados das 16 publicações restantes foram limitados em generalização devido a amostras pequenas e/ou má qualidade dos dados. Conclusão: Pesquisas qualitativas sobre as experiências gestacionais de mulheres com epilepsia são necessárias para preencher a lacuna de conhecimento existente. Este paper apela para a melhoria do suporte pré concepcional, gestacional e pós natal e informações em mulheres que vivem com essa condição.

Comentário: Artigo que cita vários outros trabalhos na literatura que abordaram o tema da mulher com epilepsia versus saúde reprodutiva. Levanta questões interessantes a respeito de aspectos relativos à pré concepção, como por exemplo, o aconselhamento sobre a gestação de mulheres com epilepsia, o conhecimento dessa paciente a respeito da interação drogas antiepilépticas versus anticoncepcionais e riscos gestacionais. Cita também trabalhos que abordaram a questão gestacional e pós gestacionais (nesse último caso, em mulheres com doenças crônicas). Artigo interessante para quem lida com essas situações no dia a dia

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23182977

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Incidência e associações de epilepsia pós-AVC: o registro prospectivo South London Stroke

(“Incidence and Associations of Poststroke Epilepsy: The Prospective South London Stroke Register”)

Graham NS, Crichton S, Koutroumanidis M, Wolfe CD, Rudd AG

Stroke. 2013 Jan 31

Abstract: Background e Proposta: descrever a epidemiologia e associações em epilepsia pós AVC (PSE) porque há evidências limitadas para informar clínicos e guiar pesquisas futuras. Métodos: dados de primeiro AVC foram coletados do estudo populacional South London Stroke Register em uma população multietnica, com um seguimento máximo de 12 anos. Formulários auto-aplicados e entrevistas foram feitas pelos organizadores do estudo para o diagnóstico de epilepsia. Métodos de Kaplan-Meier e modelos de Cox foram usados para avaliar associações com fatores sociodemográficos, características clínicas, subtipo de AVC e marcadores de gravidade. Resultados: 3.373 pacientes sem história de epilepsia apresentaram o primeiro AVC entre 1995 e 2007, com uma media de follow-up de 3,8 anos. 213 pacientes (6,4%) desenvolveram PSE. Incidência de PSE em 3 meses, 1, 5 e 10 anos foram estimadas em : 1,5%, 3,5%, 9,0% E 12,4% respectivamente. Sexo, etnia e status socioeconômicos não foram associações, mas marcadores de localização cortical, incluindo, disfasia, negligencia visual e defeitos de campo visual, juntamente com índices de gravidade de apresentação, incluindo Glasgow baixo, incontinência ou baixo índice na escala de Barthel, foram associados com PSE na análise univariada. Idade jovem foi independentemente associada com PSE, afetando 10,7% dos pacientes com idade <65 anos e 1,6% >85 anos (p≤0,001) em uma estimativa de 10 anos. Preditores independentes para PSE foram negligência visual, disfasia e tipo de AVC, particularmente infartos de circulação anterior. Disartria foi associada à redução da incidência. Conclusões: PSE é comum, com risco continuamente aumentado após a fase aguda. Idade jovem, lesão cortical, lesões grandes e lesões hemorrágicas são preditores independentes.

Comentário: Estudo prospectivo, com 3310 participantes e follow-up de 12 anos que avaliou a incidência e associações à PSE. Relataram uma associação independente, significativamente estatística entre PSE e subtipo de AVC (circulação anterior total), seguido de hemorragia subaracnóidea, hemorragia cerebral primária, infarto de circulação anterior parcial, infarto lacunar e infarto de circulação posterior (P<0,001). Houve associação entre disfasia (18,7%; 95%CI, 14,9 – 23,4) e negligência visual com o risco de PSE. Idade mais jovem <65 anos versus >85 anos (15,6% – 95%CI, 12,9-18,7 versus 4,4% 95% CI 2,0 – 9,8; P<0,001) também foi associado a maior risco de PSE em 10 anos. Todos os índices de gravidade (Glasgow e Barthel), exceto disartria, foram associados à PSE.  A explicação para pacientes jovem terem maior risco de desenvolver PSE pode ser explicada, segundo o autor, pelo fato de esses pacientes terem mais infartos corticais do que infartos de pequenos vasos. A associação entre Glasgow baixo e pior índice de Barthel sugere a associação entre PSE e AVCs mais graves. O dado contraditório em relação à literatura refere-se à disartria, em que a ausência de disartria foi associada a um aumento significativo do risco de PSE.  Uma explicação para esse dado encontra-se na patogênese multifatorial da disartria, podendo vir de lesões cerebelares, corticais ou subcorticais. Somente 6% dos pacientes com disartria tinham lesões no córtex motor e, de fato, lesões lacunares no tronco e subcorticais são mais associadas à disartria do que eventos corticais. Estudo populacional, com bom poder estatístico demonstrando a associação independente entre PSE e idade mais jovem e lesões corticais grandes e hemorrágicas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370202

 

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