Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Jan/13

Publicado: 09/02/2013 em Neurorradiologia Intervencionista
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Terapêutica endovascular para o acidente vascular cerebral isquêmico agudo

(“Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke”)

Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, Boccardi E; the SYNTHESIS Expansion Investigators

N Engl J Med. 2013 Feb 6

Abstract: Introdução: Nos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi), o tratamento endovascular resulta em maiores taxas de recanalização que a terapia com trombolítico endovenoso sistêmico. Entretanto, é necessária a comparação entre as duas modalidades quanto a eficácia clínica. Métodos: Nós incluímos randomicamente 362 pacientes com AVCi agudo, dentro das primeiras 4,5 horas do início dos sintomas, para o tratamento endovascular (trombólise intra-arterial com t-PA, fragmentação ou remoção do trombo, ou a combinação destas modalidades) ou t-PA endovenoso. O tratamento foi iniciado o mais rápido possível após a randomização. O desfecho primário foi a independência funcional (definida como 0 ou 1, na escala de Rankin modificada, mRS) aos 3 meses. Resultados: Um total de 181 paciente foram incluídos para receber a terapia endovascular e 181 para o t-PA endovenoso. A mediana de tempo do início dos sintomas ao inicio do tratamento foi de 3,75 horas para a terapia endovascular e de 2,75 horas para o t-PA endovenoso (P<0.001). Aos 3 meses, 55 pacientes do grupo endovascular (30,4%) e 63 do grupo t-PA endovenoso (34,8%) estavam livres da incapacidade funcional (odd ratio ajustado para idade, sexo, gravidade do AVCi, e fibrilação atrial de base, 0,71; intervalo de confiança de 95%, 0,44 a 1,12; p=0,16). A taxa de hemorragia intracraniana sintomática fatal ou não-fatal em 7 dias foi de 6% em cada grupo, e não houve nenhuma diferença significativa entre os grupos quanto as taxas de outros efeitos adversos graves ou mortalidade. Conclusões: Os resultados deste estudo indicam que a terapêutica endovascular não é superior ao tratamento padrão com t-PA endovenoso. (Funded by the Italian Medicines Agency, ClinicalTrials.gov number, NCT00640367).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23387822

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Terapêutica endovascular após t-PA endovenoso versus t-PA para o Acidente vascular cerebral isquêmico

(“Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke”)

Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, Jauch EC, Jovin TG, Yan B, Silver FL, von Kummer R, Molina CA, Demaerschalk BM, Budzik R, Clark WM, Zaidat OO, Malisch TW, Goyal M, Schonewille WJ, Mazighi M, Engelter ST, Anderson C, Spilker J, Carrozzella J, R T R, Ryckborst KJ, Janis LS, Martin RH, Foster LD, Tomsick TA; the Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators

N Engl J Med. 2013 Feb 7

Abstract: Introdução: A terapêutica endovascular vem sendo cada vez mais utilizada após o t-PA endovenoso para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi) moderado a grave, mas não é conhecido o quanto esta abordagem combinada é mais efetiva que o t-PA endovenoso apenas. Métodos: Nós incluimos randomicamente pacientes que receberam t-PA endovenoso nas primeiras 3 horas após o inicio dos sintomas para receber o tratamento endovascular adicional ou o t-PA endovenoso apenas, na proporção de 2:1. O desfecho primário foi uma pontuação de 2 ou menos na escala de Rankin modificada (mRS), indicando independência funcional aos 90 dias. Resultados: Este estudo foi interrompido precocemente por futilidade após 656 paciente terem sido randomizados (434 paciente para o tratamento endovascular e 22 para o t-PA apenas) A proporção de participantes com uma pontuação de 2 ou menos no mRS aos 90 dias não foi significativamente diferente entre os grupos (40.8% do grupo endovascular e 38.7% do grupo t-PA; diferença absoluta ajustada, 1.5 pontos percentis; intervalo de confiança de 95% [CI], −6.1 a 9.1, ajustado para o National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] score [8–19, indicando AVCi moderado, ou ≥ 20, indicando AVCi grave]), nem quando houveram diferenças significativas entre os subgrupos pre-definidos de pacientes com NIHSS score  ≥ 20 (6.8 pontos percentis; 95% CI, −4.4 a 18.1) e entre aqueles com NIHSS score ≤ 19 (−1.0 pontos percentis; 95% CI, −10.8 a 8.8). Os grupos endovascular e t-PA endovenoso apresentaram resultados similares tanto na mortalidade em 90 dias (19.1% e 21.6%, respectivamente; P=0.52) quanto na proporção de pacientes com hemorragia intracraniana sintomática 30 horas após o início do t-PA (6.2% and 5.9%, respectively; P=0.83). Conclusões: O estudo mostrou resultados similares quanto a segurança e não revelou nenhuma diferença significativa quanto a independência funcional com a terapêutica endovascular após t-PA endovenoso comparado ao t-PA endovenoso apenas. (Funded by the National Institutes of Health and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00359424).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23390923

Comentários (referentes aos 2 artigos): Os estudos acima foram estudos multicêntricos e randomizados, capazes de fornecer evidência Classe 1 nível A, que chegaram a conclusões similares: o tratamento do AVCi agudo intra-arterial não é superior ao tratamento endovenoso com rtPA nas primeiras 4,5 horas do início dos sintomas. Os estudos trazem informações muito importantes, entretanto, algumas considerações devem ser levantadas. Nos últimos anos, tempo em que os 2 estudos estavam em fase de recrutamento, observamos uma importante evolução dos dispositivos de tratamento intra-arterial do AVCi. Atualmente temos descritas taxas de recanalização de até 90% com Sistema Penumbra e stentrievers (Solitaire e Trevo). No estudo IMS-III, apenas 4 pacientes do braço intra-arterial recebeu trombectomia com Solitaire, já no estudo SYNTHESYS, os autores não discriminam detalhadamente quantos casos receberam tratamento com stentrievers. Outro ponto fundamental diz respeito aos conceitos de recanalização e reperfusão do tecido cerebral. Ou seja, recanalizar o vaso não significa reperfundir e salvar o tecido cerebral. A reperfusão eficaz, que leva a revascularização e salvamento de parênquima cerebral, está relacionada ao tempo do inicio dos sintomas até a recanalização e também a rede colateral pial dos pacientes. Os pacientes que foram submetidos ao tratamento intra-arterial, em ambos estudos, apresentaram em média 1 hora a mais de tratamento que os pacientes que receberam fibrinólise endovenosa apenas. Será possível que muitos pacientes dos grupos de tratamento endovascular tiveram recanalização fútil, sem revascularização de tecido cerebral? Outra crítica diz respeito ao método. Ao se buscar uma comparação ideal entre dois tratamentos, a randomização deveria ser na razão 1:1, e não 2:1, e ainda comparar as duas técnicas isoladas, rtPA endovenoso vs. terapia intra-arterial. Dentro do conceito de que o tratamento intra-arterial tem maior benefício para oclusões de grandes artérias, nota-se que poucos pacientes dos estudos tiveram avaliação do sítio de oclusão arterial antes da randomização o que poderia ter levado a melhor seleção dos pacientes e alterado os desfechos a favor do tratamento endovascular. Concluindo, serão necessários novos estudos que comparem os novos dispositivos de trombectomia mecânica versus o rtPA endovenoso em pacientes apresentando oclusões de grandes vasos.

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Diretrizes para o manejo precoce dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo: Uma diretriz para profissionais de saúde da American Heart Association/American Stroke Association

(“Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association”)

Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology

Stroke. 2013 Jan 31

Abstract: Introdução e objetivos: Os autores apresentam um resumo das evidências atuais e das recomendações para manejo e tratamento de adultos com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi). O público alvo são os prestadores de cuidados pré-hospitalares, médicos, profissionais de saúde, e administradores hospitalares responsáveis pela atenção aos pacientes com AVCi nas primeiras 48 horas do início do AVCi. Estas diretrizes substituem a anterior de 2007 e sua atualização de 2009.  Métodos: Os membros da comissão editorial foram indicados pela American Stroke Association Stroke Council’s Scientific Statement Oversight Committee, representando várias áreas de expertise médica. A adesão estrita à política de conflitos de interesses da American Heart Association foi mantida ao longo do processo de criação do consenso. Tópicos relevantes nas áreas de expertise foram indicados aos membros do comitê que revisaram a literatura sobre o AVCi com ênfase em publicações desde as diretrizes anteriormente publicadas, e elaboraram as recomendações de acordo com o  American Heart Association Stroke Council’s Level of Evidence grading algorithm. Resultados: A meta destas diretrizes é limitar a morbidade e mortalidade relacionadas ao AVCi. As diretrizes apoiam a abrangência dos conceitos de sistema de cuidado ao AVC e detalha aspectos do cuidado ao AVC desde o reconhecimento dos sintomas pelos pacientes; a ativação dos serviços de emergências médicas, o transporte, e a triagem; desde as horas iniciais nas salas de emergências  até as unidades de AVC. As diretrizes discutem a avaliação precoce do AVC e o cuidado médico geral, e também intervenções específicas como as estratégias de reperfusão e a otimização da fisiologia geral para a recuperação do tecido cerebral. Conclusões: Uma vez que várias das recomendações são baseadas em fontes limitadas de dados, pesquisas adicionais sobre o tratamento do AVCi continuam a ser urgentemente necessárias.

Comentários: Enfim o guia baseado em evidências atualizado da AHA/ASA sobre a abordagem do AVCi agudo. É um guia extenso, detalhado porém muito prático. Seguindo nossa proposta de escrever sobre atualizações em Neurorradiologia Intervencionista, seguem abaixo as recomendações relacionadas ao tratamento endovascular do AVCi agudo:

1 – Pacientes com indicação para rtPA endovenoso deveria receber o rtPA endovenoso mesmo se o tratamento intra-arterial seja levado em consideração. (Classe I; Nível de Evidencia A);

2 – Fibrinólise intra-arterial é benéfica para o tratamento de casos selecionados de AVCi grave com < 6 horas de duração devido a oclusões da artéria cerebral média que não sejam candidatos ao rtPA endovenoso (Classe I; Nível de Evidencia B). A dose de rtPA intra-arterial não é bem estabelecida, e não tem a aprovação para uso intra-arterial pelo Food and Drug Administration (FDA);

3 – Como na terapia fibrinolítica endovenosa, a redução do tempo do início dos sintomas até a reperfusão por terapêuticas intra-arteriais está altamente relacionada a melhores desfechos clínicos, e todos os esforços devem ser tomados para minimizar os atrasos para inicio da terapêutica definitiva. (Classe I; Nível de evidência B);

4 – O tratamento intra-arterial requer que o paciente esteja em um centro com experiência em AVC com acesso rápido a angiografia e com neurointervencionistas qualificados. Uma ênfase deve ser feita em relação a avaliação e tratamento rápidos. São encorajados a elaboração de instalações para definir critérios que possam ser usados para credenciar indivíduos que possam realizar procedimentos de revascularização intra-arterial. Os desfechos de todos os pacientes deveriam ser monitorados (Classe I; Nível de Evidencia C);

5 – Quando a trombectomia mecânica é escolhida, stent retrievers como o Solitaire FR e o Trevo são geralmente preferíveis aos coil retrievers como o Merci (Classe I; Nível de Evidencia A). A efetividade relativa do Sistema Penumbra versus os stent retrievers não está ainda claramente caracterizada;

6 – Os dispositivos Merci, Sistema Penumbra, Solitaire FR e Trevo podem ser vantajosos para se obter a recanalização quando usados sozinhos ou em combinação com a fibrinólise farmacológica em pacientes cuidadosamente selecionados. (Classe IIa; Nível de Evidência B). As suas capacidades de melhorar os desfechos dos pacientes ainda não foi estabelecida. Estas evidências deveriam continuar a ser buscadas em estudos randomizados controlados para se determinar a eficácia deste tipo de tratamento na melhora dos desfechos dos pacientes;

7 – A fibrinólise intra-arterial ou a trombectomia mecânica são opções sensatas para pacientes com contra-indicação para a fibrinólise endovenosa (Classe IIa; Nível de Evidencia C);

8 – A fibrinólise intra-arterial de resgate ou a trombectomia mecânica podem ser abordagens razoáveis para a recanalização em pacientes com oclusões de grandes vasos que não tiveram resposta com a fibrinólise endovenosa. São necessários dados adicionais de estudos randomizados. (Classe IIb; Nível de evidência B);

9 – 
A utilidade de outros dispositivos de trombectomia mecânica que não Merci, Sistema Penumbra, Solitaire FR e Trevo não está bem estabelecida. (Classe IIb; Nível de Evidencia C). Estes dispositivos deveriam ser usados no contexto de estudos clínicos;

10 – A utilidade da angioplastia intracraniana de urgência com ou sem stent não está bem estabelecida. Estes procedimentos deveriam ser usados no contexto de estudos clínicos. (Classe IIb; Nível de Evidencia C);

11 – A utilidade da angioplastia de urgência com ou sem stent das artérias carótida ou vertebral extracranianas em pacientes não selecionados não está bem estabelecida. (Classe IIb; Nível de Evidencia C). O uso destas técnicas pode ser considerado em certas circunstâncias, como no tratamento do AVCi agudo devido a aterosclerose cervical ou dissecção arterial (Classe IIb; Nível de Evidencia C). São necessários dados adicionais de estudos randomizados;

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370205

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