Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Fev/13

Publicado: 14/03/2013 em Neurorradiologia Intervencionista
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Um estudo do tratamento endovascular do acidente vascular cerebral isquêmico agudo baseado na seleção por imagem

(“A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke”)

Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, Feng L, Meyer BC, Olson S, Schwamm LH, Yoo AJ, Marshall RS, Meyers PM, Yavagal DR, Wintermark M, Guzy J, Starkman S, Saver JL; MR RESCUE Investigators

N Engl J Med. 2013 Mar 7

Abstract: Introdução: Até que ponto avaliação por imagem cerebral pode identificar os pacientes mais propensos a ter benefício com terapias para o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) agudo e o quanto a trombectomia mecânica endovascular melhora os desfechos clínicos destes pacientes ainda são desconhecidos. Métodos: Neste estudo, nós randomizamos pacientes dentro de 8 horas do início dos sintomas de um AVCi agudo por oclusão de um grande vaso da circulação anterior para ser submetido a embolectomia mecânica (Merci Retriever or Penumbra System) ou para receber o tratamento padrão. Todos os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética cerebral antes do tratamento. A randomização foi estratificada de acordo com o paciente ter um padrão de penumbra favorável  (substancial volume de tecido cerebral salvável associado a pequena área de infarto definitivo), ou não favorável. Nós avaliamos os desfechos pela escala de Rankin modificada (mRS) aos 90 dias, variando de 0 (sem sintomas) até 6 (morte). Resultados: Entre 118 pacientes eleitos, a idade média foi de 65,5 anos, o tempo médio de inclusão no estudo foi de 5,5 horas, e 58% tiveram um padrão de penumbra favorável. A taxa de revascularização no grupo de embolectomia foi de 67%. Aos 90 dias a taxa de mortalidade foi de 21%, e a taxa de hemorragia intracraniana sintomática foi de 4%; nenhuma das taxas diferiram entre os grupos. Entre todos os pacientes, mRS médios não diferiram entre os grupos embolectomia e tratamento padrão (3,9 vs. 3,9; P=0.99). A embolectomia não foi superior ao tratamento padrão nos pacientes tanto com padrão de penumbra favorável (mRS médio, 3.9 vs. 3.4; P=0.23) quanto não favorável (mRS médio, 4.0 vs. 4.4; P=0.32). Na análise primária dos mRS em 90 dias, não houve interação entre o padrão de imagem pré-tratamento e pós-tratamento (P=0.14). Conclusões: Um padrão de penumbra favorável por neuroimagem não identificou pacientes que teriam maior benefício da terapia endovascular no AVCi agudo, e também não demonstrou que a embolectomia é o tratamento padrão.

Comentários: Em concordância aos recentes estudos IMS-III e SYNTHESYS, o estudo MR RESCUE também não revelou superioridade do tratamento intra-arterial em relação a fibrinólise endovenosa para o AVCi agudo. Este estudo também mostrou que utilizar a área de penumbra por neuroimagem para indicar a terapia de reperfusão não leva a melhor desfecho clínico (pelo mRS). Os autores discutem possíveis explicações para os resultados neutros encontrados. Primeiramente o grupo de tratamento endovascular apresentou baixas taxas de recanalização, mas foram utilizados dispositivos de trombectomia de primeira geração, e não os recentes stentrievers que levam a maiores taxas de recanalização. Outras possíveis explicações para os resultados obtidos foram os longos tempos entre o início dos sintomas-trombectomia e a heterogeneidade de métodos de imagem utilizados para acessar a área de penumbra (CT e MRI). Além disso, os autores observaram que os pacientes com área de penumbra favorável, independente do tratamento que receberam (EV ou IA), desenvolveram menor volume de tecido cerebral infartado e melhor desfecho clínico. Pacientes com penumbra favorável parecem evoluir melhor que os sem penumbra, possivelmente por apresentarem uma rede de colaterais mais eficiente. Após esta sequência de 3 importantes estudos publicados na NEJM, ficam as seguintes mensagens:

 1) O tratamento endovascular não é superior a fibrinólise endovenosa para o AVCi nas primeiras 4,5 horas, mas também não é inferior. Portanto, o tratamento IA é uma alterntiva para pacientes com contra-indicação absoluta ao rtPA. Vale lembrar novamente as recomendações da AHA/ASA (2013), publicadas na última edição:

a) A fibrinólise intra-arterial ou a trombectomia mecânica são opções sensatas para pacientes com contra-indicação para a fibrinólise endovenosa (Classe IIa; Nível de Evidencia C).

b) A fibrinólise intra-arterial de resgate ou a trombectomia mecânica podem ser abordagens razoáveis para a recanalização em pacientes com oclusões de grandes vasos que não tiveram resposta com a fibrinólise endovenosa. São necessários dados adicionais de estudos randomizados. (Classe IIb; Nível de evidência B).

2) Os dispositivos para trombectomia mecânica de última geração, os stent retrievers (ou stentrievers), não foram utilizados em um número substancial de pacientes nestes estudos, portanto novos estudos serão necessários para elucidar o potencial benefício destes dispositivos para oclusões de grandes vasos.

3) O uso da área de penumbra por neuroimagem para indicar estratégia de recanalização no AVCi agudo não resulta em melhor desfecho clínico, mas revela que pacientes com penumbra favorável são mais propensos a um melhor prognóstico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23394476

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Fatores de risco independentes para os aneurismas cerebrais e seu efeito aditivo: Um estudo caso-controle

(“Independent Risk Factors for Intracranial Aneurysms and Their Joint Effect
: A Case-Control Study”)

Vlak MH, Rinkel GJ, Greebe P, Algra A.

Stroke. 2013

Abstract: Introdução e Objetivo:  Três por cento da população tem um aneurisma não roto (UIA). Nós buscamos identificar fatores de risco independentes do estilo de vida e história clínica para a presença de UIAs e investigar seus efeitos nos já estabelecidos fatores de risco. Métodos: Nós estudamos 206 pacientes com um UIA que nunca tiveram hemorragia subaracnóide (HSA) e 574 controles que foram randomicamente obtidos de uma população geral. Todos os participantes preencheram um questionário de potenciais fatores de risco para UIAs. Por análise de regressão logística, nós identificamos fatores de risco independentes para UIA e avaliamos os seus efeitos combinados. Resultados: Os fatores de risco independentes foram tabagismo ativo (odds ratio [OR], 3.0; 95% [CI], 2.0–4.5), hipertensão arterial sistêmica (OR, 2.9; 95% CI, 1.9–4.6), história familiar de AVC que não HSA (OR, 1.6; 95% CI, 1.0–2.5), hipercolesterolemia (OR, 0.5; 95% CI, 0.3–0.9), e exercício físico regular (OR, 0.6; 95% CI, 0.3–0.9). O risco associado de tabagismo e hipertensão foi maior que a soma dos fatores de risco independentes (OR, 8.3; 95% CI, 4.5–15.2). Conclusões: Tabagismo atual, hipertensão, e história familiar de AVC aumentam o risco de UIA, com o tabagismo e a hipertensão tendo um efeito aditivo, enquanto que a hipercolesterolemia e a atividade física regular reduzem este risco. Um estilo de vida saldável provavelmente reduz o risco de UIA e assim possivelmente, também, o de HSA. Ainda não está estabelecido se o tabagismo e a hipertensão aumentam o risco de HAS apenas por aumentar o risco de formação do aneurisma ou também por aumentar o risco de ruptura.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23422088

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Comparação da efetividade entre terapêuticas para aneurismas cerebrais não rotos, clipagem versus embolização

(“Comparative Effectiveness of Unruptured Cerebral Aneurysm Therapies: Propensity Score Analysis of Clipping Versus Coiling”)

McDonald JS, McDonald RJ, Fan J, Kallmes DF, Lanzino G, Cloft HJ

Stroke. 2013

Abstract: Introdução/Objetivo: O tratamento endovascular tem se tornado a modalidade terapêutica mais comum para os aneurismas cerebrais não rotos nos Estados Unidos. Nós analisamos uma base de dados nacional, multi-hospitalar para avaliar as tendências da utilização e comparar os desfechos periprocedimento entre a clipagem e a embolização por micro-molas dos aneurismas não rotos. Métodos: A base de dados prospectiva foi usada para identificar pacientes hospitalizados entre 2006 a 2011 por aneurismas cerebrais não rotos que foram submetidos a clipagem ou a embolização. Um score de propensão logístico foi criado para cada paciente usando variáveis relevantes dos pacientes, dos procedimentos e hospitalares, representando a probabilidade de ter sido clipado. O equilíbrio covariado foi avaliado usando regressão logística condicional. O risco de mortalidade hospitalar e a morbidade foram comparados entre clipagem e embolização, seguindo o score de propensão ajustado usando método de correspondência 1:1. Resultados: Foram identificados um total de 4899 pacientes com aneurismas não rotos tratados em 120 hospitais (1288 clipados e 3551 embolizados). De acordo com o score de propensão ajustado, pacientes submetidos a clipagem tiveram risco de mortalidade hospitalar similar aos pacientes embolizados (odds ratio [OR], 1.43; 95% intervalo de confiança, 0.49–4.44; P=0.47) mas tiveram um risco chance significativamente maior de desfechos desfavoráveis, incluindo alta com necessidade de cuidados durante longo prazo (OR, 4.78; 95% CI, 3.51–6.58; P<0.0001), complicações isquêmicas (OR, 3.42; 95% CI, 2.39–4.99; P<0.0001), complicações hemorrágicas (OR, 2.16; 95% CI, 1.33–3.57; P<0.0001), complicações neurológicas pós-operatórias (OR, 3.39; 95% CI, 2.25–5.22; P<0.0001), e ventriculostomia (OR, 2.10; 95% CI, 1.01–4.61; P=0.0320) comparado aos pacientes embolizados. Conclusões: Entre pacientes tratados por aneurismas cerebrais não rotos em uma grande amostra de hospitais nos Estados Unidos, a clipagem esteve associada a um risco similar de mortalidade, mas a maior risco de morbidade perioperatória comparada a embolização.

Comentários: Até o presente a embolização endovascular com micro-molas apresenta evidência nível 1A para o tratamento dos aneurismas cerebrais rotos. Entretanto, a conduta em relação aos aneurismas não rotos ainda carece de evidências definitivas. A maioria dos serviços no exterior, que dispõem de serviço de Neurorradiologia Intervencionista, têm predominantemente indicando a embolização dos aneurismas não rotos, e não a clipagem cirúrgica, com base em extrapolações dos estudos ISAT e BRAT, que demonstraram superioridade da abordagem endovascular em relação à cirurgia aberta. Associado a isto o estudo postado acima apoia fortemente a crença vigente, baseada na extrapolação, de que a embolização é mais segura que a clipagem. O estudo tem a força de sua grande amostra e de ser multicêntrico e a fraqueza de ser um estudo retrospectivo. Outra zona de conflito e dúvida está na indicação do tratamento dos aneurismas não rotos. Até o presente não foram publicados estudos randomizados comparando ‘’head-to-head’’ o tratamento versus o não-tratamento destes aneurismas. O neurointervencionista e cientista Raymond J, da Universidade de Montreal, e seus colaboradores vêm há alguns anos estudando sobre este tema vislumbrando trazer respostas sobre a indicação terapêutica para estes aneurismas. O grupo criou o estudo TEAM que tentou randomizar os pacientes em dois grupos: tratamento versus acompanhamento clínico. Infelizmente o estudo foi interrompido pela baixa taxa de inclusão de pacientes. Portanto, atualmente, vemos a maioria dos serviços indicarem o tratamento dos aneurismas não-rotos baseados nos dados de coortes epidemiológicas, como o estudo ISUIA. Além destas extrapolações, a indicação terapêutica deste aneurismas muitas vezes resulta de um somatório do medo e ansiedade dos médicos e de seus pacientes em relação a uma patologia potencialmente letal, e que pode ser tratada de forma não invasiva.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23449260

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