Atualizações em Distúrbios de Movimento – Fev/13

Publicado: 17/03/2013 em Distúrbios de Movimento
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Neuroestimulação para doença de Parkinson com complicações motoras precoces

(“Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications”)

Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, Volkmann J, Krack P, Timmermann L, Hälbig TD, Hesekamp H, Navarro SM, Meier N, Falk D, Mehdorn M, Paschen S, Maarouf M, Barbe MT, Fink GR, Kupsch A, Gruber D, Schneider GH, Seigneuret E, Kistner A, Chaynes P, Ory-Magne F, Brefel Courbon C, Vesper J, Schnitzler A, Wojtecki L, Houeto JL, Bataille B, Maltête D, Damier P, Raoul S, Sixel-Doering F, Hellwig D, Gharabaghi A, Krüger R, Pinsker MO, Amtage F, Régis JM, Witjas T, Thobois S, Mertens P, Kloss M, Hartmann A, Oertel WH, Post B, Speelman H, Agid Y, Schade-Brittinger C, Deuschl G; EARLYSTIM Study Group

N Engl J Med. 2013 Feb 14;368(7):610-22

Abstract: Introdução: A estimulação subtalâmica reduz a disfunção motora e melhora a qualidade de vida em pacientes com doença de Parkinson (DP) avançada que apresentam graves complicações motoras induzidas por levodopa. Nós hipotetizamos que a neuroestimulação seria benéfica em um estágio precoce da DP. Métodos: Neste estudo de 2 anos, nós incluímos aleatoriamente 251 pacientes com DP e complicações motoras precoces (média de idade 52 anos; medida de duração de doença 7,5 anos) para serem submetidos à neuroestimulação mais terapia médica ou terapia médica isolada. O desfecho primário foi a qualidade de vida, avaliada pelo uso do índice da Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) (com escores entre 0 a 100, e com escores maiores indicando pior função). Os desfechos secundários principais incluíram a incapacidade motora parkinsoniana, atividades da vida diária, complicações motoras induzidas pela levodopa (UPDRS partes III, II e IV, respectivamente), e o tempo com boa mobilidade e sem discinesia. Resultados: Para os desfechos primários de qualidade de vida, a média de pontos para o grupo neuroestimulação melhorou em 7,8 pontos, e no grupo tratamento médico houve piora de 0,2 pontos (p = 0,002). A neuroestimulação foi superior ao tratamento médico no aspecto incapacidade motora (p < 0,001), atividades da vida diária (p < 0,001), complicações motoras induzidas por levodopa (p < 0,001), e o tempo com boa mobilidade e sem discinesia (p = 0,01). Os efeitos adversos graves ocorreram em 54,8% dos pacientes do grupo neuroestimulação e em 44,1% no grupo tratamento médico. Os eventos adversos graves associados com o procedimento cirúrgico ou com o dispositivo de neuroestimulação ocorreram em 17,7% dos pacientes. Um grupo de especialistas confirmou que o tratamento médico foi consistente com a prática de guidelines em 96,8% dos pacientes do grupo neuroestimulação e em 94,5% dos pacientes do grupo tratamento médico. Conclusões: A estimulação subtalâmica foi superior ao tratamento médico em pacientes com DP e complicações motoras precoces.

Comentário: A literatura médica em DP já mostrou, de modo bem consolidado, que o deep-brain stimulation (DBS) é uma terapia eficaz e melhor que o tratamento medicamentoso puro em DP avançada. A atual dúvida é: será que devemos esperar passivamente nossos pacientes apresentarem sérias complicações para indicarmos o DBS? A iniciativa do grupo EARLYSTIM é responder esta pergunta, e este belo estudo clínico publicado na New England Journal of Medicine nos dá algumas respostas. O artigo estudou mais de 100 pacientes que foram submetidos ao DBS no núcleo subtalâmico (NST) contra tratamento medicamentoso, porém em pessoas estavam experimentando as primeiras complicações motoras (discinesia, wearing-off) – um período da doença posterior à conhecida “lua de mel terapêutica” – , todos já em uso de levodopa. Os resultados mostraram que os pacientes com DBS tiveram uma melhor qualidade de vida, menor uso de levodopa e maior tempo com boa mobilidade e sem discinesia dentro de um período de 2 anos de seguimento, sem grandes diferenças quanto aos efeitos adversos. Antes que comecemos a indicar precocemente DBS, precisamos de estudos longitudinais mais longos, já que estes ganhos podem ser reduzidos ao longo da evolução da doença, não justificando a intervenção cirúrgica precoce. Contudo, é sabido que a DP é uma doença diretamente relacionada a contínuas modificações plásticas nos núcleos da base, que podem ser exacerbadas com a levodopa. Talvez a estimulação precoce no NST possa modificar a história natural da moléstia, mas isso só poderemos confirmar com os estudos prospectivos com seguimento maior que 10 anos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406026

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Quando as coisas ficam difíceis: como selecionar pacientes com doença de Parkinson para terapias avançadas

(“When the going gets tough: how to select patients with Parkinson’s disease for advanced therapies”)

Worth PF

Pract Neurol. 2013 Mar 13

Abstract: As complicações motoras induzidas pela levodopa na DP, incluindo flutuações motoras e discinesias, tornam-se progressivamente frequentes com o decurso da doença, e são geralmente incapacitantes. As terapias orais e transdérmicas têm eficácia limitada no controle destes problemas. As terapias avançadas baseadas em dispositivos, incluindo a infusão contínua de apomorfina, a DBS e o gel intestinal de levodopa-carbidopa podem melhorar estas complicações. Esta revisão resume os princípios de cada uma destas terapias, seus modos de ação, eficácia e efeitos adversos, e fornece conselhos de como identificar a tempo os pacientes adequados e como decidir sobre o a terapia mais apropriada para um determinado paciente.

Comentário: Após o diagnóstico e tratamento da DP na fase inicial, o surgimento das complicações motoras nas fases intermediárias e avançadas sempre gera conflitos para o melhor manejo medicamentoso destes sintomas, com várias possibilidades sugeridas pelos guidelines (fracionamento de dose da levodopa, uso de agonistas dopaminérgicos, uso de inibidores da COMT etc). Com a falência destas medidas, sugere-se medidas invasivas, como uso de bomba subcutânea contínua de apomorfina, infusão de levodopa gel por jejunostomia e a neuroestimulação (DBS). Este artigo foca em como selecionar os pacientes para estas novas terapias e comenta algumas particularidades práticas destes tratamentos. Infelizmente, no Brasil nenhuma destas terapias é de uso custeado pelo SUS, e apenas o DBS é feito de modo esporádico na rede privada. Contudo, este artigo deve ser lido por todo neurologista com interesse por Distúrbios de Movimento.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23487815

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Biópsia de glândula submandibular para diagnóstico de doença de Parkinson

(“Submandibular gland biopsy for the diagnosis of Parkinson disease”)

Beach TG, Adler CH, Dugger BN, Serrano G, Hidalgo J, Henry-Watson J, Shill HA, Sue LI, Sabbagh MN, Akiyama H; Arizona Parkinson’s Disease Consortium

J Neuropathol Exp Neurol. 2013 Feb;72(2):130-6

Abstract: O diagnóstico clínico de DP está incorreto em 30% ou mais dos indivíduos, principalmente no momento do surgimento dos sintomas. Como a sinucleinopatia tipo Lewy está presente nas glândulas submandibulares (GSM) de pacientes com DP, nós avaliamos a exequibilidade de biópsia de GSM para diagnóstico de DP. Nós realizamos marcação imunohistoquímica para sinucleinopatia tipo Lewy em secções de grandes segmentos (simulando biópsias a céu aberto) e com biópsia por agulhamento de GSM de 128 indivíduos necropsiados e classificados neuropatologicamente, incluindo 28 com DP, 5 com doença por corpos de Lewy incidental (DCLi), 5 com paralisia supranuclear progressiva (3 com DP associada), 3 degenerações corticobasais, 2 atrofias de múltiplos sistema, 22 doenças de Alzheimer com corpos de Lewy, 16 doenças de Alzheimer sem corpos de Lewy e 50 idosos normais. As fibras nervosas imunorreativas [para alfa-sinucleína] estavam presentes nas secções de GSM de todos os 28 indivíduos com DP (incluindo os 3 com PSP); 3 indivíduos com doença de Alzheimer com corpos de Lewy também foram positivos, mas nenhum dos outros indivíduos foi positivo. O material das GSM congeladas obtidas por agulhamento (comprimento total, 15-38 mm; entre 10 a 118 secções por indivíduos examinado) foram positivas para sinucleinopatia tipo Lewy em 17 dos 19 pacientes com DP. Estes resultados sugerem que a biópsia de GSM pode ser uma maneira viável de se melhorar a acurácia diagnóstica clínica da DP. Isto seria particularmente útil para a seleção de indivíduos em estudos clínicos com pessoas em fase inicial, para terapias invasivas ou para comparar com outros biomarcadores.

Comentário: Atualmente, grande parte dos esforços de pesquisa em DP está concentrada em se criar bons biomarcadores para ajudar no diagnóstico clínico da doença, assim como para diagnosticar possíveis casos em fase pré-clínica, no contexto de futuras drogas que possam interromper a progressão patológica. Dentre estas possibilidades de biomarcadores, a pesquisa de alfa-sinculeína em biópsias do sistema nervoso periférico (sistema gastrointestinal, pele etc) está em voga, principalmente em amostras de cólon, como já descrito em artigos revisados aqui, com uma acurácia alta e interessante. Contudo, o grupo de Beach e colaboradores, em trabalho anterior, mostrou que os tecidos com maior concentração de acúmulo de alfa-sincleína seriam as GSM e o esôfago distal, sendo o primeiro um potencial alvo de biópsia, com baixas taxas de complicações e facilidade de acesso. Neste artigo, os autores avaliaram o padrão de imunohistoquímica para uma forma de alfa-sinucleína patogênica em GSM de cadáveres de indivíduos com diagnósticos neuropatológicos definidos, incluindo idosos normais. Os resultados mostraram que quase todos os casos com DP definida tinham imunorreatividade para alfa-sinucleína na GSM, e quase nenhum dos outros indivíduos normais ou com outras doenças apresentavam a marcação (com exceção de 3 indivíduos com Alzheimer, mas que também tinham corpos de Lewy no encéfalo). Logo, a aparente alta acurácia deste método para diagnóstico precoce de DP (acredita-se que as GSM já tenham acúmulo de sinucleína no primeiro estágio de Braak) é bastante promissora. Obviamente, o estudo foi conduzido em cadáveres, e precisará ser replicado em pessoas vivas para maiores conclusões.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334596

comentários
  1. […] no início das complicações motoras parece ser melhor que a melhor terapia clínica possível (https://neuropolaca.com/2013/03/17/atualizacoes-em-disturbios-de-movimento-fev13/). Contudo, ainda há algumas etapas a se vencer antes de prescrever DBS para todo portador de DP […]

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