Atualizações em Doenças Neuromusculares – Fev/13

Publicado: 20/03/2013 em Doenças Neuromusculares
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Controvérsias e prioridades na Esclerose Lateral Amiotrófica

(“Controversies and priorities in amyotrophic lateral sclerosis”)

Turner MR, Hardiman O, Benatar M, Brooks BR, Chio A, de Carvalho M, Ince PG, Lin C, Miller RG, Mitsumoto H, Nicholson G, Ravits J, Shaw PJ, Swash M, Talbot K, Traynor BJ, Van den Berg LH, Veldink JH, Vucic S, Kiernan MC

Lancet Neurol. 2013 Mar;12(3):310-22

Abstract: Duas décadas após a descoberta de que 20% dos casos de esclerose lateral amiotrófica (ELA) familiar eram ligados a mutações no gene da superóxido dismutase-1 (SOD1), uma proporção substancial dos casos remanescentes de ELA familiar foi recentemente relacionada a uma expansão da sequência repetitiva de um hexanucleotídeo intrônico na região C9orf72. Este avanço proporciona a oportunidade de reavaliar conceitos duradouros a respeito das causas e da história natural da ELA, vindo logo depois da unificação patológica da ELA com a demência frontotemporal por meio de uma assinatura patológica compartilhada de inclusões citoplasmáticas da proteína ubiquitinada TDP-43. Entretanto, com uma profunda heterogeneidade clínica, prognóstica, neuropatológica e agora genética, o conceito de ELA como uma única doença parece cada vez mais instável. Este cenário exige o desenvolvimento de uma taxonomia mais sofisticada e uma apreciação da ELA como o colapso de uma rede mais extensa em vez de uma população discreta de neurônios motores especializados. A identificação da expansão repetitiva da C9orf72 em pacientes sem uma história familiar de ELA desafia a divisão tradicional entre a doença esporádica e familiar. Em contraste, os 90% de casos aparentemente esporádicos e a penetrância incompleta de vários genes ligados a casos familiares sugerem que pelo menos algumas formas de ELA se originam da ação recíproca de múltiplos genes, fatores de desenvolvimento, do meio ambiente e relacionado à idade, assim como eventos estocásticos.

Comentário: Um artigo de revisão e conceitual sobre a esclerose lateral amiotrófica. Enfatiza o caráter complexo da doença. Mostra como a ELA está mais para uma doença neurodegenerativa de múltiplos sistemas do que uma doença neuromuscular que afeta somente os neurônios motores superiores e inferiores. O primeiro gene relacionado com a ELA e responsável pelo modelo animal clássico da doença (o SOD1) é responsável somente por uma pequena parcela dos casos familiares e caracteristicamente não está envolvido com o depósito da proteína TDP-43 e nem com a demência frontotemporal, características que são observadas na maioria dos pacientes. Descobriu-se recentemente (final de 2011) que a expansão de um hexanucleotídeo no cromossomo 9, C9orf72, estava presente em mais da metade dos casos familiares e em vários pacientes com a doença esporádica e que seu possível papel fisiopatológico estaria relacionada a alterações na transcrição do RNA. O artigo mostra que para um caso ser considerado familiar, o paciente não precisa necessariamente ter casos de ELA na família, podendo ter casos de demência frontotemporal ou até uma história familiar de “doença de Alzheimer” erroneamente diagnosticada. Com uma gama de apresentações clínicas, fatores genéticos e ambientais envolvidos a ELA estaria mais para uma síndrome que engloba várias doenças diferentes sob o denominador comum da neurodegeneração dos neurônios motores superiores e inferiores, das áreas motoras suplementares e de circuitos cognitivos frontotemporais. Essa grande heterogeneidade mostra a importância cada vez maior de uma detalhada caracterização clínica desses pacientes, porque os tratamentos serão mais fáceis de serem avaliados quando analisados nestes subgrupos mais homogêneos. O artigo termina de forma otimista com a perspectiva de que uma era terapêutica mais eficaz ainda surja na primeira metade deste século 21.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415570

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Manifestações no sistema nervoso periférico da infecção por HIV

(“Manifestations of HIV infection in the peripheral nervous system”)

Centner CM, Bateman KJ, Heckmann JM

Lancet Neurol. 2013 Mar;12(3):295-309

Abstract: Os transtornos do sistema nervoso periférico estão associados com todos os estágios da infecção pelo HIV. A polineuropatia sensitiva distal é caracterizada por dor frequentemente incapacitante e que apresenta um tratamento difícil. É prevalente em ambos os cenários de alto e baixo desenvolvimento. Nos cenários de baixa desenvolvimento, o uso de antiretrovirais potencialmente neurotóxicos, que são baratos e amplamente disponíveis, contribui substancialmente com a incidência. As pesquisas têm se focado na identificação de fatores que predizem o risco da polineuropatia sensitiva distal e na elucidação dos mecanismos multifatoriais subjacentes à sua patogênese. Polineuropatias sensitivo-motoras e polirradiculopatias são menos frequentes que a polineuropatia sensitiva distal, mas ainda ocorrem nos cenários de baixo desenvolvimento e apresentam consequências potencialmente devastadoras. Entretanto, muitas dessas doenças podem ser tratadas com sucesso com uma combinação de terapia antiretroviral e imunomoduladora. A distinção entre transtornos do sistema nervoso periférico que têm apresentações diversas, sobrepostas e frequentemente atípicas pode ser desafiadora; um quadro baseado numa abordagem clinicoanatômica pode ajudar no diagnóstico e manejo de tais doenças.

Comentário: Revisão sobre um tema que apresenta um grande diagnóstico diferencial. Os autores fizeram uma boa sistematização do assunto e esquematizaram um quadro com uma abordagem sindrômica e anatômica que facilita bastante o diagnóstico. Mostra-se as causas mais frequentes de cada uma das seguintes apresentações: polineuropatias sensitivas, polineuropatias sensitivo-motoras, polineuropatias motoras, radiculoplexopatias e mononeuropatias.  Embora não citadas no resumo, o texto oferece explicações de quando suspeitar de infecções oportunistas (CMV, Epstein-Barr, Herpes simples, Hepatite C, Varicela Zoster, tuberculose, etc) como causa das neuropatias. Um texto prático que fornece uma abordagem objetiva para pacientes com HIV e uma neuropatia a esclarecer.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415569

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Eletrofisiologia dos transtornos neuromusculares na doença crítica

(“Electrophysiology of neuromuscular disorders in critical illness”)

Lacomis D

Muscle Nerve. 2013 Mar;47(3):452-63

Abstract: Introdução: Transtornos neuromusculares, predominantemente miopatia da doença crítica (CIM) ou polineuropatia da doença crítica (CIP) ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes em unidades de terapia intensiva. O objetivo deste estudo foi revisar a importância dos estudos eletrofisiológicos neste contexto. Resultados: Na CIM, a pouca excitabilidade dos sarcolemas causam potenciais de ação musculares compostos (CMAPs) de baixa amplitude e que podem apresentar duração prolongada. O exame de agulha usualmente revela o recrutamento precoce de potenciais de unidade motora de curta duração, frequentemente com potenciais de fibrilação. Na CIP, os achado são usualmente aqueles de uma polineuropatia sensitivo-motora axonal generalizada. A estimulação muscular direta ajuda na diferenciação entre a CIM e a CIP e na identificação de transtornos mistos em conjunto com outros estudos eletrodiagnósticos e histopatológicos. A identificação de reduções evolutivas nas amplitudes dos CMAP fibular em pacientes na UTI prediz o desenvolvimento de fraqueza neuromuscular. Conclusão: o conhecimento dos vários transtornos neuromusculares nos pacientes com doenças críticas, os seus fatores de risco e os achados eletrodiagnósticos associados pode levar ao desenvolvimento de uma abordagem racional ao diagnóstico da causa da fraqueza neuromuscular em pacientes de terapia intensiva.

Comentário: Embora o título e o resumo possam sugerir, o artigo não é totalmente focado nos estudos eletrofisiológicos. Ele comenta sobre as manifestações clínicas, a fisiopatologia, tratamento e prognóstico das principais doenças neuromusculares envolvidas com pacientes na UTI, principalmente a miopatia e a neuropatia da doença (ou do doente) crítico. É interessante notar que na abordagem sugerida deve-se sempre realizar o teste da estimulação repetitiva (com 2-3Hz) nos pacientes com fraqueza neuromuscular e se este vier anormal pode ser devido ao uso prolongado de bloqueadores neuromusculares (inclusive cita-se uma síndrome de fraqueza nos pacientes críticos submetidos a bloqueio neuromuscular prolongado) ou à síndromes miastênicas. O teste de estimulação muscular direta com a gravação do CMAP quando estimulado diretamente no músculo e quando estimulado no nervo e a realização de um índice que quando perto de 1 sugere a miopatia e se menor que 0,5 sugere a neuropatia do paciente crítico também merece destaque. Uma revisão destinada a neurologistas, que sempre são abordados com pedidos de consulta de pacientes nestas situações, e a profissionais de terapia intensiva.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23386582

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