Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Mar/13

Publicado: 16/04/2013 em Neurorradiologia Intervencionista
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Tratamento endovascular de 201 pacientes apresentando oclusão sintomática aguda da carótida interna

(“Endovascular therapy in 201 patients with acute symptomatic occlusion of the internal carotid artery”)

Fischer U, Mono ML, Schroth G, Jung S, Mordasini P, El-Koussy M, Weck A, Brekenfeld C, Findling O, Galimanis A, Heldner MR, Arnold M, Mattle HP, Gralla J

Eur J Neurol. 2013 Feb 9

Abstract: Introdução/Objetivos: O tratamento endovascular tem sido usado cada vez mais para o tratamento de oclusões sintomáticas agudas da artéria carótida interna (ACI), entretanto faltam estudos randomizados. Portanto, preditores de desfecho são de especial interesse. Métodos: De 1992 a 2010 nós tratamos 201 pacientes apresentando oclusão aguda da ACI por fibrinólise intra-arterial (32), trombectomia mecânica (78) ou uma combinação de ambos (91). Todos os dados foram avaliados prospectivamente. Resultados: Houve 76 (38%) pacientes com oclusão tandem (ACI mais cerebral média ou cerebral anterior), 18(9%) com oclusão da ACI sem oclusão concomitante de artéria intracraniana e 107 (53%) com oclusão funcional ACI-T (ACI mais cerebrais média e anterior). O score médio do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) foi de 17. A recanalização (medida pelo Thrombolysis in Myocardial Infarction 2-3) foi obtida em 157/201 (78%) dos pacientes e a reperfusão (Thrombolysis in Cerebral Infarction 2-3) em 151/182 (83%). As melhores taxas de recanalização foram obtidas pela trombectomia mecânica, com ou sem fibrinolíticos (78/91 = 86% e 64/78 = 82%) comparado com a fibrinólise (farmacológica) apenas (15/32 = 47%; P < 0.001). Doze pacientes (6%) apresentaram hemorragia intracraniana sintomática. O desfecho favorável [modified Rankin score (mRS) 0-2] em 3 meses foi obtido em 54(28%) pacientes e moderado (mRS 0-3) em  90(46%) pacientes; 60(31%) pacientes morreram. Apenas 17(16%) pacientes com oclusões funcionais ACI-T tiveram desfechos favoráveis comparado com 32(44%) que apresentaram oclusão tandem e 5(31%) com oclusões da ACI mais artéria intracraniana (P = 0,001). Pela análise multivariada da idade [odds ratio (OR) = 0,96, 95% intervalo de confiança (IC) = 0,93-0,98], NIHSS na admissão (OR = 0,9, 95% CI = 0,83-0,98) e oclusão funcional ACI-T (OR = 0,35, 95% CI = 0,16-0,77) foram preditores de desfecho não-modificáveis, e a recanalização do vaso foi o único preditor de desfecho modificável. (OR = 9,30, 95% CI = 2,03-42,63). Conclusões: Oclusões sintomáticas da ACI têm desfechos ruins. Entretanto, a recanalização está associada com melhores desfechos clínicos, e as técnicas de trombectomia mecânica, em relação as taxas de recanalização, foram superiores a fibrinólise farmacológica apenas.

Comentários: Um estudo interessante porque revela os resultados de uma grande série de oclusão carotídea aguda, mostrando a gravidade desta condição clínica mesmo em um grande centro contando com diversas modalidades disponíveis de tratamento de fase aguda. Os resultados suportam a ideia intuitiva de que quanto maior o grau de oclusão (maior calibre e maior número de ramos ocluídos) pior o prognóstico. Apesar do desfecho geral ser ruim, o estudo indica que a recanalização está associada a um melhor prognóstico (ou um prognóstico menos desfavorável) e que fibrinólise apenas leva a menores taxas de recanalização que a abordagem mecânica. Apesar das taxas de recanalização multicêntricas atuais de 85-90% pela trombectomia mecânica para oclusões proximais, vemos as taxas de bom desfecho clínico (mRS 0-2) raramente ultrapassarem 50% dos casos. Atualmente já se sabe que a recanalização apenas não garante um melhor desfecho clínico e que o tempo para a instituição do tratamento, a rede colateral e diversos parâmetros clínicos como pressão arterial e a glicemia têm papel fundamental num melhor desfecho.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23398194

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Embolização dos aneurismas cerebrais de bifurcação com uso de micromolas e stent duplo: resultados imediatos e desfechos angiográficos tardios

(“Double Stent-Assisted Coil Embolization Treatment for Bifurcation Aneurysms: Immediate Treatment Results and Long-Term Angiographic Outcome”)

Yavuz K, Geyik S, Cekirge S, Saatci I

AJNR Am J Neuroradiol. 2013 Mar 28

Abstract: Introdução/Objetivos: O alvo do tratamento endovascular dos aneurismas cerebrais de bifurcação é conseguir uma embolização segura do saco aneurismático preservando a patência dos ramos arteriais relacionados ao aneurisma. Nosso objetivo foi avaliar a segurança e eficácia do procedimento e a durabilidade a longo prazo do tratamento endovascular dos aneurismas de bifurcação com uso de micromolas e stent duplo. Materiais e métodos: Cento e oitenta e um pacientes consecutivos com aneurismas cerebrais de bifurcação foram incluídos na série. Falhas técnicas ocorreram em 3 aneurismas (1,5%); 188 pacientes com 193 aneurismas tratados com remodelamento por stent duplo foram avaliados retrospectivamente; 113 aneurismas estavam localizados na bifurcação da artéria cerebral média, 42 na artéria comunicante anterior, 22 na bifurcação da artéria basilar, e os 16 restantes na bifurcação da artéria carótida interna; 132 eram pequenos (<10 mm), 56 eram grandes (10-25 mm), e 5 eram gigantes (>25 mm). Resultados: A taxa de sucesso técnico do uso de stent duplo foi de 98.5% (193 aneurismas). No total, houveram 5 complicações relacionadas ao procedimento com uma taxa de 2,7%, um deles morreu (0,5%). Acidente vascular cerebral isquêmico tardio ocorreu em 2 pacientes (1,1%). No geral, morbidade permanente ocorreu em 2 (1,1%) pacientes. O seguimento foi obtido de 186 aneurismas (96,4%), e a recanalização ocorreu em 4 aneurismas (2,2%). Pela análise de subgrupo, a taxa de recanalização foi de 3,8% para aneurismas grandes e 40% para os aneurismas gigantes. Nenhuma recanalização ocorreu nos aneurismas pequenos. Conclusões: A embolização com remodelamento duplo por stent dos aneurismas cerebrais é um procedimento viável e seguro que talvez leve a cura durável dos aneurismas de bifurcação pequenos e grandes.

Comentários: Nesta grande série retrospectiva sobre o tratamento endovascular de aneurismas cerebrais de bifurcação, os autores revelam baixas taxas de morbi-mortalidade e altas taxas de cura a longo prazo dos aneurismas pequenos e grandes. Apesar da evidências favorecerem o tratamento endovascular ante a clipagem microcirúrgica para aneurismas cerebrais (veja abaixo), muitos indicam a clipagem para os aneurismas rotos que se apresentam com hematomas volumosos e que necessitam de evacuação imediata. Entretanto, muitos serviços nacionais indicam a clipagem como primeira escolha para a maioria dos aneurismas de bifurcação da artéria cerebral média, rotos ou não-rotos. Nos últimos anos a evolução das técnicas e dispositivos permitiu o tratamento endovascular da vasta maioria dos aneurismas cerebrais. Esta série, apesar do desenho metodológico não ser o ideal, traz dados importantes acerca da segurança da embolização destes aneurismas. O uso de 2 stents, geralmente em configuração ‘’Y’’, permite a embolização do saco aneurismático e a manutenção dos ramos arteriais patentes. O aspecto angiográfico final revela a exclusão do aneurisma da circulação e a reconstrução dos ramos arteriais relacionados ao saco, mantendo a perfusão arterial distal. O problema desta técnica está no tratamento dos aneurismas rotos porque o uso de stents requer dupla antiagregação plaquetária, medida atualmente não recomendada na fase aguda da hemorragia subaracnóide pelo riscos teóricos de um ressangramento precoce do aneurisma, de uma transformação hemorrágica em tecido infartado por vasoespasmo ou pela possibilidade do paciente necessitar de uma derivação ventricular externa nos dias seguintes. Além disso os aneurismas gigantes apresentaram altas taxas de recanalização. Para estes casos, ao se optar pelo tratamento endovascular o paciente precisa ser esclarecido que será necessário um seguimento clínico e angiográfico mais estreito, o uso de dupla-antiagregação plaquetária temporária e que existe uma probabilidade não desprezível de recanalização e necessidade de outras sessões de embolização. Abaixo seguem algumas das principais evidências para a embolização dos aneurismas cerebrais:

 

– J Neurosurg. 2012;116(1):135-44

– Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003085

– Lancet. 2005 Sep 3-9;366(9488):809-17.

– Stroke. 2013 Apr;44(4):988-94.

– AJNR Am J Neuroradiol. 2013 Apr 11

Neurosurg Rev. 2013 Apr 7

 

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23538409

 

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