Atualizações em Neurorradiologia Intervencionista – Abr/13

Publicado: 16/05/2013 em Neurorradiologia Intervencionista
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Dispositivo endovascular de interrupção de fluxo WEB nos aneurismas da artéria cerebral média: viabilidade, desfechos clínicos e resultados anatômicos em um estudo multicêntrico

(“Endovascular WEB Flow Disruption in Middle Cerebral Artery Aneurysms: Preliminary Feasibility, Clinical, and Anatomical Results in a Multicenter Study”)

Pierot L, Klisch J, Cognard C, Szikora I, Mine B, Kadziolka K, Sychra V, Gubucz I, Januel AC, Lubicz B

Neurosurgery. 2013 Apr 23

Abstract: Introdução: O tratamento endovascular dos aneurismas da artéria cerebral média (ACM) de anatomia desfavorável (colo largo e morfologia desfavorável) é comumente desafiador. A interrupção do fluxo usando o WEB é uma alternativa interessante no tratamento deste tipo de aneurisma. Objetivo: Descrever, em uma série multicêntrica, a experiência preliminar do tratamento de aneurismas da ACM pela interrupção de fluxo usando o WEB em 5 centros europeus. Métodos: Trinta e três pacientes com 34 aneurismas da ACM foram tratados usando o WEB em 5 centros  europeus. Foram analisados a habilidade para colocação com sucesso do WEB, os eventos adversos relacionados ao dispositivo e ao procedimento, a morbidade e a mortalidade do tratamento, e os resultados angiográficos precoces. Resultados: A maioria dos aneurismas (85.3%) era não-rota, tinham o tamanho entre 5 e 10 mm (85.3%), e um colo maior ou igual a 4 mm (88.2%). Houve falha no tratamento em 1/34 aneurismas (2.9%) devido a falta de um tamanho apropriado do dispositivo. O tratamento foi realizado exclusivamente com o WEB em 29/33 (87.9%). O tratamento adicional utilizando molas e/ou stent foi usado em 4/33 (12.1%). A mortalidade foi de 0.0% e a morbidade de 3.1% (ruptura intra-operatória do aneurisma, com mRS=3 após 1 mês de seguimento). No seguimento a curto prazo (2 a 12 meses), a oclusão adequada foi obtida em 83.3% dos aneurismas. Conclusões: O WEB parece ser uma técnica promissora para o tratamento dos aneurismas complexos da ACM, particularmente aqueles de colo largo ou relação domo-colo desfavorável.

Comentário: Esta série de casos aborda o uso do WEB (Woven EndoBridge,  Sequent Medical, Inc. Aliso Viejo, California e Bonn, Germany) para o tratamento dos aneurismas da artéria cerebral média de anatomia desfavorável. A embolização utilizando micromolas de platina, ou coils, se tornou a principal técnica de tratamento endovascular dos aneurismas cerebrais. Apesar disso, os aneurismas comumente apresentam grande variabilidade estrutural. A sua ampla variedade arquitetural associada à grande complexidade da árvore arterial cerebral resulta em um amplo espectro de apresentações morfológicas. Desta maneira, a embolização com micro-molas apenas não foi capaz de tratar todos os aneurismas. Portanto, ao longo dos anos foram descritas diversas técnicas objetivando a oclusão aneurismática pelas micro-molas, como o remodelamento por balão, o remodelamento por stent, e outras técnicas auxiliares à navegação segura dos dispositivos e à cateterização dos vasos de interesse. A contínua onda de avanços no campo neurointervencionista nos trouxe recentemente um novo conceito no tratamento dos aneurismas, o da reconstrução endoluminal com os stents diversores de fluxo (vide edições anteriores do JEAN). Diante da grande gama de apresentações arquiteturais, os aneurismas da bifurcação da cerebral média muito frequentemente se apresentam com morfologia complexa. Ou seja, com colo largo, domo multi-lobulado, com razão domo-colo desfavorável, ou ainda apresentando ramos da cerebral média emergindo diretamente do saco aneurismático, o que leva muitos a acreditar que a clipagem cirúrgica é a melhor opção terapêutica para estes aneurismas. Neste artigo os autores propõem um novo conceito terapêutico para estes aneurismas, a embolização do saco aneurismático utilizando a interrupção do fluxo, ou quebra do fluxo endosacular, através do dispositivo WEB. Após a colocação do WEB dentro do saco aneurismático, que se parece com uma cesta dupla e fechada, o sangue tenta entrar no aneurisma mas é interrompido, ou amortecido, pelas treliças do dispositivo dispostas em dupla-barreira, o que promove a trombose progressiva no interior do aneurisma e a exclusão do mesmo da circulação arterial. Para os aneurismas complexos da cerebral média é possível o tratamento utilizando micro-molas e remodelamento por balão/stent (vide última edição do JEAN), entretanto o dispositivo WEB provavelmente seja de aplicabilidade mais simples, rápida, menos arriscada do ponto de vista da manipulação técnica e talvez não carregue o fardo da necessidade da anti-agregação plaquetária, fato que apoiará a sua aplicação nos aneurismas cerebrais agudamente rotos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23615104

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O estudo BRAT (Barrow Ruptured Aneurysm Trial): resultados de 3 anos

(“The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results”)

Spetzler RF, McDougall CG, Albuquerque FC, Zabramski JM, Hills NK, Partovi S, Nakaji P, Wallace RC

J Neurosurg. 2013 Apr 26

Abstract: Introdução: Os autores descrevem os resultados de 3 anos do estudo BRAT (Barrow Ruptured Aneurysm Trial). O objetivo deste estudo randomizado é comparar a segurança e eficácia da clipagem microcirúrgica e a embolização endovascular para o tratamento dos aneurismas cerebrais agudamente rotos e comparar os desfechos funcionais baseados nos dados clínicos e angiográficos. Os resultados de 1 ano foram publicados previamente. Métodos: Duzentos e trinta e oito pacientes foram alocados para tratamento por clipagem e 233 para embolização com molas. Não houve exclusões anatômicas. O crossover foi permitido baseado na decisão do operador, mas a análise dos desfechos foi baseada na alocação inicial. Os desfechos foram avaliados independentemente usando a escada de Rankin modificada (mRS). Um desfecho ruim foi definido como mRS > 2. No seguimento de 4 anos 349 pacientes que foram submetidos ao tratamento foram avaliados. Entre 170 pacientes que foram originalmente alocados para embolização, 64 (38%) foram trocados (‘’crossover’’) para a clipagem, enquanto 4 (2%) de 179 pacientes alocados para clipagem foram trocados para embolização. Resultados: O risco de um pior prognóstico para os pacientes alocados para clipagem comparados aos pacientes alocados para embolização (35.8% vs 30%) reduziram após 1 ano de seguimento, não apresentando significância estatística após (OR 1.30, 95% CI 0.83-2.04, p = 0.25). Além disto, o grau de oclusão aneurismática (p = 0.0001), a taxa de recorrência do aneurisma (p = 0.01), e a taxa de retratamento (p = 0.01) foram significativamente melhores no grupo clipado comparado ao grupo embolizado. Quando os desfechos foram analisados baseados na localização do aneurisma (circulação anterior, n = 339; circulação posterior, n = 69), não foram observadas diferenças nos desfecho dos aneurismas da circulação anterior de acordo com o tempo de seguimento (na alta, aos 6 meses, com 1 ano, ou com 3 anos após o tratamento). Os desfechos em relação aos aneurismas da circulação posterior foram significativamente melhores com o grupo embolizado que o grupo clipado após o primeiro ano do tratamento e esta diferença persistiu após 3 anos de seguimento. Entretanto, enquanto os aneurismas da circulação anterior foram bem distribuidos entre os 2 grupos no que tange suas localizações anatômicas, este não foi o casos da circulação posterior onde, por exemplo, 18 de 21 aneurismas da circulação posterior eram da artéria cerebelar inferior. Conclusões: Baseado no mRS de 3 anos, os desfechos dos pacientes alocados para embolização revelou uma diferença absoluta favorável (5.8%) comparado com os desfechos dos paciente alocados para a clipagem, apesar desta diferença não ter alcançado significância estatística (p = 0.25). Os pacientes do grupo clipe tiveram uma taxa de oclusão aneurismática significativamente superior e uma taxa de recorrência e retratamento significativamente inferior. Na análise post hoc avaliando apenas aneurismas da circulação anterior, não foi observada nenhuma diferença entre as duas coortes tratadas em qualquer tempo avaliado.

Comentário: O estudo BRAT (publicado na edição de dezembro de 2011) agora traz os resultados do seguimento de 3 anos. Os pontos importantes a serem assinalados são:

       1 – A embolização aneurismática foi superior à clipagem cirúrgica durante os 3 anos de tratamento, mas esta diferença atingiu significância estatística apenas no primeiro ano de seguimento;

       2 – Foram observados no grupo embolizado menor taxa de oclusão aneurismática, maior taxa de recanalização e maior taxa de retratamento;

Os resultados em relação aos aneurismas da circulação posterior suportam a crença prévia que para estes aneurismas a embolização é a melhor opção terapêutica. Já em relação aos aneurismas da circulação anterior, a crença geral de que a clipagem é a melhor opção terapêutica não foi validada. Os autores discutem que pela alta taxa de crossover da embolização para a clipagem, está justificada a realização de outros estudos comparando a clipagem e a embolização para este grupo de aneurismas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23621600

 

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