Atualizações em Distúrbios de Movimento – Jul/13

Publicado: 05/08/2013 em Distúrbios de Movimento
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Desenvolvimento e validação de um guideline clínico para diagnóstico de blefaroespasmo

(“Development and validation of a clinical guideline for diagnosing blepharospasm”)

Defazio GHallett MJinnah HABerardelli A

Neurology. 2013 Jul 16;81(3):236-40

Abstract: Objetivos: Planejar e validar um guideline diagnóstico clínico para ajudar os médicos na confirmação ou refutação de suspeita de blefaroespasmo. Métodos: O guideline foi desenvolvido e validado em um procedimento de 3 fases: 1) identificação de itens clínicos relacionados à fenomenologia do blefaroespasmo, 2) avaliação da relevância de cada item para o diagnóstico de blefaroespasmo, e 3) avaliação da confiabilidade e sensibilidade/especificidade de itens clínicos selecionados. Resultados: De 19 itens clínicos inicialmente identificados, 7 foram considerados pela análise de validade para posterior avaliação. Tanto neurologistas quanto oftalmologistas tiveram concordâncias interobservadores satisfatórias para todos os 7 itens, incluindo “fechamento/abaixamento involuntário das pálpebras devido espasmos dos orbiculares dos olhos”, “espasmos bilaterais”, “espasmos sincrônicos”, “padrão estereotipados de espasmos”, “truque sensitivo”, “incapacidade de suprimir os espasmos voluntariamente”, e a “contagem de piscamentos em repouso”. Cada item selecionado apresentou acurácia insatisfatória para se discriminar pacientes como blefaroespasmo daqueles indivíduos saudáveis e pacientes com outros distúrbios palpebrais. Combinando os itens selecionados, entretanto, houve aumento na sensibilidade/especificidade. A melhor combinação, com sensibilidade de 93% e especificidade de 90%, foi um algoritmo iniciando com o item “espasmos dos orbiculares dos olhos estereotipados, bilaterais e sincrônicos, induzindo fechamento/abaixamento da pálpebra”, seguido da detecção de “truque sensitivo” ou, alternativamente, “piscamento aumentado”. Conclusão: Este estudo fornece um guideline clínico acurado e válido para diagnóstico de blefaroespasmo. O uso deste guideline tornaria mais fácil para os médicos reconhecerem a distonia em situações clínicas e de pesquisa.

Comentário: O blefaroespasmo é uma das distonias focais mais comuns, seu diagnóstico depende apenas de avaliação clínica, e há tratamento sintomático de alta eficácia para esta doença, a aplicação de toxina botulínica. Por se tratar de um distúrbio de movimento com reconhecimento relativamente simples pelo especialista da área, talvez seja um pouco negligenciado quanto ao seu diagnóstico exato, provocando às vezes erros pela confusão com seus diagnósticos diferenciais (espasmo hemifacial, coreia, tique motor, ptose, apraxia da abertura dos olhos, distúrbio de movimento psicogênico etc). Fora este contexto, o médico generalista e o neurologista geral também podem ter dúvidas quanto ao diagnóstico. Este belo trabalho, simples, bem-feito e útil, produziu um simples algoritmo de sinais e sintomas que devemos procurar nos pacientes com suspeita de blefaroespasmo, que faz o diagnóstico da doença com 93% de sensibilidade e 90% de especificidade. Eis os passos para o diagnóstico de blefaroespasmo, de acordo com os autores:

1) Passo 1: O paciente tem espasmos dos orbiculares dos olhos estereotipados, bilaterais e sincrônicos, induzindo fechamento/abaixamento da pálpebra? .:. Se sim: Ir para Passo 2; Se não: Pensar em outro diagnóstico.

2) Passo 2: O paciente tem algum truque sensitivo (ou seja, ele executa alguma ação que o faça reduzir os espasmos, como passar a mão no rosto ou olhar para baixo)? .:. Se sim: É blefaroespasmo; Se não: Ir para Passo 3.

3) Passo 3: O paciente pisca 16 ou mais vezes por minuto? .:. Se sim: É blefaroespasmo; Se não: Pensar em outro diagnóstico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23771487

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Guideline baseado em evidências: Tratamento de síndromes tardias

(“Evidence-based guideline: Treatment of tardive syndromes: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology”)

Bhidayasiri RFahn SWeiner WJGronseth GSSullivan KLZesiewicz TA

Neurology. 2013 Jul 30;81(5):463-469

Abstract: Objetivo: Criar recomendações baeadas em evidência a respeito do tratamento de síndromes tardias (STD), incluindo discinesias tardias (DTD), através de 5 perguntas: 1) A retirada de um agente bloqueador dos receptores dopaminérgicos (ABRD) é um tratamento efetivo para STD? 2) Trocar um ABRD típico por um atípico reduz os sintomas de STD? 3) Qual a eficácia de agentes farmacológicos no tratamento das STD? 4) Os pacientes com STD se beneficiam de quimiodenervação com toxina botulínica? 5) Os pacientes com STD se beneficiam com cirurgia? Métodos: As bases PsycINFO, Ovid MEDLINE, EMBASE, Web of Science, e Cochrane foram pesquisadas (1966-2011). Os artigos foram classiicados de acordo com um esquema de classificação de evidências em 4 níveis; as recomendações foram relacionadas às evidências. Resultados e recomendações: Clonazepam provavelmente melhora DTD e ginkgo biloba provavelmente melhora STD (ambos evidência nível B); ambos devem ser considerados como tratamento. Risperidona pode melhorar STD, mas não pode ser recomendada como um tratamento, pois neurolépticos podem causar STD, apenas de disfarçar os sintomas. A amantadina e tetrabenazina podem ser consideradas no tratamento das STD (nível C). Diltiazem não deve ser considerado como tratamento de DTD (nível B); a galantamina e ácido eicosapentaenóico não podem ser considerados como tratamento (nível C). Os dados são insuficientes para se apoiar ou desaconselhar o uso de acetazolamida, bromocriptina, tiamina, baclofeno, vitamina E, vitamina B6, selegilina, clozapina, olanzapina, melatonina, nifedipina, fluperlapina, sulpirida, flupentixol, tiopropazato, haloperidol, levetiracetam, quetiapina, ziprasidona, sertindol, aripiprazol, buspirona, Yi-gan-san, retirada de biperideno, toxina botulínica tipo A, eletroconvulsoterapia, metildopa, reserpina e DBS palidal como tratamentos de STD (nível U). Os dados são insuficientes para se apoiar ou desaconselhar o tratamento de STD com retirada dos agentes causadores, ou troca de ABRD típicos por atípicos (nível U).

Comentário: Os efeitos adversos dos neurolépticos, ou ABRD como o artigo chama, são temidos desde os primeiros pacientes que fizeram uso destas medicações. São inegáveis as contribuições destas medicações à Psiquiatria, que pode retirar esta especialidade da brutalidade da política manicomial para um novo patamar humanizado no tratamento das síndromes psicóticas, porém não se deve ignorar o que temos de evidência quanto ao manejo das síndromes tardias, que são distúrbios de movimento (coreia, distonia, parkinsonismo, mioclonias etc) advindos do uso de neuroléptico por 3 meses ou mais, de modo contínuo ou intermitente, presentes em até 20% dos usuários crônicos de neurolépticos por longo período. Este guideline da American Academy of Neurology mostra o que temos de evidência atual sobre o manejo das síndromes tardias associadas aos ABRD, principalmente as discinesias, e os resultados impressionam:

– Na prática clínica, há um consenso entre os especialistas da área de que a melhor medicação para tratamento das STD seja a tetrabenazina (TBZ), uma droga não disponível no Brasil, e como alternativa, os neurolépticos atípicos, como a risperidona, podem ser usados. Este artigo mostra que temos apenas um bom trabalho com TBZ, com ótimos resultados, e para risperidona temos mais estudos, também com resultados de boa eficácia. Os autores recomendam o uso da TBZ nas STD, mas desaconselham a risperidona pelos efeitos adversos de parkinsonismo que pode causar. Isso NÃO invalida a eficácia da risperidona;

– Tive 2 grandes surpresas com este guideline: eles recomendam o clonazepam (por menos de 3 meses) e ginkgo biloba (é isso mesmo…) como tratamento das STD. Ambos têm estudos clínicos randomizados e controlados bem desenhados (classe I de evidência) mostrando melhora dos sintomas discinéticos em comparação com placebo. Em relação ao estudo da ginkgo biloba, trata-se de um trabalho chinês de 2011, com boa casuística, que mostrou uma eficácia assombrosa do uso deste agente em relação ao placebo. Como não há plausibilidade biológica que justifique este efeito, como não houve o cross-over entre os grupos de tratamento, e como o resultado ainda não foi replicado por outros grupos, eu tenho sérias restrições em aceitar esta evidência pontual;

– A amantadina também é uma opção com razoável grau de evidência em eficácia de melhora;

Considerando-se a realidade brasileira para tratamento das STD, por não haver TBZ disponível, acho que devemos olhar com seriedade estes resultados para selecionarmos nossas alternativas. Isso também passa pela realização de mais estudos clínicos com estas medicações, para que se tenha uma definição da força real destas evidências na prática clínica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23897874

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Fenomenologia e classificação da distonia: uma atualização por consenso

(“Phenomenology and classification of dystonia: A consensus update”)

Albanese ABhatia KBressman SBDelong MRFahn SFung VSHallett MJankovic JJinnah HAKlein CLang AEMink JWTeller JK

Mov Disord. 2013 Jun 15;28(7):863-73

Abstract: Este artigo descreve o desfecho do consenso de um grupo internacional de investigadores com anos de experiência nesta área, os quais revisaram a definição e classificação de distonia. A concordância foi obtida baseada no desenvolvimento de uma metodologia de consenso durante encontro entre 3 pessoas e por manuscritos revisados por correio. A distonia é definida como um distúrbio de movimento caracterizado por contrações musculares sustentadas ou intermitentes causando movimentos anormais, frequentemente repetitivos, posturas, ou ambos. Os movimentos distônicos são tipicamente padronizados e em torção, podendo ser tremulante. A distonia geralmente se inicia ou piora com ações voluntárias e se associa com uma sobrecarga de ativações musculares. A distonia é classificada em 2 eixos: características clínicas, incluindo idade de início, distribuição no corpo, padrão temporal e características associadas (distúrbios de movimento adicionais ou sinais neurológicos); e etiologia, que inclui a neuropatologia e a herança. As características clínicas se encaixam em várias síndromes distônicas específicas que ajudam a guiar o diagnóstico e tratamento. Nós apresentamos aqui uma nova definição geral de distonia e propomos uma nova classificação. Nós encorajamos os clínicos e pesquisadores a usar esta definição e classificação inovadoras, e a testá-la nos ambientes clínicos com uma variedade de pacientes com distonia.

Comentário: A definição e classificação das distonias é antiga, já passou por algumas modificações, e este novo grupo de especialistas na área se propôs a tentar melhorar tanto os conceitos de definição de movimento distônico, quanto tornar mais útil e completa a classificação. Estas definições não são nada empolgante, até tediosos, mas necessárias. Quanto à definição, o grupo conseguiu deixar o conceito de distonia mais completo, tentando excluir as situações que simulam este distúrbio de movimento (como tiques, distúrbios ortopédicos, contraturas, causas neuromusculares etc). Infelizmente, para a organização de uma nova classificação, a minha impressão é que o resultado conseguiu ser mais trabalhoso e até confuso do que as classificações anteriores. Como mérito, os autores conseguem unificar as várias classificações, e o fenômeno distônico é melhor explicitado da nova maneira. O uso de termo prévio “distonia primária”, bastante controverso e paradoxal, foi abandonado, e há um eixo de classificação específico para denotar a etiologia da distonia. Acredito que pela força dos autores, esta nova definição e classificação sejam adotadas no contexto de pesquisa, mas pouco provavelmente será extrapolada para a prática clínica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649720

 

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