Atualizações em Neurologia Cognitiva – Jul/13

Publicado: 07/08/2013 em Neurologia Cognitiva
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Padronização de neuroimagem para pesquisa em doença de pequenos vasos e sua contribuição para o envelhecimento e a neurodegeneração

(“Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration”)

Wardlaw JMSmith EEBiessels GJCordonnier CFazekas FFrayne RLindley RIO’Brien JTBarkhof FBenavente ORBlack SEBrayne CBreteler M,Chabriat HDecarli Cde Leeuw FEDoubal FDuering MFox NCGreenberg SHachinski VKilimann IMok VOostenbrugge RvPantoni LSpeck O,Stephan BCTeipel SViswanathan AWerring DChen CSmith Cvan Buchem MNorrving BGorelick PBDichgans MSTandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging (STRIVE v1)

Lancet Neurol. 2013 Aug;12(8):822-38

Abstract: A doença cerebral de pequenos vasos (DCPV) é uma associação comum ao envelhecimento. Os aspectos vistos na neuroimagem incluem infartos subcorticais pequenos recentes, lacunas, hiperintensidade de substância branca, espaços perivasculares, microssangramentos e atrofia encefálica. A DCPV pode se apresentar como um AVC ou declínio cognitivo, ou pode ter poucos ou nenhum sintoma. A DCPV frequentemente coexiste com doenças neurodegenerativas, e pode exacerbar déficits cognitivos e físicos, e outros sintomas de neurodegeneração. A terminologia e definições para as imagens destas características variam amplamente, o que também ocorre nos protocolos de aquisição de imagem e análise de imagem. Esta falta de consistência atrapalha o progresso na identificação da contribuição da DCPV para a fisiopatologia e aspectos clínicos de doenças neurodegenerativas comuns. Nós somos um grupo de trabalho internacional de Centros de Excelência em Neurodegeneração. Nós completamos um processo estruturado para se desenvolver definições e padronizações de imagem dos marcadores e consequências da DCPV. Nós almejamos conseguir os pontos seguintes: primeiro, fornecer um material comum com termos e definições para os aspectos visíveis em RM; segundo, sugerir uma padronização mínima para aquisição e análise de imagem; terceiro, criar um consenso na padronização para o relato cientifico de mudanças associadas à DCPV na neuroimagem; e quarto, revisar os novos métodos de imagem recentes para detecção e quantificação de manifestações pré-clínicas de DCPV. Nossos achados e recomendações se aplicam a estudos de pesquisa, e podem ser usados no ambiente clínico para se padronizar a interpretação, aquisição e descrição das imagens. Este artigo de opinião resume os principais desfechos deste esforço internacional para gerar o “STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging (STRIVE)”.

Comentário: Mesmo sabendo que este artigo esta mais para Neurovascular do que Neurologia Cognitiva, penso que ele seja de grande importância também esta última subárea. Sabemos que a demência vascular é a segunda principal causa de demência no mundo, e que os eventos cerebrovasculares são a principal causa de morbimortalidade no Brasil. A principal causa do declínio cognitivo associado à doença cerebrovascular é o que chamamos de DCPV, e o reconhecimento desta condição na neuroimagem se faz pela detecção de hiperintensidades de substância branca (leucoaraiose, microangiopatia), infartos lacunares e microssangramentos na RM. Este artigo de revisão foi escrito por especialistas neste assunto de vários centros de excelência, com objetivo de tentar padronizar a nomenclatura, a definição e o reconhecimento destas lesões em pessoas com risco cerebrovascular. Em particular, eles conseguem mostrar de maneira muito simples, na RM, as diferenças entre lacunas e espaços perivasculares, hiperssinais de substância branca típicos de microangiopatia e o padrão dos microssangramentos comumente encontrados nas angiopatias amiloides cerebrais (o artigo tem uma figura esquemática extremamente didática sobre esta diferenciação). Quem tiver a oportunidade, leia também o apêndice do artigo, que contem mais detalhes destes aspectos de neuroimagem de lesões vasculares na RM. Obrigatório para qualquer neurologista!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23867200

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Atividade cognitiva no decorrer da vida, carga neuropatológica e envelhecimento cognitivo

(“Life-span cognitive activity, neuropathologic burden, and cognitive aging”)

Wilson RSBoyle PAYu LBarnes LLSchneider JABennett DA

Neurology. 2013 Jul 23;81(4):314-21

Abstract: Objetivo: Testar a hipótese de que a atividade cognitiva, no decorrer da vida, está relacionada ao declínio cognitivo no envelhecimento não associado a condições neuropatológicas comuns. Métodos: Na seleção, os participantes idosos em uma coorte clinico-patológica longitudinal pontuaram suas participações em atividades cognitivamente estimulantes na vida tardia (no caso, a vida atual) e nas fases iniciais da vida. Após uma média de 5,8 anos de testes anuais de função cognitiva, 294 indivíduos morreram e foram submetidos a exame neuropatológico. Infartos macroscópicos antigos, infartos microscópicos antigos e corpos de Lewy neocorticais foram identificados, e medidas densidade da carga de β-amiloide e emaranhados tau-positivos em várias regiões encefálicas foram registrados. Resultados: Em um modelo com efeitos mistos, ajustado para idade do óbito, sexo, educação, infartos macroscópicos e microscópicos, corpos de Lewy neocorticais, carga amiloide e densidade de emaranhados, a atividade cognitiva mais frequente na vida tardia e na vida inicial estiveram, cada um, associados com um declínio cognitivo mais lento. Os dois parâmetros em conjunto corresponderam a 14% da variabilidade no declínio cognitivo não associado à carga neuropatológica. A associação com a atividade intelectual da vida inicial foi atribuída à atividade cognitiva na infância e meia-idade, mas não na juventude. Conclusões: A atividade cognitiva mais frequente no decorrer da vida tem uma associação com declínio cognitivo mais lento na velhice, o qual é independente das condições neuropatológicas comuns, consistente com a hipótese da reserva cognitiva.

Comentário: Há muito tempo se associa a realização de atividades intelectuais durante a vida com um melhor desempenho cognitivo, principalmente em memória, ao envelhecer. Vários estudos têm mostrado que esta percepção é correta, porém há uma dúvida: pessoas que exercitam mais suas mentes têm uma proteção adicional contra o declínio cognitivo na velhice, ou pessoas, já com processos neuropatológicos se desenvolvendo em seus cérebros, são menos ativas intelectualmente por estas lesões? Até este artigo, esta dúvida não podia ser dirimida por limitações de método, principalmente pela dificuldade em se ajustar os indivíduos de uma coorte de avaliação neuropsicológica por suas alterações neuropatológicas. Os autores deste trabalho monumental fizeram exatamente isso: através de uma coorte de idosos, que eram avaliados neuropsicologicamente de ano em ano, os indivíduos foram seguidos até seus óbitos, e então seus encéfalos foram avaliados e as lesões ligadas às demências (placas amiloides, emaranhados, corpos de Lewy, infartos) foram quantificadas, em quase 300 pessoas. Além disso, estes autores avaliaram, através de um questionário, o grau de atividades intelectuais que estas pessoas tiveram nas mais diversas fases da vida (infância, juventude, meia-idade e velhice). Através de modelos de interação entre as variáveis, eles conseguiram mostrar que pessoas com maior dedicação às atividades intelectuais no decorrer da vida, mas principalmente quando se tornaram idosos, tiveram uma piora cognitiva mais lenta do que os indivíduos com baixa atividade intelectual, independente da presença de alterações neuropatológicas em seus cérebros.

Isso quer dizer o seguinte: Suponhamos que temos 2 idosos com 70 anos, os quais com as mesmas alterações neuropatológicas (ou seja, encéfalos quase iguais do ponto de vista da patologia) e sem comorbidades, porém um deles é cientista político, doutor em Sociologia, ex-ministro da Fazenda, e que acabou de se tornar presidente da República; o outro é ex-trabalhador rural, analfabeto e aposentado há 10 anos, e gasta seus dias vendo TV e cuidando de um cachorro. Este estudo mostra, de modo claro, que o presidente da República terá um declínio cognitivo mais lento do que nosso ex-lavrador, INDEPENDENTE de como esteja o cérebro destes indivíduos em termos patológicos. Além disso, podemos extrapolar para a seguinte suposição: mesmo que o nosso Presidente da República tenha, intrinsecamente, uma carga amilóide para iniciar uma doença de Alzheimer aos 75 anos, seu alto desempenho intelectual irá PRORROGAR este evento em alguns anos, enquanto que o aposentado não terá esta proteção.

Outro ponto interessante deste trabalho foi mostrar que, mesmo aqueles que tiveram atividade intelectual importante apenas depois de idosos, tiveram uma queda cognitiva muito mais lenta do que os idosos que continuaram no ócio intelectual. Isto me faz pensar duas coisas: 1) esta é a fase onde a maioria das pessoas para de trabalhar, aposenta-se, e tem uma queda expressiva em sua atividade intelectual, entregando-se a rotinas enfadonhas e pouco desafiadoras até a morte; 2) se usarmos esta fase para criar uma política pública de encorajamento de atividades intelectuais para a população, poderemos prorrogar o declínio cognitivo e as demências, já considerados sérios problemas de saúde coletiva.

Minha única ressalva ao trabalho é quanto à avaliação de atividade intelectual das pessoas, através de um simples questionário, parecendo ser um método frágil, principalmente quando avalia as atividades que as pessoas faziam quando mais jovens, fatos ocorridos 30 a 50 anos atrás. Além disso, os autores não comentaram quais destas diversas atividades intelectuais foram mais correlacionadas com uma redução no declínio cognitivo. Este é um artigo que será muito citado daqui para frente, e eu espero que trace importantes bases para linhas de pesquisa envolvendo estudo de métodos não-farmacológicos de proteção às doenças neurodegenerativas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23825173

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Afasia primária progressiva e a rede de linguagem

(“Primary progressive aphasia and the language network: The 2013 H. Houston Merritt Lecture”)

Mesulam MM

Neurology. 2013 Jul 30;81(5):456-62

Abstract: Objetivo: Revisão de aspectos clínicos e biológicos da afasia primária progressiva (APP). Resultados e conclusões: A síndrome APP é reconhecida quando o hemisfério dominante em linguagem (geralmente o esquerdo) se torna o principal alvo de neurodegeneração. Dependendo da distribuição da perda neuronal na rede de linguagem, os subtipos agramatical (APP-G), logopênico (APP-L) e semântico (APP-S) são identificados. A neuropatologia mais comum associada é a degeneração frontotemporal com taupatia na APP-G, degeneração frontotemporal com proteinopatia TDP-43 na APP-S, e patologia de Alzheimer na APP-L. Quando a patologia de Alzheimer é detectada, os emaranhados neurofibrilares mostram baixas razões entre córtex entorrinal e neocórtex, e há maior assimetria na APP do que na demência amnéstica típica da doença de Alzheimer. O alelo ε4 do gene APOE, um fator de risco importante para patologia de Alzheimer nas demências amnésticas, não é um fator de risco para patologia de Alzheimer na APP. Estas observações indicam que a doença de Alzheimer tem variantes biológicas com padrões distintos de distribuição de lesão e talvez também de padrão molecular. A vulnerabilidade seletiva da rede de linguagem na APP provavelmente é um reflexo das complexas interações entre fatores que determinam o tipo de histopatologia, de um lado, e aqueles que influenciam a resiliência da rede de linguagem, de outro lado. Antecedentes de distúrbios de desenvolvimento, incluindo dislexia, estão surgindo como um dos potenciais fatores neste segundo grupo de determinantes. Os cuidados com os pacientes com APP devem ser individualizados, e a terapia fonoaudiológica deve ser determinada para o tipo específico de déficit de linguagem, enquanto que a terapia farmacológica é direcionada para os processos patológicos envolvidos.

Comentário: Nestes anos que venho estudando Neurodegeneração, uma das figuras que mais chamou minha atenção é a do Prof. Marek Marsel Mesulam. Mesulam iniciou sua carreira estudando grupos de neurônios marcados com colina-acetiltransferase no encéfalo de animais e de humanos, até então desprezados, e sua aparente despretensiosa pesquisa ajudou a mostrar que a doença de Alzheimer é caracterizada por um déficit colinérgico no núcleo basal de Meynert, e deu origem ao atual tratamento sintomático desta doença. Porém, o Dr. Mesulam era um neurologista com um pé na neuropatologia e outro na clínica neurológica, e suas atentas observações o fizeram descobrir uma nova doença, em uma era onde se acreditava que toda demência já havia sido descoberta: ele descreveu, com pormenores, a afasia progressiva primária e seus subtipos e mostrou ao mundo uma nova forma de demência, sem predomínio de déficits mnésticos. Desde então, o Prof. Mesulam vem sendo adorado pelo mundo inteiro, e este ano ele recebeu um prêmio da Academia Americana de Neurologia por seus trabalhos, e este artigo é uma transcrição de sua aula magna neste evento.

Deixando meu lado fã, este artigo de revisão sobre APP, escrito pela pessoa que primeiro descreveu a condição, é algo de leitura obrigatória. Ele mostra a APP não como uma doença única, mas sim como uma síndrome, baseado no fato de agregar achados neuropatológicos tão distintos, inclusive com um grupo que tem patologia de Alzheimer. Reforça a importância de estudar este subgrupo de pessoas com APP e fenótipo de patologia de Alzheimer, pois poderão se beneficiar dos tratamentos usados também na doença de Alzheimer, e mostra uma associação cada vez mais evidente entre distúrbios de desenvolvimento da linguagem, dentre eles a dislexia, como um potencial fator de risco para a APP. Revisão boa e concisa, de alguém que sabe realmente do que está falando.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23897873

 

comentários
  1. […] potencial científico. A proposta do trabalho vai ao encontro do artigo revisado mês passado (https://neuropolaca.wordpress.com/2013/08/07/atualizacoes-em-neurologia-cognitiva-jul13/), porém envolvendo indivíduos com analfabetos e com baixíssima escolaridade, algo que nosso […]

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