Atualizações em Distúrbios de Movimento – Ago/13

Publicado: 13/09/2013 em Distúrbios de Movimento
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Estudo piloto de talamotomia por ultrassom focalizado para tremor essencial

(“A pilot study of focused ultrasound thalamotomy for essential tremor”)

Elias WJHuss DVoss TLoomba JKhaled MZadicario EFrysinger RCSperling SAWylie SMonteith SJDruzgal JShah BBHarrison MWintermark M

N Engl J Med. 2013 Aug 15;369(7):640-8

Abstract: Introdução: Os avanços recentes proporcionaram o desenvolvimento do ultrassom focalizado de alta intensidade através do crânio humano intacto guiado por ressonância magnética (RM). Este estudo preliminar investiga o uso da talamotoma por ultrassom focalizado transcraniano guiado por RM para tratamento do tremor essencial. Métodos: De fevereiro 2011 a dezembro 2011, em um estudo aberto e não-controlado, nós usamos o ultrassom focalizado transcraniano guiado por RM para lesionar o núcleo ventral intermédio (VIm) unilateral do tálamo em 15 pacientes com tremor essencial grave e refratário à medicações. Nós registramos todos os dados de segurança e medimos a eficácia da supressão do tremor usando a “Clinical Rating Scale for Tremor” para calcular o escore total (de 0 a 160 pontos), subescore de mão (desfecho primário, de 0 a 32 pontos), e subescore de incapacidade (de 0 a 32), com maiores escores indicando pior tremor. Nós avaliamos as percepções dos pacientes da eficácia do tratamento com o Questionário de Qualidade de Vida no Tremor Essencial (de 0 a 100%, com maiores escores indicando maior incapacidade percebida). Resultados: A ablação térmica do alvo talâmico ocorreu em todos os pacientes. Os efeitos adversos do procedimento incluíram anormalidades transitórias na sensibilidade, função cerebelar, motora e fala, com parestesias persistentes em 4 pacientes. Os escores para tremor de mão melhoraram de 20,4 no baseline para 5,2 em 12 meses (p=0,001). Os escores de tremor total melhoraram de 54,9 para 24,3 (p=0,001). Os escores de incapacidade melhoraram de 18,2 para 2,8 (p=0,001). Os escores de qualidade de vida melhoraram de 37% para 11% (p=0,001). Conclusões: Neste estudo piloto, o tremor essencial melhorou em 15 pacientes tratados com talamotomia por ultrassom focalizado transcraniano guiado por RM. Ensaios maiores, randomizados e controlados serão necessários para se avaliar a eficácia do procedimento e sua segurança.

Comentário: O tratamento de tremor essencial pode se tornar uma situação bem complicada nos pacientes refratários às drogas de primeira e segunda linha, com muitas queixas dos pacientes, mesmo se considerando o caráter menos perigoso da doença. Nestes casos, existem já algumas opções cirúrgicas ablativas ou não que envolvem principalmente o núcleo VIM do tálamo, e este pequeno estudo piloto publicado na New England Journal of Medicine mostra uma nova opção terapêutica: a talamotomia por ultrassom focalizado transcraniano guiado por RM. Esta técnica consiste na produção de uma lesão cerebral provocada por ultrassom de alta freqüência, sem necessidade de craniotomia e sem sedação anestésica (usam apenas anestesia local para acoplar o arco estereotáxico na cabeça do paciente), e o alvo do ultrassom é guiado on-line pela ressonância para se otimizar a localização exata da ablação, tendo sido testado em 15 pacientes com tremor essencial refratário com incapacidade funcional. Os resultados foram bem animadores, com importante redução no tremor e sem eventos adversos graves, como hemorragias intracranianas e déficits motores, porém mais de 25% dos pacientes tiveram parestesias permanentes na mão após o procedimento. Como não sou neurocirurgião, não comentarei os aspectos técnicos deste método, mas como sou clínico, tenho algumas ressalvas a procedimentos ablativos definitivos em tempos de DBS. Conforme o próprio título, este é apenas um estudo piloto e tem uma série de limitações. Os ensaios clínicos futuros nos dirão se esta será mais uma opção no arsenal terapêutico dos tremores.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23944301

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Estimulação cerebral profunda para distonia

(“Deep brain stimulation for dystonia”)

Vidailhet MJutras MFGrabli DRoze E

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Sep;84(9):1029-42

Abstract: Os poucos estudos controlados que foram conduzidos mostraram que a estimulação do globo pálido interno (GPi) bilateral é um tratamento seguro e eficaz por longo tempo para distúrbios hipercinéticos. Entretanto, as informações mais recentes publicadas sobre DBS para distonia, aplicadas para diferentes alvos e pacientes, são oriundas principalmente ainda de relatos de caso não controlados (especialmente para distonia secundária). Isto impede a determinação clara da eficácia deste procedimento e a escolha do “bom” alvo e do “bom” paciente. Nós realizamos uma análise da literatura sobre DBS e distonia, de acordo com o desfecho esperado. Nós separamos os estudos com boa evidência de desfecho favorável daqueles com desfecho menos previsível. No primeiro grupo, nós revisamos os principais resultados para distonia primária (generalizada/focal) e enfatizamos os dados recentes sobre distonia-mioclonia e distonia tardia (já que elas compartilham, junto das distonias primárias, um efeito benéfico nítido com a estimulação palidal com uma razão risco/benefício boa). No segundo grupo, resultados fracos ou variáveis foram obtidos para distonia secundária (com foco em doenças heredodegenerativas e metabólicas). Nesta revisão, os resultados principais e os limites da técnica para cada subgrupo de pacientes, que possam ajudar na seleção de pacientes distônicos que se beneficiariam do DBS, são discutidos.

Comentário: Este artigo de revisão aborda todos os trabalhos que avaliaram a eficácia do DBS para distonia, tentando retirar o que há de evidências mais confiáveis. Os autores mostraram que o GPi é o principal alvo para este distúrbio de movimento, e reforçam que algumas distonias específicas apresentam importante resposta clínica, como algumas distonias primárias (principalmente DYT1 e a distonia-mioclonia) e as distonias tardias. Há também resultados interessantes para distonias craniais como blefaroespasmo e síndrome de Meige. Os maiores preditores de boa eficácia da terapia são idade (quanto mais jovem, melhor), portadores de DYT1 e parâmetros técnicos como volume maior do GPi direito. Os efeitos adversos devem ser bem considerados, com ênfase no pior prognóstico para indivíduos com déficits cognitivos e de humor. Para estas indicações, os autores consideram que a relação risco/benefício favorece a realização do DBS. Infelizmente, estes dados são de estudos com casuísticas muito baixas, muitas vezes relatos de caso, sendo inadequado tirar conclusões mais assertivas destes artigos, contudo acredito que cada vez mais teremos grupos realizando estimulação palidal em distonias, e dados mais robustos estarão disponíveis no futuro.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23154125

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A heterogeneidade da doença de Parkinson: uma análise de cluster em pacientes recentemente diagnosticados e não-tratados

(“The heterogeneity of early Parkinson’s disease: a cluster analysis on newly diagnosed untreated patients”)

Erro RVitale CAmboni MPicillo MMoccia MLongo KSantangelo GDe Rosa AAllocca RGiordano FOrefice GDe Michele GSantoro LPellecchia MTBarone P

PLoS One. 2013 Aug 1;8(8):e70244

Abstract: Objetivo: A variabilidade nos fenótipos clínicos da doença de Parkinson (DP) parece sugerir a existência de vários subtipos da doença. Para se testar esta hipótese, nós realizamos uma análise de cluster usando informações com sintomas motores e não-motores em uma coorte grande de pacientes recentemente diagnosticados e não-tratados. Métodos: Nós coletamos dados demográficos, de sintomas motores e de vários sintomas não-motores de 100 consecutivos pacientes diagnosticados recentemente e não-tratados. A análise estatística de cluster permitiu a identificação de diferentes subgrupos, os quais foram posteriormente explorados. Resultados: Os dados da abordagem identificaram 4 grupos distintos, nos quais nós distinguimos: 1) motor puro benigno; 2) motor-não-motor misto benigno; 3) dominante não-motor; e 4) dominante motor. Conclusões: Nossos resultados confirmaram a existência de diferentes subgrupos de pacientes com DP fase inicial. A análise de cluster revelou a presença de subtipos distintos de pacientes categorizados de acordo com a relevância para sintomas motores e não-motores. A identificação de tais subtipos podem ter implicações importantes para se criar hipóteses patogenéticas e estratégias terapêuticas.

Comentário: Em trabalhos já publicados, foi percebida a presença de 2 subgrupos de fenótipos clínicos de DP: o “indivíduo com doença surgida na fase idosa e progressão rápida” e o “indivíduo com doença surgida na fase adulto e progressão lenta”. Estes trabalhos costumam levar em conta apenas os sintomas motores para fazer a distinção dos subgrupos, ignorando os sintomas não-motores como déficits cognitivos, autonômicos e afetivos. O trabalho descrito fez a mesma estratégia de análise de cluster em 100 pessoas com DP com diagnóstico recente e virgens de tratamento medicamentoso, porém considerando os sintomas motores. Os autores mostraram que podem se dividir os pacientes com DP, quanto ao fenótipo clínico, em 4 grupos: dois grupos ditos “benignos”, onde a evolução é mais favorável, sendo um de predominância de tremor, e outro com predomínio de déficits cognitivos e distúrbios sexuais; e outros 2 grupos com sintomas mais graves, sendo um de predomínio não-motor (que tem graves sintomas de incontinência urinária) e outro de motor-dominante (com sintomas axiais precoces e progressão mais rápida). Estes achados reforçam um conceito cada vez mais compreendido pela comunidade científica, de que a dita “doença de Parkinson” na verdade se trata de uma gama de várias “doenças de Parkinson”, com o parkinsonismo e a idiopatia aparente como fator comum entre elas. Artigo de acesso aberto!

Link: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0070244

 

 

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