Atualizações em Neuroimunologia – Ago/13

Publicado: 29/09/2013 em Neuroimunologia
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Recentemente, a Academia Americana de Neurologia lançou uma edição de sua revista Continuum somente sobre atualizações em Esclerose Múltipla (EM). Nesse mês estarei resumindo os capítulos dessa publicação.

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Patologia da esclerose múltipla: onde nos situamos?

(“Pathology of multiple sclerosis: where do we stand?”)

Popescu BFPirko ILucchinetti CF

Continuum (Minneap Minn). 2013 Aug;19(4 Multiple Sclerosis):901-21

Abstract: Não há.

Comentário: Revisado a diferença entre os 4 tipos de placas recentes e ativas e as placas crônicas. Mas a principal atualização é a questão da neuropatologia das lesões corticais: o córtex cerebral pode ser acometido através de perda neuronal, atrofia ou desmielinização. É importante ressaltar que esta ocorre de maneira independente da desmielinização da substância branca ou da sustância cinzenta profunda e elas são comuns mesmo no início da esclerose múltipla. Três tipos de lesões corticais tem sido descritas:

– Lesões subpiais – Estendendo da pia em direção ao córtex;
– Lesões intracorticais – São perivasculares;
– Lesões leucocorticais – Na junção branco-cinzenta;

Os melhores protocolos de Ressonância Magnética para estudo de lesões corticais são a recuperação inversa dupla e o alto campo, mas mesmo com esses protocolos, a maioria das lesões corticais não são visualizadas. Estudos patológicos estabeleceram que a inflamação das meninges ocorre cedo na EM, e ocorre de maneira difusa, assim como perivascular. Pacientes com inflamação extensa das meninges apresentam um pior curso clínico e morrem mais cedo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23917093

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Diagnóstico e diagnóstico diferencial da esclerose múltipla

(“Diagnosis and differential diagnosis of multiple sclerosis”)

Katz Sand IBLublin FD

Continuum (Minneap Minn). 2013 Aug;19(4 Multiple Sclerosis):922-43

Abstract: Não há.

Comentário: O critério diagnóstico para EM foi revisado em 2010. O atual critério é considerado menos restritivo, mais sensível, sem ser menos especifico. O critério agora requer :

– Para a EM recorrente-remitente:
a) Como disseminação espacial: Ao menos uma lesão em T2 em pelo menos 2 dos seguintes sítios:
i) Periventricular;
ii) Justacortical;
iii) Infratentorial;
iv) Medula espinhal;
Se a apresentação for uma síndrome de tronco cerebral ou medula espinhal, a lesão sintomática não pode ser contabilizada.
b) Como disseminação temporal:
i) Uma nova lesão em T2 ou uma lesão captante de contraste em ressonância magnética realizada no seguimento do paciente, comparando-se com outra ressonância magnética mais antiga, independentemente quando a primeira ressonância foi realizada;
ii) Presença simultânea de uma lesão captante de contraste não-sintomática e de lesões não captantes de contraste.
Outra mudança foi que o líquor não será mais usado para o diagnóstico, exceto no caso de EM primariamente progressiva.

– Para a EM primariamente progressiva:
a) Um ano de progressão e pelo menos 2 dos seguintes:
i) Uma lesão em T2 em pelo menos uma das seguintes áreas: periventricular, justacortical ou intratentorial;
ii) 2 lesões na medula espinhal;
iii) Bandas oligoclonais supranumerárias no líquor ou índice elevado de IgG;

Um comentário feito em relação ao critério de 2010 revisado para população latina e asiática, é que o critério pode ser largamente utilizado desde que o diagnóstico da neuromielite óptica tenha sido descartado.

Outro ponto é que a entidade conhecida com Síndrome Radiológica Isolada, que descreve pacientes com imagem sugestiva de EM em ressonância magnética, mas sem clínica, não foi discutida no critério de EM revisado em 2010.

Nesse capítulo, também são comentados “red flags” para o diagnóstico da EM:
a) Perda visual bilateral severa com pouca recuperação: Nesse caso, os seguintes diagnósticos devem ser avaliados: NMO, sarcoidose, neuropatias ópticas hereditárias, Lyme e sífilis;
b) Início agudo: Avaliar a possibilidade de etiologia vascular;
c) Sintomas de tronco encefálico insidiosamente progressivos: Avaliar a possibilidade de : sarcoidose, histiocitose, Clippers, Behçet, tumores, tuberculose e doença de Whipple;
d) Sintomas cerebelares progressivos: Avaliar possíveis ataxias espinocerebelares hereditárias e síndromes paraneoplásticas;
e) Síndromes medulares progressivas: Avaliar a possibilidade de deficiência de vitamina B12 ou cobre, espondilose cervical e infecções pelo HIV ou HTLV;
f) Lesão captante de contraste por mais de 3 meses: Avaliar a possibilidade de sarcoidose, vasculite, neoplasia ou malformações vasculares;
g) Algumas comorbidades clínicas: Historia de diabetes insipidus, lesões cerebrais, envolvimento pulmonar, cardíaco ou renal, neuropatia, miopatia ou distúrbios extrapiramidais, xantomas tendíneos, livedo reticular, retinopatia, manifestações hematológicas e abortos recorrentes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23917094

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Terapias atuais e emergentes para esclerose múltipla

(“Present and emerging therapies for multiple sclerosis”)

Freedman MS

Continuum (Minneap Minn). 2013 Aug;19(4 Multiple Sclerosis):968-91

Abstract: Não há.

Comentário: Nos últimos anos, vários novos tratamentos vem sendo apresentados como opções. A pesquisa desses medicamentos têm tentado responder a essas perguntas:

  1. Comparação com IFN-beta ou acetato de glatiramer;
  2. A combinação desses novos medicamentos com IFN-beta ou acetato de glatiramer é melhor do que monoterapia?;
  3. Eles serão primeira linha ou segunda linha?;
  4. Há marcadores sorológicos que determinarão qual a melhor terapia para o paciente?;
  5. Deverão ser usados em pulso ou de maneira contínua?

Uma parte interessante desse capítulo é  a revisão que ele faz do mecanismo de ação, efeitos colaterais e segurança das atuais e emergentes terapias.

  • Interferon – Beta:

Modula a função das células T e B, diminui a expressão de metaloproteinases, reverte a quebra da barreira hemato-encefálica.

Efeitos colaterais:  Sintomas “flu-like”, reações no sitio da aplicação,

Necrose de pele, depressão, leucopenia, elevação das enzimas hepáticas, desordens da tireoide, piora de cefaleias.

  • Acetato de Glatiramer:

Liga-se com o MHC II e estimula células T regulatórias.

Efeitos colaterais: Reações no local da aplicação, lipoatrofia, síndrome pós-injeção (vermelhidão, diaforese, sensação de aperto no peito, palpitação e ansiedade).

  • Fingolimod:

É um modulador do receptor da esfingosina – 1- fosfato (S1P1).

Inibe a migração de células T do tecido linfoide

Em relação ao interferon–beta, mostrou-se efetivo e superior, principalmente na atividade da doença avaliada por ressonância magnética.

Efeitos colaterais e segurança: Bradicardia, aumenta o risco de disseminação herpética, edema macular, aumento da pressão arterial.

  • Alentuzumab:

É um anticorpo monoclonal que se liga ao CD52 presente em linfócitos e monócitos.

Efeito colateral e segurança: Reações pós-infusão, maior número de infecções do trato respiratório superior e urinário, maior número de casos de herpes oral e possível deflagrador de desordens autoimunes.

  • Natalizumab:

É um anticorpo monoclonal humanizado que se liga à integrina alfa-4 e bloqueia a interação entre leucócitos e o endotélio, prevenindo a transmigração através da barreira hematoencefálica.

Efeitos colaterais e segurança: Ansiedade, fatiga, faringite, edema periférico, sintomas relacionados a infusão (cefaleia, vermelhidão, eritema, náusea, fatiga e tontura), anafilaxia, urticária, coceira, hepatotoxicidade, leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP).

  • Teriflunomide:

Antimetabólico que interfere com a síntese de novo de pirimidinas inibindo a enzima mitocondrial dihidro-orotato dehidrogenase, bloqueando  a replicação de células que estão se multiplicando rapidamente. O mecanismo exato pelo qual tal efeito pode ser eficiente na EM ainda não é sabido.

Efeitos colaterais e segurança: Queixas gastrointestinais e provável teratogenicidade.

  • Dimetil Fumarato:

O mecanismo exato pelo qual ele exerce seu efeito anti-inflamatório ainda é desconhecido, talvez aja regulando o fator de transcrição Nrf-2.

  • Laquinomid:

O mecanismo exato pelo qual ele exerce seu efeito anti-inflamatório ainda é desconhecido. Aparentemente, pode atravessar a barreira hematoencefálica.

Efeitos colaterais e segurança: Elevação de enzimas hepáticas, dores abdominal e na coluna;

  • Daclizumab:

Anticorpo monoclonal humanizado do receptor CD25 encontrado em células T, em especial células T ativas. Ele também causa expansão de células natural killers ou células CD56.

Efeito colateral e segurança: Infecções do trato respiratório, cefaleia, aumento dos níveis de enzimas hepáticas. Uma morte ocorreu secundário a um abscesso no músculo psoas.

  • Ocrelizumab:

Anticorpo monoclonal recombinante de estrutura similar ao rituximab.

Efeitos colaterais e segurança: Eventos relacionados à infusão e, em doses altas, síndrome severa da resposta inflamatória.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23917096

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Sintomas incomuns e síndromes na esclerose múltipla

(“Unusual symptoms and syndromes in multiple sclerosis”)

Rae-Grant AD

Continuum (Minneap Minn). 2013 Aug;19(4 Multiple Sclerosis):992-1006

Abstract: Não há.

Comentário: Sintomas e síndromes incomuns:

(1) Sinal de Lhermite: É uma sensação elétrica que ocorre na flexão do pescoço, visto em pacientes com desmielinização em topografia cervical. Diagnósticos diferenciais para o sinal de Lhermite: subluxação atlantoaxial, mielite cervical, toxicidade por cisplatina, lesão cervical secundária à radiação ionizante, EM, anemia perniciosa afetando as colunas dorsais, prolapso de disco cervical, tumor ou trauma em medula espinhal em nível cervical, siringomielia, aracnoidite tuberculosa;

(2) Fenômeno de Uhthoff: É um distúrbio visual resultando em turvação transiente em pacientes com EM. Situações que podem deflagrar o fenômeno de Uhthoff são: exercício físico, eventos emocionais, alterações de temperatura, menstruação, fumo, luz fluorescente e após refeições;

(3) Espasmos tônicos: Quando unilaterais, são geralmente devidos à placa focal contralateral no pedúnculo cerebral ou cápsula interna. Opções de tratamento: carbamazepina, fenitoína, gabapentina e injeção de toxina botulínica;

(4) Epilepsia: A prevalência de epilepsia em pacientes com EM é de 3% a 4%, três vezes mais que na população geral. É importante lembrar que alguns medicamentos usados em EM podem diminuir o limiar para crises epilépticas;

Sintomas e síndromes raras:

(5) Fenômeno de Pulfrich: Ocorre quando um objeto em trajetória linear é visto pelo paciente como movendo-se em trajetória elíptica. Diagnóstico diferencial: Neurite óptica, catarata, entre outros;

(6) Mão de Oppenheim: Dormência súbita e sensação de estranhamento de um braço.  Pode ter alterações sensoriais e distúrbios do movimento como sintomas associados. Tal fenômeno ocorre em lesões cervicais dorsais;

(7) Desordens da regulação térmica: Lesões no hipotálamo anterior pode causar hipo ou hipertermia, assim como lesões no tronco cerebral e na medula espinhal;

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23917097

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