Atualizações em Neurologia Vascular – Ago/13

Publicado: 29/09/2013 em Neurologia Vascular
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Uma comparação caso-controle de desfechos de trombólise entre AVC isquêmicos ao despertar e com tempo de início dos sintomas conhecido

(“A case-controlled comparison of thrombolysis outcomes between wake-up and known time of onset ischemic stroke patients”)

Manawadu DBodla SJarosz JKeep JKalra L

Stroke. 2013 Aug;44(8):2226-31

Abstract: Introdução e Objetivo: Pacientes com AVC ao despertar não são trombolisados mesmo quando preenchem critérios para tratamento. Nós supusemos que pacientes com AVC ao despertar com nenhum ou restritos sinais precoces de isquemia em imagem de crânio tem desfechos comparáveis ao daqueles de pacientes com início determinado dos sintomas. Métodos: Uma amostragem consecutiva de um registro prospectivo de pacientes com AVC entre janeiro de 2009 e dezembro de 2010 identificou 394 pacientes trombolisados que preenchessem critérios de inclusão pré-definidos, 326 com início dos sintomas entre 0 e 4,5 horas (grupo de referência) e 68 com AVC ao despertar. Os critérios de inclusão foram: última vez visto bem há <12 horas ou >4,5 horas (AVC ao despertar) ou apresentação <4,5 horas (grupo de referência), pontuação NIHSS ≥5, e nenhum ou restritos sinais precoces de isquemia na imagem de admissão. O desfecho primário foi pontuação de 0 a 2 na escala de Rankin modificada 90 dias após o AVC, medida por avaliador treinado, cego para o grupo do paciente. Outros desfechos foram transformação hemorrágica sintomática, escala de Rankin modificada de 0 a 1, e mortalidade em 90 dias. Resultados: Os grupos foram comparáveis em idade média (72,8 vs. 73,9; P=0,58) e em mediana de NIHSS (13 vs. 12; p=0,34). As proporções de pacientes com escala modificada de Rankin de 0 a 2 (38% vs. 37%; P=0,89) e de 0 a 1 (24% vs. 16%; P=0,18) em 90 dias, qualquer hemorragia intracraniana (20% vs 22%; P=0,42) e hemorragia intracerebral sintomática (3,4% vs. 2,9%: P=0,10) foram comparáveis após o ajuste para idade, gravidade do AVC e anormalidades de imagem. Apenas 9/394 (2%) pacientes foram perdidos no seguimento. Conclusões: A trombólise em pacientes com AVC ao despertar selecionados é viável, e seus desfechos são comparáveis aos daqueles trombolisados em 0 a 4,5 horas.

Comentário: Um parâmetro clínico definidor em pacientes com AVC isquêmico agudo é o horário de início dos sintomas. Os protocolos para trombólise intravenosa nesses pacientes são unânimes em estabelecerem a necessidade de um horário de início dos sintomas claramente determinado. Entretanto, aqueles que praticam neurologia vascular de urgências se deparam frequentemente, angustiados, com o paciente com um défice neurológico significativo, uma tomografia de crânio sem sinal extenso de isquemia, porém que já despertaram com o défice. Este trabalho traz alguma tranquilidade para os praticantes de urgências neurológicas vasculares. Aqui, a trombólise em pacientes com AVC ao despertar (atenção para o fato de que foram incluídos pacientes que foram vistos bem pela última vez há menos de 12 horas), pontuação na escala NIHSS maior que ou igual a 5 e tomografia de crânio com sinal precoce de isquemia em menos de um terço da artéria cerebral média teve desfechos não diferentes daqueles de pacientes tratados em até 4,5 horas do início dos sintomas. Os resultados devem, porém, ser vistos dentro das limitações de seu desenho retrospectivo de caso-controle e de sua pequena amostra. Estudos maiores, preferencialmente prospectivos, podem endereçar esta questão de modo a mudar a conduta padrão, e aumentar o número de pacientes tratados para o AVC isquêmico agudo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23723307

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Um índice para identificar forâmen oval patente associado a AVC versus incidental em AVC’s criptogênicos

(“An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke”)

Kent DMRuthazer RWeimar CMas JLSerena JHomma SDi Angelantonio EDi Tullio MRLutz JSElkind MSGriffith JJaigobin CMattle HPMichel P,Mono MLNedeltchev KPapetti FThaler DE

Neurology. 2013 Aug 13;81(7):619-625

Abstract: Objetivo: Nós almejamos criar um índice para estratificar pacientes com AVC criptogênico com forame oval patente (FOP) pela sua probabilidade de que o AVC tivesse sido relacionado ao seu FOP. Métodos: A partir de dados de outros 12 estudos, nós usamos modelos lineares mistos generalizados para prever a presença de FOP em pacientes com AVC criptogênico, e para derivar um índice simples para estratificar pacientes com AVC criptogênico. Nós estimamos a fração atribuível ao FOP e a taxa de recorrência de AVC ou ataque isquêmico transitório nos estratos específicos definidos pelo índice. Resultados: As variáveis associadas com FOP em pacientes com AVC criptogênico foram idade jovem, a presença de AVC cortical em neuroimagem, e a ausência dos seguintes fatores de risco: diabetes, hipertensão, tabagismo e AVC ou ataque isquêmico transitório prévio. O escore Risk of Paradoxical Embolism de 10 pontos é calculados a partir destas variáveis, de modo que pacientes mais jovens com AVC cortical e sem fatores de risco vasculares tem escores maiores. A prevalência de FOP aumentou de 23% (IC 95%: 19%-26%) naqueles com escore de 0 a 3 pontos para 73% (IC 95%: 66%-79%) naqueles com 9 a 10 pontos, o que correspondeu a uma estimativa de fração atribuível de aproximadamente 0 e 90%. Estimadores de Kaplan-Meier de risco de AVC ou AIT em 2 anos decresceram de 20% (IC 95%: 12-28%) no estrato de escores menores para 2% (IC 95%: 0-4%) no estrato maior. Conclusão: Características clínicas distinguem pacientes com AVC criptogênico que variam marcadamente em prevalência de FOP, o que reflete variações importantes do ponto de vista clínico na probabilidade de que um FOP descoberto seja provavelmente relacionado ao AVC ou apenas incidental. Pacientes em estratos mais passíveis de terem FOP relacionado a AVC tem menor risco de recorrência.

Comentário: O forame oval patente (FOP) sempre apresentou um desafio para o neurologista. Ao mesmo tempo, uma potencial fonte de embolia paradoxal, uma anormalidade prevalente na população geral e muitas vezes o único achado de uma propedêutica extensa em pacientes com AVC criptogênico, o FOP representa dois papéis até hoje quase indistinguíveis: o de causa do AVC e de figurante inocente. Este talvez tenha sido um dos motivos por que os ensaios clínicos que testaram o fechamento do FOP contra terapia antitrombótica padrão falharam; nestes ensaios, grande parte das isquemias recorrentes após o fechamento tiveram outras causas que não embolia paradoxal, tais como fibrilação atrial e aterosclerose. Ensaios clínicos futuros nesse tema talvez tenham mais sucesso se forem capazes de selecionar pacientes que de fato têm no FOP a causa do AVC. Identificar estes pacientes foi o objetivo desta metanálise, que englobou dados dos principais estudos observacionais e ensaios clínicos na área. O estudo elaborou um escore simples, envolvendo idade e os principais fatores de risco cerebrovasculares. Quanto mais jovem e menor o número de fatores de risco, maior o risco atribuível do FOP, com uma área sob a curva de 0,68. O escore poderá ser útil em ensaios clínicos sobre FOP, se puder ser validade em outras populações. Cabe observar um aspecto metodológico desta metanálise, que foi o uso de uma ferramenta nova e promissora em pesquisa clínica: a teoria Bayesiana. Bayes, um pastor presbiteriano do século XVIII, elaborou um teorema que permite que, em certas condições, transitemos livremente entre probabilidades condicionais inversas. Isto é, permite que transitemos entre a probabilidade de A tendo em vista B para a probabilidade de B tendo em vista A, e vice-versa. A princípio pouco valorizada – por séculos! – este teorema tem servido de base para desenvolvimentos inovadores em pesquisa clínica. Foi essa inversão que permitiu aos autores afirmarem, a partir da chance de FOP entre subgrupos especiais de pacientes com AVC, a chance de AVC em subgrupos especiais de pacientes com FOP, por exemplo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23864310

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Prevalência e mecanismos de siderose superficial cortical em angiopatia amiloide cerebral

(“Prevalence and mechanisms of cortical superficial siderosis in cerebral amyloid angiopathy”)

Charidimou AJäger RHFox ZPeeters AVandermeeren YLaloux PBaron JCWerring DJ

Neurology. 2013 Aug 13;81(7):626-632

Abstract: Objetivo: Nós investigamos a prevalência e as associações clínico-radiológicas da siderose cortical superficial (SCS) em pacientes com angiopatia amiloide cerebral (AAC), comparadas com pacientes com hemorragia intracerebral (HIC) não atribuída à AAC. Métodos: Nós conduzimos um estudo de coorte retrospectivo, multicêntrico de 120 pacientes com AAC provável e 2 grupos de comparação: 67 pacientes com HIC única ou mista (profunda e lobar) e 22 pacientes com hemorragias exclusivamente profundas. Nós mensuramos o grau de SCC, HIC, alterações de substância branca e micro-hemorragias cerebrais. Resultados: SCC foi detectada em 48 de 120 (40%; IC 95%: 31,2%-49,3%) pacientes com AAC provável, 10 de 67 (14,9%; IC 95%: 7,4-25,7%) com HIC lobar única ou hemorragias mistas, e em 1 de 22 (4,6%; IC 95%: 0,1-22,8%) pacientes com hemorragias profundas exclusivas (P<0,001 para tendência). SCC disseminada esteve presente em 29 de 120 pacientes (24%; IC 95%: 16,8-32,8%) com AAC provável, mas em nenhum dos outros pacientes com HIC (P<0,001). Em casos de AAC provável, idade (RC: 1,09; IC 95%: 1,03-1,15; P=0,002), HIC lobar crônica (RC: 3,94; IC 95%: 1,54-10,08; P=0,004) e história de sintomas neurológicos focais transitórios (RC: 11,08; IC 95% 3,49-35,19; P<0,001) estiveram independentemente associados com SCC. Entretanto, SCC ocorreu em 17 de 48 pacientes com ACC provável (35,4%; IC 95%: 22,2-50,5%) sem hemorragia lobar crônica. Conclusão: SCC (particularmente se disseminada) é uma característica comum da AAC. Hemorragia lobar crônica é um fator de risco independente para SCC, porém a direção causal e os mecanismos de associação são incertos. Hemorragia no espaço subaracnóideo, independentemente de hemorragia lobar crônica, pode também contribuir para SCC na AAC. Sintomas neurológicos focais transitórios são o marcador clínico mais forte de SCC.

Comentário: Este estudo é o primeiro a estudar sistematicamente a presença de siderose cortical superficial (SSC) em pacientes com angiopatia amilóide cerebral, e a estudar a relação da SSC com outros marcadores de doença cerebral de pequenos vasos. A SSC se caracteriza pela presença de depósito hemorrágico crônico na camada superficial do córtex ou no espaço subaracnóide da convexidade cerebral, e é identificada pela ressonância magnética, na sequência T2*, pela presença de hipointensidade no sulco cortical cerebral, sem hiperintensidade correspondente nas sequências de T1 e FLAIR. O principal resultado do estudo foi a maior prevalência da SCC em pacientes com angiopatia amilóide provável (segundo os critérios de Boston), quando comparada com pacientes com angiopatia amilóide possível, hemorragia subcortical hipertensiva ou de padrão misto. O estudo traz a SCC para a constelação de fenótipos da doença de pequenos vasos cerebrais. A SCC esta fortemente associada à angiopatia amilóide cerebral. Cabe ressaltar a característica clínica marcante da SCC neste estudo: a SCC esteve associada a episódios de sintomas neurológicos transitórios, que em outro perfil de pacientes poderiam passar como ataques isquêmicos transitórios, mas aqui podem ser um prenúncio de uma hemorragia intraparenquimatosa lobar

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23864315

 

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